陳翠卿??李建修??歐銀燕??招寧??黃美婷??梁棣昌

[摘要] 目的 評價PDCA循環(huán)干預(yù)對我院合理用藥指標(biāo)的影響。 方法 采用全樣本法統(tǒng)計我院2012年5～6月（干預(yù)前）與2012年10～11月、2013年4～5月、2013年10～11月（干預(yù)后）我院的合理用藥指標(biāo)值，分析評價PDCA循環(huán)干預(yù)對我院合理用藥指標(biāo)的影響。 結(jié)果 我院就診使用抗菌藥物的百分率從干預(yù)前的39.70%降至干預(yù)后的20.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），抗菌藥物使用強度[DDD/（100人·d）]從干預(yù)前的60.63降至干預(yù)后的46.73，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），住院患者使用抗菌藥物的百分率、住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率均達有關(guān)要求。 結(jié)論 PDCA質(zhì)量控制管理模式干預(yù)臨床用藥能收到良好效果。

[關(guān)鍵詞] PDCA；合理用藥；臨床藥師；抗菌藥物

[中圖分類號] R95 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）14-13-05

WHO報道，全世界50%藥品是以不恰當(dāng)方式處方、調(diào)配和銷售的，同時有50%的患者未能正確使用藥品[1-3]。全球死亡患者中有1/3不是死于疾病本身，而是死于不合理用藥；有1/7的患者住院不是由于疾病本身的需要，而是用藥不合理造成的。可見不合理用藥已成為全球性的難題。我國于2007年5月1日實施了的新《處方管理辦法》要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對不合理用藥及時進行干預(yù)，對不合理用藥干預(yù)已成為醫(yī)療機構(gòu)的法定義務(wù)[4-5]。本文通過引入PDCA質(zhì)量控制管理模式干預(yù)臨床用藥收到良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用醫(yī)院的HISS系統(tǒng)，采用全樣本法調(diào)取

2012年5～6月（干預(yù)前）、2012年10～11月、2013年4～5月、2013年10～11月（干預(yù)后）各時間段全院用藥基本情況資料，統(tǒng)計分析PDCA循環(huán)前后各有關(guān)用藥指標(biāo)。

1.2 檢查指標(biāo)

每次就診人均用藥品種數(shù)、每次就診人均藥物費用、就診使用抗菌藥物的百分率、就診使用注射藥物的百分率、住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)、住院患者人均使用抗菌藥物費用、住院患者使用抗菌藥物的百分率、抗菌藥物使用強度、抗菌藥物費用占藥費總額的百分率、住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 就診使用抗菌藥物的百分率

