張瓊美++++++孫俊明++++++劉德美++++++韋天明++++++牛耘

[摘要] 目的 評價經(jīng)椎旁肌間隙行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床效果。 方法 選取2012年3月～2013年11月本院收治的胸腰椎骨折患者78例，將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，其中觀察組42例采用經(jīng)椎旁肌間隙行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，對照組36例采用傳統(tǒng)術(shù)式，觀察并比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、傷椎Cobb角矯正率、椎體塌陷矯正率與拆除內(nèi)固定后腰椎JOA評分。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時間為（54.6±7.7） min，術(shù)中出血量為（113.4±5.8） ml，術(shù)后引流量為（53.2±6.1） ml，JOA評分為（25.3±1.0）分；對照組手術(shù)時間為（87.3±9.9） min，術(shù)中出血量為（312.3±13.1） ml，術(shù)后引流量為（363.8±16.9） ml，JOA評分為（19.3±0.6）分；兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、JOA評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 經(jīng)椎旁肌間隙行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折能有效降低患者手術(shù)負(fù)荷，臨床療效與傳統(tǒng)方法相同，術(shù)后疼痛較輕，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 椎旁肌間隙；椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)；胸腰椎骨折

[中圖分類號] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）07（b）-0041-03

胸腰椎是特指胸11到腰2的脊柱，具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，其活動度較大，且為兩個生理彎曲的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，因此對暴力緩沖作用較小，容易受到損傷[1]。傳統(tǒng)方法對于胸腰椎骨折的治療主要是經(jīng)開放入路行內(nèi)固定，傷口較大，手術(shù)后患者基礎(chǔ)情況較差，下床活動時間較晚，容易產(chǎn)生各種術(shù)后并發(fā)癥[2]。近年來，經(jīng)椎旁肌間隙行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)以其手術(shù)操作簡單、骨折復(fù)位理想的特點(diǎn)在臨床中被廣泛開展[3]。本研究評價經(jīng)椎旁肌間隙行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月～2013年11月本院收治的只需行后路撐開復(fù)位固定的胸腰椎骨折患者78例，將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，其中觀察組42例，男性22例，女性20例；平均年齡（39.4±3.9）歲；T11 6例，T12 12例，L1 9例，L2 9例，T11與T12聯(lián)合骨折4例，T12與L1聯(lián)合骨折2例；根據(jù)AO分型，A型18例，B型20例，C型4例。對照組組36例，男性18例，女性18例；平均年齡（41.3±4.0）歲；T11 3例，T12 12例，L1 8例，L2 10例，T11與T12聯(lián)合骨折2例，T12與L1聯(lián)合骨折1例；根據(jù)AO分型，A型17例，B型18例，C型1例。兩組患者的性別、年齡、骨折類型、骨折程度等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所用患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者全麻下氣管插管俯臥位手術(shù)，使用南京華東電子生產(chǎn)的C型臂X線機(jī)，確認(rèn)傷椎位置，制訂手術(shù)方案，以傷椎為中心作后正中切口，切口大小為10 cm左右，逐層分離，僅沿棘突兩側(cè)旁開2 cm左右切開胸腰筋膜，保留周圍組織完整性，暴露棘肌、最長肌和髂肋肌，鈍性分離肌間隙，暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，打入椎弓根釘，透視確認(rèn)位置，安裝連接棒，根據(jù)術(shù)前方案撐開連接桿，確認(rèn)復(fù)位滿意后旋緊螺帽，吸出切口內(nèi)液體，恢復(fù)椎旁肌肉的解剖位置，根據(jù)患者的具體情況決定可經(jīng)椎弓根骨水泥強(qiáng)化，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 對照組 患者全麻下氣管插管俯臥位手術(shù)，使用C型臂X線機(jī)，確認(rèn)傷椎位置，制訂手術(shù)方案，以傷椎為中心作后正中切口，切口大小為10 cm左右，剝離椎旁肌肉，暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，植入螺釘，放置引流條，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、傷椎Cobb角矯正率與椎體塌陷矯正率判斷臨床療效?；颊咝g(shù)后腰背疼痛采用腰椎JOA評分法，包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟蕹潭群桶螂坠δ芩膫€方面，總分為29分，分?jǐn)?shù)越高說明恢復(fù)程度越好[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量的比較

觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2 兩組治療后傷椎Cobb角矯正率、椎體塌陷矯正率的比較

治療后兩組傷椎Cobb角矯正率、椎體塌陷矯正率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 兩組患者拆除內(nèi)固定后腰椎JOA評分的比較

觀察組JOA評分為（25.3±1.0）分，對照組為（19.3±0.6）分，兩組JOA評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

近年來由于交通傷或高空墜落傷造成的胸腰椎骨折患者明顯增加，傳統(tǒng)方法對于胸腰椎骨折的治療傾向于保守治療，患者需絕對臥床8周，這有可能造成嚴(yán)重的骨質(zhì)溶解、肌肉萎縮、壓瘡等并發(fā)癥，對于老年患者有可能成為“最后一個疾病”[5]。

