王俊杰

[摘要] 目的 比較空心螺釘內固定與鎖定鋼板內固定治療移位肱骨大結節(jié)骨折的臨床效果。 方法 回顧性分析2013年6～12月在本院進行治療的移位肱骨大結節(jié)骨折患者43例的臨床資料，其中21例患者采用空心螺釘內固定治為空心螺釘組，22例患者采用鎖定鋼板內固定治療為鋼板組。比較兩組的臨床療效。 結果 兩組的手術時間、術中出血量、術后骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3、6個月兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 空心螺釘內固定和鎖定鋼板內固定治療移位肱骨大結節(jié)骨折均具有較好的臨床療效，在臨床工作中應綜合考慮，選擇合適的手術方法。

[關鍵詞] 空心螺釘；鎖定鋼板；肱骨大結節(jié)骨折

[中圖分類號] R683.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）07（b）-0068-03

肱骨大結節(jié)骨折可因直接暴力和間接暴力導致，少數(shù)為單獨發(fā)生，大多系肩關節(jié)前脫位時并發(fā)。沒有移位的肱骨大結節(jié)骨折不需要特殊處理，只用三角巾懸吊患肢2周即可。對于存在移位的肱骨大結節(jié)骨折，手法復位失敗，或大結節(jié)骨折被拉至肱骨頭上方，則需要手術切開復位治療[1-2]。空心螺釘內固定和肱骨近端鎖定鋼板內固定是臨床上治療移位的肱骨大結節(jié)骨折的兩種方法，本研究比較兩種手術方法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年6～12月在本院進行治療的移位肱骨大結節(jié)骨折患者43例的臨床資料，其中男31例，女12例；年齡23～61歲，平均（42.3±8.3）歲；右側28例，左側15例；其中車禍傷19例，墜落傷17例，跌倒傷7例；合并有肩關節(jié)前脫位39例，合并有比從神經牽拉損傷12例，合并肩袖損傷5例。所有患者均明確診斷，并具有手術治療指征。21例患者采用空心螺釘內固定治療，為空心螺釘組，其中男15例，女6例，平均年齡（41.6±6.4）歲，左側骨折12例，右側骨折9例。22例患者采用鎖定鋼板內固定治療，為鋼板組，其中男16例，女6例，平均年齡（43.1±8.5）歲，左側骨折16例，右側骨折6例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 空心螺釘組 臂叢麻醉下進行手術。三角肌入爐，側臥位，自肩峰向下，在三角肌肩峰束與鎖骨束間作5 cm縱行切口，避免損傷腋神經。分離三角肌，暴露骨折部位，直視下復位，臨時克氏針固定，擴孔，采用螺釘固定。需要2枚及以上螺釘垂直骨折線固定或反作用對抗岡上肌固定。原則是多方向、多平面固定。

1.2.2 鋼板組 臂叢麻醉下進行手術。胸大肌三角肌入爐，保留骨折端，直視下復位，臨時克氏針固定，在C型臂X線機下觀察復位滿意，取鎖定鋼板內固定，置于肱骨大結節(jié)頂點下約7 mm、結節(jié)間溝后約3 mm，緊挨骨折線，用普通螺釘固定在鋼板上，骨折遠端和近端鎖定固定。術中探查是否存在肩袖撕裂傷，對于有骨質壓縮或丟失的患者進行植骨。

1.2.3 術后處理 術后患肢肩關節(jié)可以進行鐘擺活動，根據(jù)患者的體質、耐受程度以及接受程度等制訂康復訓練。

1.3 評價方法

術后采用Constant-Murley肩關節(jié)評分方法對療效進行評價：疼痛15分，日常生活20分，三角肌力25分，活動范圍40分。優(yōu)：86～100分；良：71～85分；一般：滿分56～70分；差：滿分0～55分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。分別于術后3、6個月對患者的療效進行評價，另比較兩組的手術時間、術中出血量、術后骨折愈合時間等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，臨床療效采用秩和檢驗，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量及骨折愈合時間的比較

兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2 術后3個月兩組臨床療效的比較

空心螺釘組術后3個月優(yōu)良率高于鎖定鋼板組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3 術后6個月兩組臨床療效的比較