組 別 同期

就診人次 同期就診使用

抗菌藥物人次 就診使用抗菌藥物的

百分率（%） 總下降值

（%） 總下降目標(biāo)值

（%） t P

非干預(yù)組 60 810 24 147 39.70

干預(yù)一組 52 689 15 596 29.60 10.1 2 13.624 0.001

干預(yù)二組 83 130 20 034 24.10 5.5 3 16.4281 0.000

干預(yù)三組 58 271 11 946 20.50 3.6 3 16.4281 0.000

下降值合計 19.2 8

注：干預(yù)三組與非干預(yù)組比較，P<0.01

表2 住院患者使用抗菌藥物的百分率

組 別 同期出院

總?cè)藬?shù) 使用抗菌

藥物人次 百分率

（%） 總下降值

（%） 總下降目標(biāo)值

（%） t P

非干預(yù)組 8069 4463 55.31

干預(yù)一組 6925 3608 50.10 5.2 2 1.2237 0.018

干預(yù)二組 7078 3313 46.79 3.3 2 13.2605 0.001

干預(yù)三組 7612 3379 44.39 2.4 2 15.0428 0.000

下降值合計 10.9 6

注：干預(yù)三組與非干預(yù)組比較，P<0.05

表3 抗菌藥物使用強度

組 別 DDDs 同期收治

患者人天數(shù) 使用強度

[DDD/（100人·d）] 總下降值

[DDD/（100人·d）] 下降目標(biāo)值

[DDD/（100人·d）] t P

非干預(yù)組 20 663.3 34 081 60.63

干預(yù)一組 13 419.28 24 929 53.83 6.8 3 7.6231 0.002

干預(yù)二組 26 491.69 52 846 50.13 3.7 3 15.4876 0.000

干預(yù)三組 18 588.25 39 778 46.73 3.4 3 15.4876 0.000

下降值合計 13.9 9

注：干預(yù)三組與非干預(yù)組比較，P<0.01

2 PDCA循環(huán)干預(yù)

在項目周期內(nèi)分三個PDCA循環(huán)進行用藥干預(yù)[6]，每個循環(huán)實施半年。首先查找不合理用藥情況，包括找出合理用藥指標(biāo)中所有指標(biāo)的數(shù)據(jù)情況，然后對臨床用藥實施干預(yù)：包括制訂合理用藥指標(biāo)下降的數(shù)值，進行院、科、醫(yī)生三級用藥結(jié)構(gòu)分析、對臨床醫(yī)囑實時監(jiān)控、參與臨床藥物治療、處方點評、公示典型病例、專項檢查、邀請專家授課等措施進行臨床用藥干預(yù)。通過檢查周期內(nèi)的診處方、出院病歷，評估指標(biāo)變化情況，評估措施是否有效。根據(jù)評價結(jié)果、提出改進措施，制訂下一循環(huán)的指標(biāo)值。經(jīng)過不斷的循環(huán)與持續(xù)改進，探索臨床藥師臨床用藥干預(yù)與評價模式。

3 結(jié)果

3.1 就診使用抗菌藥物的百分率endprint

由表1可見，我院就診使用抗菌藥物的百分率從非干預(yù)組的39.70%降至干預(yù)三組的20.50%，兩組數(shù)據(jù)有顯著差異（P<0.05），總的下降值已達到預(yù)定目標(biāo)值。通過PDCA干預(yù)與職能部門的聯(lián)動，我院就診使用抗菌藥物的百分率基本達到20%的要求。每個門診醫(yī)生做到自我控制，嚴(yán)格掌握用藥指征，盡量降低抗菌藥物的使用，基本杜絕濫用藥情況。

3.2 住院患者使用抗菌藥物的百分率

由表2可見，我院住院患者使用抗菌藥物比率從非干預(yù)組的55.31%下降至干預(yù)三組的44.39%，兩組數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），總的下降值已達到預(yù)定目標(biāo)值。干預(yù)后的結(jié)果遠低于抗菌藥物專項整治活動要求中60%的要求。

3.3 抗菌藥物使用強度

由表3可見，我院抗菌藥物使用強度從非干預(yù)組的60.63DDD/（100人·d）降至干預(yù)三組的

46.73DDD/（100人·d），兩組數(shù)據(jù)有顯著差異（P<0.05），總的下降值已達到預(yù)定目標(biāo)值。干預(yù)后的結(jié)果與抗菌藥物專項整治要求中力爭控制在40個DDD/（100人·d）值以內(nèi)還有一定的差距，但已達到三級綜合醫(yī)院抗菌藥物使用強度應(yīng)<50 DDD/（100人·d）的要求[4]。

3.4 抗菌藥物費用占藥費總額的百分率

由表4可見，我院抗菌藥物費用占藥費總額的比率從非干預(yù)組的18.73%下降干預(yù)三組的13.80%，兩組數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），總的下降值已達到預(yù)定目標(biāo)值。

3.5 住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率

由表5可見，我院住院用抗菌比率從非干預(yù)組的30.60%上升至干預(yù)三組的46.49%，兩組數(shù)據(jù)有顯著性差異（P<0.05），總的增加值已達到預(yù)定目標(biāo)值。

4 討論

PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，此概念為質(zhì)量管理專家戴明提出的一種科學(xué)的質(zhì)量管理程序，P為在問題分析的基礎(chǔ)上設(shè)定目標(biāo)，制定計劃；D的內(nèi)涵為根據(jù)計劃進行布局并進行操作的過程；C為檢查實施的效果，A這一步在對將成效進行標(biāo)準(zhǔn)化，并進行總結(jié)。PDCA循環(huán)最大的特征是其循環(huán)并非原地運轉(zhuǎn)，而是階梯式的上升，每一次循環(huán)都具有更高的目標(biāo)和新的內(nèi)容，這意味著經(jīng)過每一次循環(huán)都解決了部分問題，質(zhì)量水平有了顯著提高，PDCA不僅僅在質(zhì)量管理體系中，同時適用于企事業(yè)單位管理的各個環(huán)節(jié)，我院此次將其應(yīng)用于醫(yī)院的合理用藥管理[7-8]，取得了很好效果。

