胡曉東++++++張春貴++++++黃曉輝

[摘要] 目的 探討醫(yī)囑完成進(jìn)度卡在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科住院患者中的應(yīng)用效果。 方法 以本院2013年1月～2014年1月收治的200例各類內(nèi)科住院患者為研究對象，隨機(jī)分為觀察組與對照組，所有患者均積極治療原發(fā)病，并行相應(yīng)護(hù)理，觀察組患者在住院期間，使用醫(yī)囑完成進(jìn)度卡，比較兩組治療依從性、醫(yī)囑執(zhí)行能力、治療期間主觀體驗(yàn)和生活質(zhì)量。 結(jié)果 觀察組患者治療依從性和醫(yī)囑執(zhí)行能力高于對照組，治療期間主觀體驗(yàn)和生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 醫(yī)囑完成進(jìn)度卡可有效提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科住院患者的治療依從性和醫(yī)囑執(zhí)行能力，改善患者的主觀體驗(yàn)和生活質(zhì)量水平，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 治療依從性；基層醫(yī)院；住院患者

[中圖分類號] R197.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）07（c）-0031-03

隨著醫(yī)療改革的深入，社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)資源配置得到了很大提高，越來越多的疾病可以在社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到醫(yī)治，一些經(jīng)上級醫(yī)院治療的患者也回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來恢復(fù)[1-2]。同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療技術(shù)及服務(wù)水平也有了極大提高，已能基本滿足轄區(qū)內(nèi)人群的基本醫(yī)療需求[3]。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要是一些非危重癥患者，病情較為穩(wěn)定，且大部分患者正處于病情恢復(fù)期，與此同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者的治療依從性不盡人意，一些患者覺得自己已經(jīng)脫離危險(xiǎn)或已經(jīng)恢復(fù)，只要自己修養(yǎng)就可以徹底康復(fù)，所以對于醫(yī)囑的執(zhí)行力度并不好[4-5]。實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)顯示，患者治療依從性的高低是影響患者預(yù)后水平的重要因素[6]，所以，如何提高住院患者對于醫(yī)囑的執(zhí)行力度成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療單位應(yīng)該關(guān)注的問題。本文以本院收治的各類內(nèi)科住院患者200例為研究對象，評價(jià)醫(yī)囑完成進(jìn)度卡在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科住院患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年1月～2014年1月收治的200例各類內(nèi)科住院患者為研究對象，為保證研究對象同質(zhì)性，要求所有患者均為自行就診，且病情較為穩(wěn)定，在入院前1年內(nèi)無搶救史，且所有患者均為首次因此類疾病入院，排除復(fù)發(fā)可能，所有患者一般狀況可，無神經(jīng)精神障礙，具備一定文化水平，能理解本研究所涉健康教育內(nèi)容，患者有1名以上家屬陪同就診和入院，有醫(yī)保或合作醫(yī)療，所有患者預(yù)計(jì)住院時(shí)間為3～15 d。隨機(jī)將研究對象分為觀察組及對照組，觀察組100例患者中男性59例，女性41例；年齡23～59歲，平均（42.28±5.49）歲；疾病類型：內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病31例，呼吸系統(tǒng)疾病23例，消化系統(tǒng)疾病22例，心血管系統(tǒng)疾病15例，泌尿系統(tǒng)疾病9例。對照組100例患者中男性56例，女性44例；年齡25～61歲，平均（41.93±5.25）歲；疾病類型：內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病30例，呼吸系統(tǒng)疾病24例，消化系統(tǒng)疾病20例，心血管系統(tǒng)疾病16例，泌尿系統(tǒng)疾病10例。兩組患者的性別、年齡及疾病類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案已上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有患者均積極治療原發(fā)病，并行相應(yīng)護(hù)理。

1.2.1 對照組 未對遵守醫(yī)囑情況做特殊干預(yù)處理，僅包括日常常規(guī)健康教育、心理護(hù)理等有助于提高患者臨床醫(yī)囑執(zhí)行水平的護(hù)理方法。

1.2.2 觀察組 在住院期間，使用醫(yī)囑完成進(jìn)度卡，此進(jìn)度卡為本院自制，主要是通過患者、家屬和主管醫(yī)師的三重評價(jià)，來督促患者提高治療依從性?；颊呷朐汉?，根據(jù)患者的病情，提出諸如按時(shí)服藥、合理飲食等常規(guī)化醫(yī)囑，并結(jié)合患者的具體情況，提出適量運(yùn)動(dòng)、限制煙酒及參與聊天等個(gè)性化醫(yī)囑，這些醫(yī)囑都會(huì)列一個(gè)表格給患者和家屬，采用與《視覺模擬評價(jià)》量表相似的評價(jià)方法，將患者執(zhí)行醫(yī)囑的情況分為1～10等多個(gè)分?jǐn)?shù)段，患者、家屬及主管醫(yī)生根據(jù)患者一天來醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予自評及評價(jià)。此評價(jià)結(jié)果每日早間查房時(shí)會(huì)收集并出示給患者，要求患者做出解釋并對前一天和當(dāng)前的醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行規(guī)劃，以求督促患者自覺執(zhí)行醫(yī)囑、家屬幫助患者執(zhí)行醫(yī)囑和主管醫(yī)生督促患者執(zhí)行醫(yī)囑。