隨著影像學(xué)、解剖學(xué)和外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，目前臨床上對于胸腰椎傾向于積極手術(shù)治療，這能使患者較早下床活動，積極進(jìn)行恢復(fù)訓(xùn)練，增加預(yù)后效果[6]。手術(shù)治療胸腰椎骨折主要包括傳統(tǒng)的經(jīng)開放入路行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)和近幾年常用的經(jīng)椎旁肌間隙行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)[7]，操作簡單，骨折復(fù)位效果較好，視野開闊，處理后柱結(jié)構(gòu)損傷優(yōu)勢較大，且術(shù)中探查方便[8]。

有學(xué)者研究表示，后路入路手術(shù)容易造成術(shù)后頑固性腰背疼痛，發(fā)生率高達(dá)15%左右，這可能與手術(shù)過程中過分牽拉損傷椎旁肌肉組織有關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)過程中有可能損傷脊神經(jīng)后支，從而造成椎旁肌神經(jīng)源性改變，導(dǎo)致疼痛[9]。由于后路手術(shù)這一缺點(diǎn)，限制了其在腰椎骨折中的應(yīng)用，Wilese等發(fā)明了經(jīng)椎旁肌肌間隙入路術(shù)式，無需沿棘突和椎板剝離椎旁肌肉，降低了神經(jīng)和肌肉損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且在傳統(tǒng)術(shù)式中，往往會損傷脊柱后方韌帶復(fù)合體，從而降低脊柱的穩(wěn)定性[10]。

在經(jīng)椎旁肌肌間隙入路術(shù)式中，切開胸腰筋膜后保留椎旁肌結(jié)構(gòu)，保留了棘上和棘間韌帶的完整性，從而保持了脊柱的穩(wěn)定性，且術(shù)后肌肉組織間不形成瘢痕組織，降低了術(shù)后疼痛的風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量少于對照組，說明其手術(shù)負(fù)荷小于對照組，這對患者預(yù)后有較積極的影響，觀察組與對照組治療效果相同，但觀察組術(shù)后疼痛程度小于對照組。

綜上所述，經(jīng)椎旁肌間隙手術(shù)入路具有切口短、術(shù)中術(shù)后出血少、軟組織損失小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，符合微創(chuàng)理念，是治療單純胸腰椎骨折的一種實(shí)用有效的手術(shù)方式。

[參考文獻(xiàn)]

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[5] 符進(jìn)卿，劉秋杰，張書鑫，等.椎旁肌入路內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折 18 例療效觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2013，27（9）：927-928.

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（收稿日期：2014-04-18 本文編輯：郭靜娟）

在經(jīng)椎旁肌肌間隙入路術(shù)式中，切開胸腰筋膜后保留椎旁肌結(jié)構(gòu)，保留了棘上和棘間韌帶的完整性，從而保持了脊柱的穩(wěn)定性，且術(shù)后肌肉組織間不形成瘢痕組織，降低了術(shù)后疼痛的風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量少于對照組，說明其手術(shù)負(fù)荷小于對照組，這對患者預(yù)后有較積極的影響，觀察組與對照組治療效果相同，但觀察組術(shù)后疼痛程度小于對照組。

綜上所述，經(jīng)椎旁肌間隙手術(shù)入路具有切口短、術(shù)中術(shù)后出血少、軟組織損失小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，符合微創(chuàng)理念，是治療單純胸腰椎骨折的一種實(shí)用有效的手術(shù)方式。

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（收稿日期：2014-04-18 本文編輯：郭靜娟）

在經(jīng)椎旁肌肌間隙入路術(shù)式中，切開胸腰筋膜后保留椎旁肌結(jié)構(gòu)，保留了棘上和棘間韌帶的完整性，從而保持了脊柱的穩(wěn)定性，且術(shù)后肌肉組織間不形成瘢痕組織，降低了術(shù)后疼痛的風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量少于對照組，說明其手術(shù)負(fù)荷小于對照組，這對患者預(yù)后有較積極的影響，觀察組與對照組治療效果相同，但觀察組術(shù)后疼痛程度小于對照組。

綜上所述，經(jīng)椎旁肌間隙手術(shù)入路具有切口短、術(shù)中術(shù)后出血少、軟組織損失小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，符合微創(chuàng)理念，是治療單純胸腰椎骨折的一種實(shí)用有效的手術(shù)方式。

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[9] 張文捷，張亮，趙春明.經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折[J].脊柱外科雜志，2011，9（2）：98-101.

[10] 李立鈞，楊明杰，潘杰，等.后路經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合微創(chuàng)前路椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科，2012，5（2）：123-127.

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（收稿日期：2014-04-18 本文編輯：郭靜娟）