4.1 干預(yù)措施與結(jié)果

4.1.1 分析院、科、醫(yī)生三級用藥結(jié)構(gòu) 利用醫(yī)院的信息系統(tǒng)，對臨床用藥進行統(tǒng)計、分析并分類，掌握臨床用藥動態(tài)與用藥問題，有目的地進行干預(yù)。一是分析全院用藥結(jié)構(gòu)，對周期內(nèi)全院用藥金額排前50位的藥物進行分析，針對前10位重點品種進行專項檢查。二是分析科室用藥結(jié)構(gòu)，統(tǒng)計出周期內(nèi)各科用藥金額排前30位的藥物品種與數(shù)量，對照各科收治病種，確定重點檢查內(nèi)容，有針對檢查相應(yīng)的病歷。三是分析醫(yī)生用藥結(jié)構(gòu)，統(tǒng)計周期內(nèi)醫(yī)生用藥金額排前10位的醫(yī)生用藥目錄，對照其所在科室收治的病種，分析是否超適應(yīng)證使藥，若有必要則啟動專項檢查。

4.1.2 對臨床醫(yī)囑實時監(jiān)控 臨床藥學(xué)工作室每天對所聯(lián)系的臨床科室所開具的電子醫(yī)囑進行實時監(jiān)控，對發(fā)現(xiàn)有超藥品說明書的用藥情況進行提醒與反饋，盡可能減少用藥錯誤。

4.1.3 參與臨床藥物治療 利用藥師現(xiàn)有的資源積極協(xié)助臨床科室提供藥品信息，參與疑難病例會診，盡可能給臨床提供有參考意義的信息。

4.1.4 處方點評與公示典型病例 抽取周期內(nèi)的處方或病歷進行檢查，選出不合理用藥典型，提交醫(yī)院處方點評專家組進行討論，最終確定為不合理用藥處方或病歷后公布于醫(yī)院月刊《藥訊》，同時及時將檢查發(fā)現(xiàn)問題反饋醫(yī)務(wù)科進行核查與整改。

4.1.5 專項檢查 對抗菌藥物、生物制品、中藥注射劑、糖皮質(zhì)激素進行有計劃的專項檢查，形成檢查報告呈給主管領(lǐng)導(dǎo)，并以《藥訊》公布。

4.1.6 邀請專家授課 每年邀請省內(nèi)權(quán)威專家到我院進行有關(guān)合理用藥的知識培訓(xùn)，內(nèi)容包括抗菌藥用的合用應(yīng)用、多重耐藥菌預(yù)防和控制知識、高血壓與糖尿病規(guī)范化療治以及如何理解醫(yī)學(xué)做一個合格的醫(yī)生等。營造院內(nèi)濃厚的學(xué)術(shù)氛圍，不斷地從知識與人文的角度提高各有關(guān)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知合理用藥的必要性與重要性。

PDCA質(zhì)量控制管理模式干預(yù)臨床用藥，我院就診使用抗菌藥物的百分率基本達到20%的要求，住院患者使用抗菌藥物比率達標(biāo)并不斷下降， 抗菌藥物使用強度不斷下降，抗菌藥物費用占藥費總額的百分率不斷下降，住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率不斷上升。上述有關(guān)的合理用藥指標(biāo)下降值，基本達到項目研究設(shè)定的要求。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，濫用生物制品、糖皮質(zhì)激素以及超適應(yīng)證使用中藥注劑現(xiàn)象已得到有效的遏制，可以提交醫(yī)院處方點評專家組的處方或病歷資料越來越少，處方合格率不斷提高。

通過研究發(fā)現(xiàn)，對于每次就診人均用藥品種數(shù)、就診人均藥物費用、就診使用注射藥物的百分率、住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)、住院患者人均使用抗菌藥物費用等指標(biāo)，干預(yù)前后的數(shù)據(jù)變化不大。上級衛(wèi)生行政部門對上述指標(biāo)沒有明確的指標(biāo)要求，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)測時沒有一個參考值，不便于實時控制。建議有關(guān)行政部門組織相應(yīng)的項目調(diào)研，制訂各級醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)合理的用藥指標(biāo)范圍值，以便醫(yī)療機構(gòu)對照標(biāo)準(zhǔn)實施實時有效的監(jiān)管。