1.3 研究指標(biāo)及評價(jià)方法

研究指標(biāo)包括三個(gè)部分：①對兩組患者治療依從性的比較，分別在入院時(shí)、出院時(shí)和第一次復(fù)查時(shí)，使用《治療依從性評價(jià)量表》對兩組患者的治療依從性進(jìn)行比較，此部分滿分100分，分值越高，則代表結(jié)果越積極；②對兩組患者醫(yī)囑執(zhí)行程度的比較，分別統(tǒng)計(jì)治療第一天、第二天及第三天，兩組患者的醫(yī)囑執(zhí)行力，數(shù)據(jù)為每日收集的醫(yī)囑完成進(jìn)度卡評分平均值，滿分10分，分值越高，代表患者醫(yī)囑執(zhí)行情況越好，對照組患者由于沒有使用醫(yī)囑完成進(jìn)度卡，所以其醫(yī)囑執(zhí)行能力由主管醫(yī)生和護(hù)士共同評估；③對兩組患者第一次復(fù)查時(shí)主觀體驗(yàn)和生活質(zhì)量進(jìn)行比較，在患者第一次復(fù)查時(shí)，通過訪談和調(diào)查問卷，了解患者對于整個(gè)治療過程的主觀體驗(yàn)和在此過程中的生活質(zhì)量，主觀體驗(yàn)通過可視化模擬評價(jià)系統(tǒng)完成，由一個(gè)進(jìn)度條表示患者主觀體驗(yàn)評價(jià)得分，此進(jìn)度條長10 cm，每毫米為1個(gè)單位，由左到右分別表示1～100分，分值越高，代表患者主觀體驗(yàn)越積極，此項(xiàng)由患者自行在評價(jià)梯度條上劃出達(dá)標(biāo)其主觀體驗(yàn)的位置，之后使用標(biāo)度尺計(jì)算其具體分值。生活質(zhì)量采用《WHOQOL-100》改良量表進(jìn)行，該量表由世界衛(wèi)生組織發(fā)布，已有廣泛應(yīng)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)經(jīng)Epidata雙向核查輸入計(jì)算機(jī)，采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療依從性的比較

兩組入院時(shí)的治療依從性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組出院時(shí)的治療依從性較入院時(shí)均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組復(fù)查時(shí)的治療依從性較出院時(shí)均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組出院和復(fù)查時(shí)的治療依從性均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組醫(yī)囑執(zhí)行力的比較

治療第一天，兩組患者的醫(yī)囑執(zhí)行力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療第二天及第三天，觀察組的醫(yī)囑執(zhí)行力較治療第一天顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療第二天及第三天，觀察組的醫(yī)囑執(zhí)行力高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組主觀體驗(yàn)和生活質(zhì)量的比較

