鄭漢陽，袁 艷，胡萍芬

(舟山醫(yī)院，浙江舟山 316000)

非計劃性拔管(unplanned extubation，UEX)是指未經(jīng)醫(yī)護人員同意患者將插管自行拔出，或者其他原因造成的插管脫落，又稱意外拔管[1]。有文獻報道顯示UEX發(fā)生率為5.4%～15.5%[2]。氣管插管UEX常會加重肺部感染，延長患者機械通氣的時間及住院天數(shù)，甚至因再次氣管插管困難而危及患者的生命，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生[3,4]。2000年2月至2011年10月，本院ICU發(fā)生氣管插管UEX96例，現(xiàn)將原因分析及護理對策報告如下。

1 臨床資料

本組96例，其中男74例、女22例；年齡19～72歲，平均(42±12)歲；均經(jīng)口氣管插管呼吸機機械通氣，通氣時間6 h～7 d，平均通氣時間(3±2.4) d；再次氣管插管31例，返插率32.3%。

2 原因分析

2.1 設(shè)計分析表 自行設(shè)計氣管插管UEX原因分析表，內(nèi)容包括患者年齡、性別、疾病名稱、意識狀態(tài)、有效約束情況、有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理、呼吸機使用模式、發(fā)生UEX的時間、當(dāng)班護士資歷等。采用回顧性分析法，將收集的96例UEX病例資料對應(yīng)填寫。

2.2 數(shù)據(jù)分析 96例UEX中因護理操作不當(dāng)拔除8例、患者自行拔除88例。對獲取的數(shù)據(jù)按患者因素、醫(yī)源性因素、發(fā)生時間及當(dāng)班護士資歷分類，計算構(gòu)成比進行分析。

2.2.1 患者因素 氣管插管UEX患者因素分析見表1。

表1 氣管插管UEX患者因素分析

2.2.2 醫(yī)源性因素 氣管插管UEX醫(yī)源性因素分析見表2。

表2 氣管插管UEX醫(yī)源性因素分析

2.2.3 氣管插管UEX發(fā)生時間及當(dāng)班護士資歷分析 見表3。

表3 氣管插管UEX發(fā)生時間及當(dāng)班護士資歷分析

3 護理對策

3. 1 有效溝通 氣管插管患者語言交流受限，信息缺乏；在ICU病房患者處于陌生環(huán)境、晝夜燈光刺激，各種機器的報警聲，醫(yī)護人員緊張、忙碌的工作狀態(tài)，加之自身疾病及各種管道帶來的不適感，使患者易產(chǎn)生恐懼感，甚至發(fā)生精神障礙，缺乏自我約束能力，從而導(dǎo)致意外拔管的發(fā)生[5]。為此，加強ICU病房管理，做好患者的心理護理，做好清醒患者的溝通工作及心理疏導(dǎo)，耐心向患者解釋氣管插管的必要性和暫時性，以及ICU環(huán)境的特點，使患者能夠逐漸適應(yīng)治療環(huán)境，配合各項治療的開展；若患者病情需要體位約束，做好詳細解釋工作，約束位置應(yīng)遠離頭部，選擇干燥、柔軟材質(zhì)的約束帶，約束松緊度適宜，有助于降低UEX的發(fā)生率。

3.2 加強高危時段的管理 夜間全麻術(shù)后患者逐步蘇醒，因頭痛等不適容易引起患者的躁動，以及夜間迷走神經(jīng)的興奮，心率和呼吸頻率的下降，患者肺泡通氣量不足，容易出現(xiàn)幻覺等精神障礙；夜間護理人力資源配備較白天減少，且易出現(xiàn)疲倦現(xiàn)象，導(dǎo)致夜間患者自行拔管率明顯高于白天[6]。夜班值班護士加強巡視，在患者易拔管的高危時段(0∶30～8∶00)，增加對氣管插管患者的巡視次數(shù)，有目的、有重點地觀察插管深度、固定情況、氣管插管的氣囊是否漏氣、約束是否有效等，及時發(fā)現(xiàn)拔管傾向，以便及時發(fā)現(xiàn)、阻止患者的拔管行為或因氣管插管固定不牢發(fā)生的脫管現(xiàn)象，確保患者安全[7]。