4.2 我院不合理用藥存在的主要問題

4.2.1 超適應(yīng)證、超劑量、超療程等“三超”現(xiàn)象時有發(fā)生 超適應(yīng)證、超劑量、超療程等三超現(xiàn)象在我院時有發(fā)生[9-10]。如某患者，男45歲，于1年前始發(fā)現(xiàn)右耳下長一腫物，大小約1.5cm×1.5cm×2.0cm，逐漸增大，大小約4cm×2cm×2cm，診斷為：（1）右側(cè)腮腺瘤，（2）慢性淺表性胃炎；行右側(cè)腮腺瘤切除術(shù)；術(shù)后使用乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液：0.2g ivgtt bid，出院帶藥：頭孢克肟膠囊 100mg tid 7d。分析上述用藥存在以下問題：（1）無指征用藥，屬超適應(yīng)證。該患者手術(shù)切口屬于I類切口，為清潔手術(shù)，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，術(shù)后傷口紅腫，有少量滲液，血常規(guī)示W(wǎng)BC沒有升高，可予以傷口換藥，不需要使用抗菌藥物。（2）品種選擇不當(dāng)。選用了第三代頭孢菌素（頭孢克肟）或氟喹若酮類作為預(yù)防用藥違反了“38號”文件規(guī)定。（3）超劑量用藥。孢克肟膠囊的用法用量是：成人和體重30kg以上的兒童：口服，每次50～100mg，1日2次，該例用法是1日3次，明顯屬超劑量用藥。（4）超療程用藥。按照要求，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物不超48h，但該病例術(shù)后包括出院帶藥使用抗菌藥物至少超過8d。endprint

4.2.2 選用輔助用藥過多 選用輔助用藥過多，在我院的臨床用藥中時有發(fā)生，例如，處方檢查發(fā)現(xiàn)一個病歷，診斷為腦干梗死，醫(yī)生同一天開出的藥物有燈盞細(xì)注射液、川芎葡萄糖注射液、注射用低分子量肝素鈣、丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液、注射用腦蛋白水解物、養(yǎng)血清腦顆粒、通心絡(luò)膠囊、茴拉西坦片等8種藥物。我們目前還不知道這樣給藥會引起患者什么樣的后果，但肯定是增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還增加了藥物潛在的不良反應(yīng)。

4.2.3 用藥存在隨意性 醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情和癥狀選擇適當(dāng)?shù)乃幬镞M行治療，取得好的或較好療效的藥物應(yīng)該繼續(xù)使用，對療效不好或患者不適應(yīng)的藥物應(yīng)及時進行調(diào)整，并記載在病程記錄中。但檢查時經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，病程記錄對于選用藥物無特別說明，增減藥物在病程記錄中也沒有的相應(yīng)的記載。

對于上述問題的有關(guān)處方或病歷，經(jīng)過處方點評專家組討論確認(rèn)后，統(tǒng)一移交醫(yī)院質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科簽署意見，由該病歷的主管醫(yī)生和處方醫(yī)生進行書面申辯，對存在的問題提出整改措施，并要求所在科室主任簽署整改意見。經(jīng)過這樣的一系列處理，臨床醫(yī)生對合理用藥進一步注重，處方點評專家組發(fā)揮了積極的作用。從2014年開始，我院還探索以下模式，即被檢查出有問題的病歷或處方的當(dāng)事醫(yī)生列席處方點評專家組會議，現(xiàn)場回答專家的提問或作出申辯[11-13]，從而提高點評會議的質(zhì)量，增加點評會議的權(quán)威性，從而更好地以理服人。

通過PDCA循環(huán)應(yīng)用于我院用藥管理，臨床藥師積極參與藥物使用的各環(huán)節(jié)，極大地促進了全院的合理用藥水平的提高，我院作為山區(qū)綜合性醫(yī)院，臨床藥師對臨床用藥干預(yù)與評價模式基本形成。當(dāng)然，要完全真正做到合理用藥，任重而道遠，需要每一位醫(yī)務(wù)工作者的不懈努力與全社會的支持與配合。但愿這一期望離我們越來越近。

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（收稿日期：2014-05-05）endprint

4.2.2 選用輔助用藥過多 選用輔助用藥過多，在我院的臨床用藥中時有發(fā)生，例如，處方檢查發(fā)現(xiàn)一個病歷，診斷為腦干梗死，醫(yī)生同一天開出的藥物有燈盞細(xì)注射液、川芎葡萄糖注射液、注射用低分子量肝素鈣、丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液、注射用腦蛋白水解物、養(yǎng)血清腦顆粒、通心絡(luò)膠囊、茴拉西坦片等8種藥物。我們目前還不知道這樣給藥會引起患者什么樣的后果，但肯定是增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還增加了藥物潛在的不良反應(yīng)。