觀察組的主觀體驗(yàn)和生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

就目前的醫(yī)療現(xiàn)狀來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任是對于轄區(qū)內(nèi)常見病、慢性病及處于恢復(fù)期的疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)[7-8]。在本轄區(qū)內(nèi)，較危險(xiǎn)或嚴(yán)重的疾病患者都會(huì)選擇上級醫(yī)院進(jìn)行治療，而在衛(wèi)生院中住院患者多為并不嚴(yán)重的疾病，患者臨床癥狀較為輕微，也沒有快速發(fā)展的危險(xiǎn)。正因?yàn)槿绱耍诨鶎俞t(yī)院中的住院患者往往治療依從性較差，對于醫(yī)囑的執(zhí)行能力較低，這直接造成了臨床治療效果的下降，導(dǎo)致患者罹患相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，控制病情的難度加大[9-10]。以往經(jīng)常采用健康教育的方式幫助患者提高治療依從度和對醫(yī)囑的重視程度，但效果較為局限，患者通常在接受健康教育時(shí)表現(xiàn)極為配合，但難以堅(jiān)持，而長時(shí)間多次數(shù)的健康教育既不符合現(xiàn)階段醫(yī)療資源配置所承受的能力，又不是長久之計(jì)[11]。本研究中，引入了在管理學(xué)科中經(jīng)常出現(xiàn)的自我管理和評價(jià)概念，并將其簡化，制作成簡單易懂的視覺模擬評價(jià)量表，讓患者、家屬都參與到對患者治療依從性的干預(yù)中，通過本文的前瞻性病例對照研究，初步證明了這種臨床內(nèi)科新技術(shù)對于基層醫(yī)院住院患者治療依從性和對醫(yī)囑重視程度的積極作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者入院時(shí)的治療依從性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），出院時(shí)，兩組患者治療依從性較入院時(shí)均有所提高（P<0.05），復(fù)查時(shí)，兩組患者治療依從性較出院時(shí)均有所下降（P<0.05），出院和復(fù)查時(shí)，觀察組患者治療依從性均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示患者的治療依從性在入院治療后會(huì)有所上升，但出院后，其治療依從性難以持久，這與相關(guān)文獻(xiàn)[12]報(bào)道符合。本研究結(jié)果還顯示，治療第一天，兩組患者醫(yī)囑執(zhí)行力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療第二天及第三天，觀察組患者醫(yī)囑執(zhí)行力較治療第一天有顯著提高（P<0.05），治療第二天和第三天，觀察組患者醫(yī)囑執(zhí)行力高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明醫(yī)囑完成進(jìn)度卡有效地起到了督促患者提高醫(yī)囑執(zhí)行力的作用。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，觀察組在第一次復(fù)查時(shí)，主觀體驗(yàn)和生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明通過醫(yī)囑完成進(jìn)度卡，可有效提高住院患者的主觀體驗(yàn)和生活質(zhì)量水平，對于慢性疾病及疾病康復(fù)期患者具有重要意義。

綜上所述，醫(yī)囑完成進(jìn)度卡可有效提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科住院患者的治療依從性和醫(yī)囑執(zhí)行能力，改善患者的主觀體驗(yàn)和生活質(zhì)量水平，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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[12] 陳瑤，鄭麗維.高血壓患者依從性量性測評工具的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（11）：1054-1056.

（收稿日期：2014-04-23 本文編輯：李亞聰）

2.2 兩組醫(yī)囑執(zhí)行力的比較

治療第一天，兩組患者的醫(yī)囑執(zhí)行力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療第二天及第三天，觀察組的醫(yī)囑執(zhí)行力較治療第一天顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療第二天及第三天，觀察組的醫(yī)囑執(zhí)行力高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組主觀體驗(yàn)和生活質(zhì)量的比較

觀察組的主觀體驗(yàn)和生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

就目前的醫(yī)療現(xiàn)狀來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任是對于轄區(qū)內(nèi)常見病、慢性病及處于恢復(fù)期的疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)[7-8]。在本轄區(qū)內(nèi)，較危險(xiǎn)或嚴(yán)重的疾病患者都會(huì)選擇上級醫(yī)院進(jìn)行治療，而在衛(wèi)生院中住院患者多為并不嚴(yán)重的疾病，患者臨床癥狀較為輕微，也沒有快速發(fā)展的危險(xiǎn)。正因?yàn)槿绱?，在基層醫(yī)院中的住院患者往往治療依從性較差，對于醫(yī)囑的執(zhí)行能力較低，這直接造成了臨床治療效果的下降，導(dǎo)致患者罹患相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，控制病情的難度加大[9-10]。以往經(jīng)常采用健康教育的方式幫助患者提高治療依從度和對醫(yī)囑的重視程度，但效果較為局限，患者通常在接受健康教育時(shí)表現(xiàn)極為配合，但難以堅(jiān)持，而長時(shí)間多次數(shù)的健康教育既不符合現(xiàn)階段醫(yī)療資源配置所承受的能力，又不是長久之計(jì)[11]。本研究中，引入了在管理學(xué)科中經(jīng)常出現(xiàn)的自我管理和評價(jià)概念，并將其簡化，制作成簡單易懂的視覺模擬評價(jià)量表，讓患者、家屬都參與到對患者治療依從性的干預(yù)中，通過本文的前瞻性病例對照研究，初步證明了這種臨床內(nèi)科新技術(shù)對于基層醫(yī)院住院患者治療依從性和對醫(yī)囑重視程度的積極作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者入院時(shí)的治療依從性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），出院時(shí)，兩組患者治療依從性較入院時(shí)均有所提高（P<0.05），復(fù)查時(shí)，兩組患者治療依從性較出院時(shí)均有所下降（P<0.05），出院和復(fù)查時(shí)，觀察組患者治療依從性均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示患者的治療依從性在入院治療后會(huì)有所上升，但出院后，其治療依從性難以持久，這與相關(guān)文獻(xiàn)[12]報(bào)道符合。本研究結(jié)果還顯示，治療第一天，兩組患者醫(yī)囑執(zhí)行力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療第二天及第三天，觀察組患者醫(yī)囑執(zhí)行力較治療第一天有顯著提高（P<0.05），治療第二天和第三天，觀察組患者醫(yī)囑執(zhí)行力高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明醫(yī)囑完成進(jìn)度卡有效地起到了督促患者提高醫(yī)囑執(zhí)行力的作用。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，觀察組在第一次復(fù)查時(shí)，主觀體驗(yàn)和生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明通過醫(yī)囑完成進(jìn)度卡，可有效提高住院患者的主觀體驗(yàn)和生活質(zhì)量水平，對于慢性疾病及疾病康復(fù)期患者具有重要意義。