3.3 重視高?；颊叩淖o理 老年患者腦功能減退，認知理解能力下降，而且ICU病房的特殊醫(yī)療環(huán)境及限制探視制度等都可能使老年患者產(chǎn)生緊張、煩躁、悲觀、絕望等情緒，其結(jié)果是不配合治療和護理，造成UEX事件的發(fā)生[8]；顱腦疾病患者通常意識處于譫妄、躁動狀態(tài)，而躁動是導(dǎo)致患者發(fā)生UEX的原因之一[2]。本文對96例氣管插管患者年齡及疾病因素分析顯示60～80歲年齡段、顱腦疾病患者氣管插管UEX發(fā)生率較高，分別為40.6%、35.4%，護理中應(yīng)加強對此類患者的觀察、及時評估患者意識狀態(tài)、心理狀況、鎮(zhèn)靜指數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)拔管的傾向。

3.4 合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物 合理的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療可以消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮，消除或減輕患者的焦慮、躁動、譫妄，防止患者的無意識行為，減少UEX的發(fā)生。按醫(yī)囑選用半衰期短的藥物，如咪達唑侖、丙泊酚等鎮(zhèn)靜作用起效快、維持時間短、鎮(zhèn)靜深度容易控制，停藥后清醒快，有利于每日喚醒計劃的實施，并將鎮(zhèn)靜水平控制在Ramsay評分[9]2～4分。

3.5 合適的機械呼吸模式 機械通氣過程中，隨著患者疾病的轉(zhuǎn)歸，意識的變化，而出現(xiàn)對機械通氣要求的改變，如不及時更換呼吸機通氣模式以及各項呼吸參數(shù)，容易出現(xiàn)人機的不協(xié)調(diào)性，特別是在機控模式下(如A/C),人機對抗可導(dǎo)致通氣效果差，患者容易煩躁，增加了UEX發(fā)生的可能。所以正確調(diào)節(jié)呼吸模式，加強氣道護理，嚴(yán)密觀察并及時記錄插管深度、氣管插管氣囊的壓力，注意氣管插管有無扭曲，以及有無痰痂形成，根據(jù)患者痰液情況，進行吸痰處理。

3.6 強化醫(yī)護人員的知識培訓(xùn) 本資料統(tǒng)計分析顯示UEX事件大都發(fā)生在3年以內(nèi)的低年資護士當(dāng)班時，年輕護士知識、經(jīng)驗不足，意識不到發(fā)生意外的可能性[10]；評估拔管指征能力差，往往導(dǎo)致延遲拔管或者未能及時行氣管切開，也是導(dǎo)致發(fā)生意外拔管的因素之一。定期組織年輕護士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，工作安排上注意以老帶新，應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進的方法，及時發(fā)現(xiàn)日常人工氣道護理過程中的不足之處，及時整改，減少由護理不當(dāng)引發(fā)的意外拔管。

4 小 結(jié)

氣管插管UEX的主要原因是患者處于煩躁及譫妄狀態(tài)、老年、顱腦疾病、無有效約束、無有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理、呼吸機使用控制模式為(A/C)通氣、當(dāng)班護士資歷淺、后夜班時間段等，護理上要加強對患者的心理護理，重視老年、顱腦疾病等高?；颊叩念A(yù)防措施，夜班護士加強巡視，合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，選擇合適的機械通氣模式，做好醫(yī)護人員的知識培訓(xùn)，以提高氣管插管護理質(zhì)量，降低UEX發(fā)生率。

參考文獻：

[1] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:787.

[2] Phoa LL,Pek WY,Yap WS,et a1.Unplanned extubation：A local experience[J].Singapore Med J,2002,43(10):504-508．

[3] Ota Y,Karakida K,Aoki T,et a1.A secure method of nasal endotraeheal tube stabilization with suture and rubber tube[J].Tokai J Exp Clin Med,2001,26(4):119-122．

[4] 閆華.非計劃性拔管對老年患者術(shù)后康復(fù)的影響[J].中國實用護理雜志,2012,28(2):15-16.

[5] 嚴(yán)仁輝,倪小英,許蘇萍.重癥監(jiān)護室氣管插管患者綜合溝通方式的建立與實施[J].上海護理,2012,12(6):38-40.

[6] 楊巧燕,徐正燕,王璐.經(jīng)口氣管插管患者非計劃性拔管護理進展[J].齊魯護理雜志,2013,19(5):55-57.

[7] 焦劍慧.循證護理在預(yù)防ICU患者非計劃性拔管中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥，2009,31(23):3315．

[8] 陶雪江,楊文群.ICU高齡患者氣管插管非計劃拔管的原因分析及護理對策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2011,27(19):2968-2970.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(2006) [J].中華外科雜志,2006,44(17):l158-1166.

[10] 薄萍,馬麗萍.降低ICU患者非計劃性拔管率的實踐與效果分析[J].中國護理管理,2013,13(8):50-52.