王玉新??杜云波??鄭嵐鵬??王浩淵??羅向明??陳雨蟬

[摘要] 目的 評(píng)估B型超聲定位體外沖擊波碎石（ESWL）治療輸尿管下段結(jié)石的療效。 方法 B超定位下運(yùn)用國(guó)產(chǎn)深圳ZH-VD電磁式碎石機(jī)治療826例輸尿管下段結(jié)石。 結(jié)果 術(shù)后1～2周后行超聲檢查復(fù)查，碎石治療排凈率96.61%。 結(jié)論 超聲定位下行體外沖擊波碎石治療輸尿管下段結(jié)石，其定位準(zhǔn)確，安全，治愈率高，操作方便，重復(fù)性好，使患者及操作者無(wú)輻射損傷，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]超聲定位；輸尿管下段結(jié)石；體外沖擊波碎石

[中圖分類號(hào)] R699.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）14-218-03

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)病，患病率高達(dá)5%～10%，隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的變化，臨床上輸尿管結(jié)石發(fā)病率有所上升[1]，嚴(yán)重影響了人們的身體健康。由于輸尿管生理狹窄越靠近遠(yuǎn)端狹窄越明顯，故70%的輸尿管結(jié)石位于輸尿管下段，是臨床治療的重點(diǎn)部位。體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）是利用體外沖擊波聚焦后擊碎體內(nèi)的結(jié)石，使之隨尿液排出體外。在臨床上逐漸得到廣泛應(yīng)用，是一種較為安全有效的方法，有“腎結(jié)石治療的革命”的美譽(yù)。ESWL定位有兩種方式：X線或B超定位。X線定位對(duì)于一些特殊成分的結(jié)石如陰性結(jié)石，X線下顯影欠佳；反復(fù)透視定位也增加了患者電離輻射的劑量，這對(duì)于青少年、孕婦等患者會(huì)產(chǎn)生不利影響；呼吸移動(dòng)幅度較大的患者，對(duì)移動(dòng)的結(jié)石無(wú)法實(shí)行有效實(shí)時(shí)跟蹤沖擊等等，而B超定位有效克服了以上缺點(diǎn)。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，B超定位ESWL治療輸尿管下段結(jié)石是否在避免上述缺點(diǎn)的同時(shí)收獲到滿意的成功率呢？因此我們進(jìn)行了此項(xiàng)研究。我們收集了江門市中心醫(yī)院泌

尿外科近5年時(shí)間內(nèi)，采用超聲定位下行體外沖擊波碎石治療輸尿管下段結(jié)石的826例患者，報(bào)道如下。

1 資料與方法

選取本科室自2009年5月～2014年3月5年內(nèi)，經(jīng)腹部平片、靜脈腎盂造影、B超診斷或CT明確診斷輸尿管下段結(jié)石并進(jìn)行B超定位ESWL治療的患者826例，年齡18～74歲，平均46歲，男523例，女303例，其中左輸尿管下段結(jié)石489例，右輸尿管下段337例。臨床癥狀：全部病例均有不同程度的腰腹部絞痛、鈍痛，部分有會(huì)陰部放射痛、肉眼血尿和鏡下血尿。結(jié)石大小0.4～2.0cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前常規(guī)檢查，行血、尿常規(guī)，心電圖等檢查，均無(wú)嚴(yán)重腎積水，無(wú)輸尿管畸形；無(wú)全身出血性疾病，無(wú)安裝心臟起搏器及新發(fā)腦血管疾病、心功能衰竭、嚴(yán)重高血壓、心律失常、肺功能障礙等患者；結(jié)石遠(yuǎn)端尿路器質(zhì)性梗阻者。

碎石機(jī)使用國(guó)產(chǎn)深圳ZH-VD電磁式，B超采用Aloka1100超聲診斷儀，探頭為3.5MHz凸陣探頭，B超探頭采用側(cè)軸外置式，固定在沖擊波發(fā)生波源外，因而術(shù)中體位與常規(guī)B超檢查正好相反的俯臥位。

患者術(shù)前多飲水，使膀胱適度充盈，不能飲水者給以靜脈推注速尿20mg，必要時(shí)插入導(dǎo)尿管注水充盈。定位方法均采用對(duì)側(cè)俯臥位，患者取俯臥位，探頭在健側(cè)，囑患者皮膚緊貼沖擊波源。碎石機(jī)內(nèi)探頭上、下、左、右、及左旋、右旋方向定位。對(duì)于定位困難者，最好術(shù)前清潔灌腸。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，將結(jié)石定位于B超屏幕中線上，測(cè)量從皮膚到結(jié)石光團(tuán)的垂直距離，再調(diào)整電磁波源至結(jié)石的焦距，行體外沖擊波碎石。工作電壓10～16.0kV，頻率50～70次/min，行2000～3000次的沖擊次數(shù)。觀察超聲屏幕患者結(jié)石的變化，在整個(gè)過(guò)程中不斷調(diào)整，依據(jù)碎石的破裂情況，焦距變化情況及時(shí)調(diào)整沖擊波波源的位置。