綜上所述，醫(yī)囑完成進(jìn)度卡可有效提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科住院患者的治療依從性和醫(yī)囑執(zhí)行能力，改善患者的主觀體驗(yàn)和生活質(zhì)量水平，值得推廣應(yīng)用。

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[11] 楊秀娟，祝成紅，王永利，等.健康教育在慢性疾病管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（9）：165-166，封3.

[12] 陳瑤，鄭麗維.高血壓患者依從性量性測評工具的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（11）：1054-1056.

（收稿日期：2014-04-23 本文編輯：李亞聰）

2.2 兩組醫(yī)囑執(zhí)行力的比較

治療第一天，兩組患者的醫(yī)囑執(zhí)行力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療第二天及第三天，觀察組的醫(yī)囑執(zhí)行力較治療第一天顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療第二天及第三天，觀察組的醫(yī)囑執(zhí)行力高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組主觀體驗(yàn)和生活質(zhì)量的比較

觀察組的主觀體驗(yàn)和生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

就目前的醫(yī)療現(xiàn)狀來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任是對于轄區(qū)內(nèi)常見病、慢性病及處于恢復(fù)期的疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)[7-8]。在本轄區(qū)內(nèi)，較危險(xiǎn)或嚴(yán)重的疾病患者都會(huì)選擇上級醫(yī)院進(jìn)行治療，而在衛(wèi)生院中住院患者多為并不嚴(yán)重的疾病，患者臨床癥狀較為輕微，也沒有快速發(fā)展的危險(xiǎn)。正因?yàn)槿绱?，在基層醫(yī)院中的住院患者往往治療依從性較差，對于醫(yī)囑的執(zhí)行能力較低，這直接造成了臨床治療效果的下降，導(dǎo)致患者罹患相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，控制病情的難度加大[9-10]。以往經(jīng)常采用健康教育的方式幫助患者提高治療依從度和對醫(yī)囑的重視程度，但效果較為局限，患者通常在接受健康教育時(shí)表現(xiàn)極為配合，但難以堅(jiān)持，而長時(shí)間多次數(shù)的健康教育既不符合現(xiàn)階段醫(yī)療資源配置所承受的能力，又不是長久之計(jì)[11]。本研究中，引入了在管理學(xué)科中經(jīng)常出現(xiàn)的自我管理和評價(jià)概念，并將其簡化，制作成簡單易懂的視覺模擬評價(jià)量表，讓患者、家屬都參與到對患者治療依從性的干預(yù)中，通過本文的前瞻性病例對照研究，初步證明了這種臨床內(nèi)科新技術(shù)對于基層醫(yī)院住院患者治療依從性和對醫(yī)囑重視程度的積極作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者入院時(shí)的治療依從性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），出院時(shí)，兩組患者治療依從性較入院時(shí)均有所提高（P<0.05），復(fù)查時(shí)，兩組患者治療依從性較出院時(shí)均有所下降（P<0.05），出院和復(fù)查時(shí)，觀察組患者治療依從性均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示患者的治療依從性在入院治療后會(huì)有所上升，但出院后，其治療依從性難以持久，這與相關(guān)文獻(xiàn)[12]報(bào)道符合。本研究結(jié)果還顯示，治療第一天，兩組患者醫(yī)囑執(zhí)行力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療第二天及第三天，觀察組患者醫(yī)囑執(zhí)行力較治療第一天有顯著提高（P<0.05），治療第二天和第三天，觀察組患者醫(yī)囑執(zhí)行力高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明醫(yī)囑完成進(jìn)度卡有效地起到了督促患者提高醫(yī)囑執(zhí)行力的作用。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，觀察組在第一次復(fù)查時(shí)，主觀體驗(yàn)和生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明通過醫(yī)囑完成進(jìn)度卡，可有效提高住院患者的主觀體驗(yàn)和生活質(zhì)量水平，對于慢性疾病及疾病康復(fù)期患者具有重要意義。

綜上所述，醫(yī)囑完成進(jìn)度卡可有效提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科住院患者的治療依從性和醫(yī)囑執(zhí)行能力，改善患者的主觀體驗(yàn)和生活質(zhì)量水平，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-04-23 本文編輯：李亞聰）