兩組術后6個月優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

3 討論

肱骨大結節(jié)骨折大多系肩關節(jié)前脫位時并發(fā)，本次研究納入的樣本中有39例合并有肩關節(jié)脫位。根據(jù)致傷暴力及合并傷，將肱骨大結節(jié)骨折分為無移位的單純肱骨大結節(jié)骨折，合并肩關節(jié)前脫位的肱骨大結節(jié)骨折，有移位的單純撕脫骨折，合并肱骨外科頸骨折的大結節(jié)骨折。本次納入研究的患者為有移位的肱骨大結節(jié)骨折。患者骨折后出現(xiàn)肩峰下方疼痛及壓痛，無明顯的傳導叩痛，骨折局部出血以及創(chuàng)傷性反應，導致肩峰下腫脹，肩關節(jié)活動受限，尤其外展外旋時最明顯[3-4]。對于無移位的肱骨大結節(jié)骨折通常不需進行特殊處理，只用三角巾懸吊患肢2周，應盡早加進行患肢的功能鍛煉，合并肩關節(jié)前脫位的患者，肩關節(jié)整復后，大結節(jié)骨折也復位者，可按肩關節(jié)前脫位治療。對于有移位的肱骨大結節(jié)骨折，如果合并有肱骨外科頸骨折，可以按照肱骨外科頸骨折復位的方法固定，如果肱骨大結節(jié)骨折塊向上移位到肱骨頭以上，影響到肩關節(jié)的外展功能，則必須進行骨折復位內固定治療；對于移位的肱骨大結節(jié)骨折手法復位失敗的患者，或大結節(jié)骨折被拉至肱骨頭上方者，均應給予切開復位內固定治療[5-7]。

螺釘憑其螺紋與骨質的密切咬合而達到固定骨折的目的。如能恰當運用，對某些骨折可以較好地保持復位與內固定的作用。這種手術的切口小，剝離骨膜有限，故具有對軟組織及骨組織損傷小、異物小、操作簡單的優(yōu)點；但其固定力量有限，對骨質疏松的骨折固定效果欠差。曲波等[8]對32例肩關節(jié)脫位伴肱骨大結節(jié)撕脫骨折的患者采用空心螺釘內固定治療，后隨訪6～18個月，術后患肢功能、肩關節(jié)的活動范圍以及解剖關系恢復，認為骨大結節(jié)撕脫骨折肩關節(jié)脫位復位后，骨折移位明顯者應采用手術治療，給予切復內固定術加肩袖修復治療，空心螺釘固定全面、牢靠，且能夠早期行肩關節(jié)功能活動，能使肩關節(jié)功能得到最大程度的恢復。張之智等[9]對26例肱骨大結節(jié)撕脫骨折患者采用關節(jié)鏡下空心螺釘固定治療，取得了良好的效果。

鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，這些孔在帶有螺紋頭的螺釘擰入后，鋼板就成為一種（螺釘）角度固定裝置，可同時具有鎖定和非鎖定孔，以供不同螺釘擰入[10]。任何能夠擰入角度固定（穩(wěn)定）的螺釘、栓的鋼板實質上都是鎖定鋼板。鋼板的固定是不依靠骨摩擦力來實現(xiàn)連接，而是完全依靠鋼板自身的交鎖結構來實現(xiàn)。鋼板與骨頭表面可以留有一定間隙，消除了鋼板與骨重壓接觸的不良作用，極大地改善了血運和骨膜的生長和恢復。與傳統(tǒng)鋼板的主要生物力學差異是后者依賴于骨-鋼板界面的摩擦力來完成鋼板對骨的加壓。鎖定螺釘為自攻螺釘，可以不用攻絲或骨鉆；鋼板與骨皮質間無加壓力，對骨膜不產生壓力，從而保護骨膜的血運；在手術技術上可以滿足微創(chuàng)操作的要求，可以很好地保護骨折局部的血運，進而不需要植骨操作；內固定支架彈性固定，在載荷存在的情況下，骨折塊間有應力刺激，這種刺激有利于骨痂形成，有利于骨折愈合。丁勇明等[11]對13例肱骨大結節(jié)骨折伴肩關節(jié)脫位的患者采用肱骨近端鎖定鋼板內固定治療，其中臨床療效優(yōu)8例，良4例，與本文的結果相似。高述玲等[12]對22例肱骨大結節(jié)骨折的患者采用鎖定鋼板內固定治療，取得了較好的臨床療效，并且術后肩關節(jié)功能恢復快。

本研究中，21例患者采用空心螺釘內固定治療，22例患者采用鎖定鋼板內固定治療。兩組的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學意義。術后3個月，空心螺釘組的優(yōu)良率高于鎖定鋼板組，但差異無統(tǒng)學意義，術后6個月，兩組優(yōu)良率相似，均達到85%以上，說明兩種方法均為治療移位肱骨大結節(jié)骨折的有效方法。肱骨近端鎖定鋼板具有固定牢靠、復位好、允許患者進行早期功能鍛煉等優(yōu)點，并且適用于各種肱骨近端骨折的治療，尤其是骨質疏松患者。肱骨近端鎖定鋼板結合治療肱骨近端骨折取得較好的臨床療效。術中應注意肱骨近端鎖定鋼板的位置，一般放置在肱骨大結節(jié)頂點下6～8 mm、結節(jié)間溝后2～4 mm。

綜上所述，切開復位空心螺釘內固定以及肱骨近端鎖定鋼板內固定治療移位肱骨大結節(jié)骨折均具有較好的臨床療效，臨床上應根據(jù)患者的綜合情況選擇合適的內固定方法。

[參考文獻]

[1] 陳長青，吳榮輝，謝寶如，等.小切口加空心釘與前側入路治療肱骨大結節(jié)骨折的療效比較[J].創(chuàng)傷外科雜志，2014，16（1）：65.