2 結(jié)果

全部患者826例，在治療2周后經(jīng)超聲復(fù)查碎石的療效。798例成功碎石，總成功率為96.61%。其中一次碎石成功752例（占總患者的91.04%），二次碎石74例（占總患者的8.96%），二次碎石成功46例（占二次碎石患者的62.16%），二次碎石后失敗28例（占總患者的3.34%）。28例未能排凈者，改用輸尿管鏡取石術(shù)或其他手術(shù)方式。體外碎石治療過(guò)程中，患者無(wú)明顯疼痛，均能耐受體外沖擊波碎石。約80%患者碎石后有輕微血尿，1～2內(nèi)自行消失，不需要特殊處理。發(fā)生腎絞痛的機(jī)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他部位如腎結(jié)石、輸尿管上段及中段的結(jié)石。有排石疼痛的患者，給予解痙、止痛對(duì)癥處理，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿常見(jiàn)病、多發(fā)病，其中下段結(jié)石占整個(gè)輸尿管結(jié)石發(fā)病率的70%。小的結(jié)石或比較光滑的結(jié)石，很少的一部分可以通過(guò)藥物保守治療排出，大多數(shù)需要臨床進(jìn)行外科治療，治療方法有輸尿管鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）及輸尿管切開(kāi)取石術(shù)和開(kāi)放手術(shù)。輸尿管切開(kāi)取石術(shù)及輸尿管鏡取石術(shù)因技術(shù)復(fù)雜，要求高，需在麻醉下進(jìn)行，而且費(fèi)用較高，ESWL的非侵入性，對(duì)機(jī)體損傷小，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，具有痛苦小，見(jiàn)效快，治療時(shí)間短，費(fèi)用少等特點(diǎn)，可作為治療輸尿管下段結(jié)石的一種安全、有效的方法[2-3]。ESWL常用定位方式有兩種：X線或B超定位。X線定位時(shí)因?yàn)榻o患者帶來(lái)的電離輻射、無(wú)法對(duì)移動(dòng)結(jié)石實(shí)行實(shí)時(shí)跟蹤沖擊及陰性結(jié)石顯影欠佳等缺點(diǎn)，而限制了它的使用。B超定位具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）無(wú)損傷：診斷用超聲對(duì)人體幾乎無(wú)損傷，對(duì)X線電離輻射敏感的青少年及孕婦等患者尤為適用；（2）可以實(shí)時(shí)跟蹤、監(jiān)控，尤其是結(jié)石隨呼吸移動(dòng)幅度較大的結(jié)石，可在結(jié)石移動(dòng)至F2時(shí)準(zhǔn)確的觸發(fā)，避免不必要的沖擊；（3）能顯示陰性結(jié)石[4]；（4）較低的維修費(fèi)用及患者更少的花費(fèi)。尤其強(qiáng)調(diào)的是定位準(zhǔn)確是擊碎結(jié)石的前提，而B超定位系統(tǒng)正是能定位動(dòng)態(tài)移動(dòng)的結(jié)石，使結(jié)石位于焦點(diǎn)上，同時(shí)實(shí)時(shí)觀察結(jié)石粉碎情況。

碎石過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)結(jié)石碎裂情況，患者對(duì)疼痛的忍耐程度等及時(shí)調(diào)節(jié)沖擊電壓和沖擊次數(shù)，并不是沖擊電壓越高，沖擊次數(shù)越多，療效就越好，下段結(jié)石時(shí)沖擊電壓過(guò)高，次數(shù)越多容易引起輸尿管水腫，不利于排石。應(yīng)避免盲目追求結(jié)石粉碎效果，加大能量反復(fù)多次沖擊，因過(guò)高的能量無(wú)益于結(jié)石粉碎，反而會(huì)引起不必要的組織損傷[5]。

沖擊波是一種需要介質(zhì)傳導(dǎo)的機(jī)械波，在人體內(nèi)傳導(dǎo)過(guò)程中有一定的衰減，理論上治療結(jié)石的位置越深，沖擊波在體內(nèi)的傳導(dǎo)路徑就越長(zhǎng)，衰減也就越大，作用于結(jié)石的能量越小。隨著輸尿管結(jié)石發(fā)病率的上升，定位過(guò)程中，過(guò)于肥胖應(yīng)盡可能使結(jié)石位于適當(dāng)?shù)木嚯x（以7～9cm為佳），必要時(shí)沙袋加壓，盡可能是沖擊波源貼緊下腹部，有時(shí)過(guò)于肥胖或定位過(guò)程中，受探頭擠壓、結(jié)石的大小，腸道氣體或超聲偽影的出現(xiàn)，有時(shí)結(jié)石的回聲很模糊，甚至顯示不清，但可根據(jù)術(shù)前超聲檢查，仔細(xì)確定擴(kuò)張的輸尿管與結(jié)石的關(guān)系定位，可先試打，看膀胱是否有尿液噴出。一般來(lái)說(shuō)，一側(cè)輸尿管下段有結(jié)石時(shí)，通常節(jié)律性噴尿次數(shù)比對(duì)側(cè)減少，當(dāng)擊中結(jié)石時(shí)，噴尿次數(shù)恢復(fù)或加快。