4.2.3 用藥存在隨意性 醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情和癥狀選擇適當(dāng)?shù)乃幬镞M行治療，取得好的或較好療效的藥物應(yīng)該繼續(xù)使用，對療效不好或患者不適應(yīng)的藥物應(yīng)及時進行調(diào)整，并記載在病程記錄中。但檢查時經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，病程記錄對于選用藥物無特別說明，增減藥物在病程記錄中也沒有的相應(yīng)的記載。

對于上述問題的有關(guān)處方或病歷，經(jīng)過處方點評專家組討論確認(rèn)后，統(tǒng)一移交醫(yī)院質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科簽署意見，由該病歷的主管醫(yī)生和處方醫(yī)生進行書面申辯，對存在的問題提出整改措施，并要求所在科室主任簽署整改意見。經(jīng)過這樣的一系列處理，臨床醫(yī)生對合理用藥進一步注重，處方點評專家組發(fā)揮了積極的作用。從2014年開始，我院還探索以下模式，即被檢查出有問題的病歷或處方的當(dāng)事醫(yī)生列席處方點評專家組會議，現(xiàn)場回答專家的提問或作出申辯[11-13]，從而提高點評會議的質(zhì)量，增加點評會議的權(quán)威性，從而更好地以理服人。

通過PDCA循環(huán)應(yīng)用于我院用藥管理，臨床藥師積極參與藥物使用的各環(huán)節(jié)，極大地促進了全院的合理用藥水平的提高，我院作為山區(qū)綜合性醫(yī)院，臨床藥師對臨床用藥干預(yù)與評價模式基本形成。當(dāng)然，要完全真正做到合理用藥，任重而道遠，需要每一位醫(yī)務(wù)工作者的不懈努力與全社會的支持與配合。但愿這一期望離我們越來越近。

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[6] 王菡茵，曾睿，馬佳，等.我院病歷中不合理用藥情況分析[J].中國藥房，2013，24（2）：103-105.

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4.2.2 選用輔助用藥過多 選用輔助用藥過多，在我院的臨床用藥中時有發(fā)生，例如，處方檢查發(fā)現(xiàn)一個病歷，診斷為腦干梗死，醫(yī)生同一天開出的藥物有燈盞細(xì)注射液、川芎葡萄糖注射液、注射用低分子量肝素鈣、丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液、注射用腦蛋白水解物、養(yǎng)血清腦顆粒、通心絡(luò)膠囊、茴拉西坦片等8種藥物。我們目前還不知道這樣給藥會引起患者什么樣的后果，但肯定是增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還增加了藥物潛在的不良反應(yīng)。

4.2.3 用藥存在隨意性 醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情和癥狀選擇適當(dāng)?shù)乃幬镞M行治療，取得好的或較好療效的藥物應(yīng)該繼續(xù)使用，對療效不好或患者不適應(yīng)的藥物應(yīng)及時進行調(diào)整，并記載在病程記錄中。但檢查時經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，病程記錄對于選用藥物無特別說明，增減藥物在病程記錄中也沒有的相應(yīng)的記載。

對于上述問題的有關(guān)處方或病歷，經(jīng)過處方點評專家組討論確認(rèn)后，統(tǒng)一移交醫(yī)院質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科簽署意見，由該病歷的主管醫(yī)生和處方醫(yī)生進行書面申辯，對存在的問題提出整改措施，并要求所在科室主任簽署整改意見。經(jīng)過這樣的一系列處理，臨床醫(yī)生對合理用藥進一步注重，處方點評專家組發(fā)揮了積極的作用。從2014年開始，我院還探索以下模式，即被檢查出有問題的病歷或處方的當(dāng)事醫(yī)生列席處方點評專家組會議，現(xiàn)場回答專家的提問或作出申辯[11-13]，從而提高點評會議的質(zhì)量，增加點評會議的權(quán)威性，從而更好地以理服人。

通過PDCA循環(huán)應(yīng)用于我院用藥管理，臨床藥師積極參與藥物使用的各環(huán)節(jié)，極大地促進了全院的合理用藥水平的提高，我院作為山區(qū)綜合性醫(yī)院，臨床藥師對臨床用藥干預(yù)與評價模式基本形成。當(dāng)然，要完全真正做到合理用藥，任重而道遠，需要每一位醫(yī)務(wù)工作者的不懈努力與全社會的支持與配合。但愿這一期望離我們越來越近。

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