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[8] 曲波，史振濤，楊志廣.空心螺釘治療肩關節(jié)脫位合并肱骨大結節(jié)骨折32例[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，50（23）：156-157.

[9] 張之智，杜傳耀，趙鵬.關節(jié)鏡下空心螺釘固定治療肱骨大結節(jié)撕脫骨折的臨床研究[J].中醫(yī)正骨，2007，19（11）：62.

[10] 姚小濤.微創(chuàng)經皮鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折致橈神經卡壓一例[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011， 26（9）：786.

[11] 丁勇明，陶振東，巢玉柳.肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨大結節(jié)骨折伴肩關節(jié)脫位的臨床研究[J].醫(yī)學美學美容：中旬刊，2013，22（10）：11.

[12] 高述玲，林治建，叢培軍，等.解剖鎖定鋼板內固定治療肱骨大結節(jié)骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012，27（1）：90-91.

（收稿日期：2014-04-30 本文編輯：郭靜娟）

鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，這些孔在帶有螺紋頭的螺釘擰入后，鋼板就成為一種（螺釘）角度固定裝置，可同時具有鎖定和非鎖定孔，以供不同螺釘擰入[10]。任何能夠擰入角度固定（穩(wěn)定）的螺釘、栓的鋼板實質上都是鎖定鋼板。鋼板的固定是不依靠骨摩擦力來實現(xiàn)連接，而是完全依靠鋼板自身的交鎖結構來實現(xiàn)。鋼板與骨頭表面可以留有一定間隙，消除了鋼板與骨重壓接觸的不良作用，極大地改善了血運和骨膜的生長和恢復。與傳統(tǒng)鋼板的主要生物力學差異是后者依賴于骨-鋼板界面的摩擦力來完成鋼板對骨的加壓。鎖定螺釘為自攻螺釘，可以不用攻絲或骨鉆；鋼板與骨皮質間無加壓力，對骨膜不產生壓力，從而保護骨膜的血運；在手術技術上可以滿足微創(chuàng)操作的要求，可以很好地保護骨折局部的血運，進而不需要植骨操作；內固定支架彈性固定，在載荷存在的情況下，骨折塊間有應力刺激，這種刺激有利于骨痂形成，有利于骨折愈合。丁勇明等[11]對13例肱骨大結節(jié)骨折伴肩關節(jié)脫位的患者采用肱骨近端鎖定鋼板內固定治療，其中臨床療效優(yōu)8例，良4例，與本文的結果相似。高述玲等[12]對22例肱骨大結節(jié)骨折的患者采用鎖定鋼板內固定治療，取得了較好的臨床療效，并且術后肩關節(jié)功能恢復快。

本研究中，21例患者采用空心螺釘內固定治療，22例患者采用鎖定鋼板內固定治療。兩組的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學意義。術后3個月，空心螺釘組的優(yōu)良率高于鎖定鋼板組，但差異無統(tǒng)學意義，術后6個月，兩組優(yōu)良率相似，均達到85%以上，說明兩種方法均為治療移位肱骨大結節(jié)骨折的有效方法。肱骨近端鎖定鋼板具有固定牢靠、復位好、允許患者進行早期功能鍛煉等優(yōu)點，并且適用于各種肱骨近端骨折的治療，尤其是骨質疏松患者。肱骨近端鎖定鋼板結合治療肱骨近端骨折取得較好的臨床療效。術中應注意肱骨近端鎖定鋼板的位置，一般放置在肱骨大結節(jié)頂點下6～8 mm、結節(jié)間溝后2～4 mm。

綜上所述，切開復位空心螺釘內固定以及肱骨近端鎖定鋼板內固定治療移位肱骨大結節(jié)骨折均具有較好的臨床療效，臨床上應根據(jù)患者的綜合情況選擇合適的內固定方法。

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[10] 姚小濤.微創(chuàng)經皮鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折致橈神經卡壓一例[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011， 26（9）：786.

[11] 丁勇明，陶振東，巢玉柳.肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨大結節(jié)骨折伴肩關節(jié)脫位的臨床研究[J].醫(yī)學美學美容：中旬刊，2013，22（10）：11.

[12] 高述玲，林治建，叢培軍，等.解剖鎖定鋼板內固定治療肱骨大結節(jié)骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012，27（1）：90-91.