對(duì)于結(jié)石過(guò)大、病程過(guò)長(zhǎng)者，使用ESWL治療不應(yīng)超過(guò)2次，2次仍無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮到結(jié)石周圍輸尿管病變，要放棄體外沖擊波的治療方法[6-7]，選用輸尿管鏡取石術(shù)等其他方法。本研究中有28例碎石失敗，分析原因主要有：（1）輸尿管周圍息肉樣組織包裹。如果結(jié)石在輸尿管某一部位嵌頓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，結(jié)石刺激輸尿管壁，形成炎性肉芽組織，包裹結(jié)石，造成結(jié)石與輸尿管壁之間缺乏間隙，ESWL后碎石粒不能散開(kāi)，會(huì)使用后續(xù)沖擊波發(fā)生折射和散射，減弱碎石效果[8]。（2）ESWL后碎石粒必須依靠尿液沖散，并隨尿液排出。如果同側(cè)重度腎積水、腎功能差、尿少，則碎石難以排出[9]。（3）輸尿管存在畸形、狹窄，即使結(jié)石散開(kāi)也無(wú)法排除。

當(dāng)然ESWL用B超定位也有自身的一些缺點(diǎn)[10]：（1）操作技術(shù)要求高，需要有經(jīng)驗(yàn)、受過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練的醫(yī)生操作，而對(duì)于普通泌尿外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)操作腹部超聲不熟練。掌握B超定位的學(xué)習(xí)周期要比掌握X線定位長(zhǎng)的多；（2）觀察腹腔臟器時(shí)腸道積氣常是一道障礙，此時(shí)需要術(shù)前清潔灌腸等準(zhǔn)備；（3）B超定位是一種接觸性操作，任何皮膚病變、引流或傷口均有障礙，同時(shí)B超探頭的緊密接觸也會(huì)給病人帶來(lái)不適感；（4）不如X線圖像清晰、直觀，不能直觀看到結(jié)石的全貌及碎石過(guò)程中結(jié)石的粉碎程度。當(dāng)多發(fā)性結(jié)石或結(jié)石碎成多個(gè)碎塊時(shí)，超聲圖像可能較模糊；（5）困難位置的結(jié)石B超定位通常耗時(shí)較長(zhǎng)，而X線定位快捷。

對(duì)于未生育的年輕女性及有生育要求的女性，不建議行體外沖擊波治療，有的學(xué)者提出，因輸尿管下段與女性生殖器官位置較近，對(duì)卵巢功能長(zhǎng)期影響不明，應(yīng)避免體外沖擊波治療[11]。

本研究全部患者均采用電磁式超聲定位下沖擊波碎石，成功率達(dá)96.61%，治療效果明顯，與輸尿管鏡取石術(shù)相比較，費(fèi)用低，創(chuàng)傷小，門診就可治療，患者更容易接受。操作者及患者不用接觸X射線，便于操作及治療，術(shù)后復(fù)查方便。另外，輸尿管結(jié)石復(fù)發(fā)性較高，超聲定位下體外沖擊波治療可反復(fù)進(jìn)行，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，可以作為治療的首選方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Marencak F，Destefanis P，F(xiàn)iori C，et al.Effectiveness of nifedipine and deflazaeort in the management of distalureter stones[J].J Urol，2000，56（4）：579-582.

[2] Madblouly K，EL-triaifi AM，Saida M，et al. Slow versus fast shock wave lithotripsy rate for urolithiasis； a prosppecitive randomized study[J]. Urol，2005，173：127-130.

[3] WU CF，Shee JJ，Lin WY，et al. Comparison between extrocoporeal shock wave lithotripsy and semirigid urterorenoscope with Holmium； YAG laser lithotripsy for treating large proximal ureteral stones[J]. Uml，2004，172：1899-1902.

[4] 張弋，孫玉成，王建，等.上尿路X線陰性結(jié)石ESWL治療146例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志，2002，23：284.

[5] Gillitzer R，Neisius A，Wollner J，et al. Low-frequency extracorporeal shock wave lithotripsy improves renal pelvic stone disintegration in a pig model[J]. BJU hat，2009，103：1284-1288.

[6] 楊衛(wèi)民，許哲，李沙林，等.B超定位體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管中段結(jié)石204例報(bào)告[J].新醫(yī)學(xué)，2004，35（8）：476-477.

[7] 梁麗莉，郭應(yīng)祿，湯惠娣，等.ESWL治療輸尿管結(jié)石失敗原因分析[J].中華泌尿外科雜志，1997，18（5）：273-274.

[8] 黃成鳳，毛亞男，黃瑩，等.ESWL治療輸尿管結(jié)石59例失敗原因分析[J].2001，16（3）：183.

[9] 樣冬園，李棟濱.B型超聲定位體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石（附820例報(bào)告）[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，27（1）：78.

[10] 韓見(jiàn)知，吳開(kāi)俊.體外沖擊波碎石技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：48-51.

[11] 葉章群，鄧耀良.泌尿系結(jié)石[M].北京：人民出版社，2003：403-406.

（收稿日期：2014-05-02）