（收稿日期：2014-04-30 本文編輯：郭靜娟）

鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，這些孔在帶有螺紋頭的螺釘擰入后，鋼板就成為一種（螺釘）角度固定裝置，可同時具有鎖定和非鎖定孔，以供不同螺釘擰入[10]。任何能夠擰入角度固定（穩(wěn)定）的螺釘、栓的鋼板實質上都是鎖定鋼板。鋼板的固定是不依靠骨摩擦力來實現(xiàn)連接，而是完全依靠鋼板自身的交鎖結構來實現(xiàn)。鋼板與骨頭表面可以留有一定間隙，消除了鋼板與骨重壓接觸的不良作用，極大地改善了血運和骨膜的生長和恢復。與傳統(tǒng)鋼板的主要生物力學差異是后者依賴于骨-鋼板界面的摩擦力來完成鋼板對骨的加壓。鎖定螺釘為自攻螺釘，可以不用攻絲或骨鉆；鋼板與骨皮質間無加壓力，對骨膜不產生壓力，從而保護骨膜的血運；在手術技術上可以滿足微創(chuàng)操作的要求，可以很好地保護骨折局部的血運，進而不需要植骨操作；內固定支架彈性固定，在載荷存在的情況下，骨折塊間有應力刺激，這種刺激有利于骨痂形成，有利于骨折愈合。丁勇明等[11]對13例肱骨大結節(jié)骨折伴肩關節(jié)脫位的患者采用肱骨近端鎖定鋼板內固定治療，其中臨床療效優(yōu)8例，良4例，與本文的結果相似。高述玲等[12]對22例肱骨大結節(jié)骨折的患者采用鎖定鋼板內固定治療，取得了較好的臨床療效，并且術后肩關節(jié)功能恢復快。

本研究中，21例患者采用空心螺釘內固定治療，22例患者采用鎖定鋼板內固定治療。兩組的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學意義。術后3個月，空心螺釘組的優(yōu)良率高于鎖定鋼板組，但差異無統(tǒng)學意義，術后6個月，兩組優(yōu)良率相似，均達到85%以上，說明兩種方法均為治療移位肱骨大結節(jié)骨折的有效方法。肱骨近端鎖定鋼板具有固定牢靠、復位好、允許患者進行早期功能鍛煉等優(yōu)點，并且適用于各種肱骨近端骨折的治療，尤其是骨質疏松患者。肱骨近端鎖定鋼板結合治療肱骨近端骨折取得較好的臨床療效。術中應注意肱骨近端鎖定鋼板的位置，一般放置在肱骨大結節(jié)頂點下6～8 mm、結節(jié)間溝后2～4 mm。

綜上所述，切開復位空心螺釘內固定以及肱骨近端鎖定鋼板內固定治療移位肱骨大結節(jié)骨折均具有較好的臨床療效，臨床上應根據(jù)患者的綜合情況選擇合適的內固定方法。

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[4] 章偉，陳云豐，宋文奇，等.三種不同內固定方式對肱骨大結節(jié)骨折穩(wěn)定性的影響[J].醫(yī)用生物力學，2013，28（6）：636-641.

[5] Williams GR，Wong KL.Two-part and three-part fractures： Open reduction and internal fixation versus closed reduction and percutaneous pinning[J].Orthop Clin North Am，2000，31（1）：1-21.

[6] Choff V，Popp D，Strecker W.A simple and efective im-plant for displaced fractures of the greater tuberosity：The "Bamberg" plate[J].Arch Orthop Trauma Surg，2011，131（4）：509-512.

[7] Kim SH，Ha KI.Arthroscpic treatment of symptomatic shoulders with minimally displaced greater tuberosity fracture[J].Arthroscopy，2000，16（7）：695-700.

[8] 曲波，史振濤，楊志廣.空心螺釘治療肩關節(jié)脫位合并肱骨大結節(jié)骨折32例[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，50（23）：156-157.

[9] 張之智，杜傳耀，趙鵬.關節(jié)鏡下空心螺釘固定治療肱骨大結節(jié)撕脫骨折的臨床研究[J].中醫(yī)正骨，2007，19（11）：62.

[10] 姚小濤.微創(chuàng)經皮鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折致橈神經卡壓一例[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011， 26（9）：786.

[11] 丁勇明，陶振東，巢玉柳.肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨大結節(jié)骨折伴肩關節(jié)脫位的臨床研究[J].醫(yī)學美學美容：中旬刊，2013，22（10）：11.

[12] 高述玲，林治建，叢培軍，等.解剖鎖定鋼板內固定治療肱骨大結節(jié)骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012，27（1）：90-91.

（收稿日期：2014-04-30 本文編輯：郭靜娟）