N末端B型鈉尿肽前體在血液透析隱性水腫患者中的臨床應用效果

廖愛能++++++陳愛萍++++++金哲++++++吳文勝++++++王小華++++++王新珠

[摘要] 目的 探討血N末端B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）在維持性血液透析隱性水腫患者中的應用效果。 方法 檢測32例臨床無明顯水腫、心力衰竭表現(xiàn)的維持性血液透析終末期腎臟病患者血NT-proBNP水平，同時監(jiān)測患者體重（BW）、動態(tài)血壓監(jiān)測24 h平均收縮壓/24 h平均舒張壓（24 h MSBP/24 h MDBP）、血紅蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）、評估腎小球濾過率（eGFR）、24 h尿量（24 h UV）及心臟超聲指標[室間隔厚度（IVST）、左室后壁舒張末厚度（LVPWT）、左室舒張末內徑（LVEDd）]，并計算左室質量指數(shù)（LVMI），比較和分析治療前后上述指標的檢測結果。 結果 治療前后的HGB、ALB、24 h UV、eGFR、LVMI比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后的24 h MSBP、24 h MDBP、BW及NT-proBNP水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。NT-proBNP降幅與BW下降值呈正相關（r=0.397，P=0.025），與24 h MSBP、24 h MDBP及LVMI下降值無相關性（P>0.05）。 結論 要重視對血液透析隱性水腫患者干體重的定期評估，血NT-proBNP水平動態(tài)檢測有助于判斷患者的BW變化。

[關鍵詞] N末端B型鈉尿肽前體；隱性水腫；血液透析；干體重

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）07（b）-0125-03

無明顯水腫（即隱性水腫）、無心力衰竭表現(xiàn)的維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常常滿足于超濾透析間期所增加的體重，而忽略了對干體重的進一步評估。過多的液體潴留容易誘發(fā)高容量負荷、高血壓、左心室肥厚、充血性心力衰竭等并發(fā)癥，這些心血管并發(fā)癥都是導致血液透析患者預后不良或死亡的高危因素。在基層醫(yī)院中無法普及放射學檢測、超聲波法、核素法、生物阻抗法等較準確但比較復雜的干體重評估方法。近年有報道N末端B型鈉尿肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）在血液透析/腹膜透析干體重評估、心血管疾病中的應用研究[1-5]，但對隱性水腫MHD患者關注少，本科于近年治療該類患者32例，現(xiàn)將相關臨床資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2011年7月～2013年6月本院血液凈化室32例患者作為研究對象，男20例，女12例；平均年齡（41.2±15.5）歲；基礎病分布：①慢性腎小球腎炎14例，②高血壓腎病7例，③糖尿病腎病4例，④多囊腎、原發(fā)性小血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡各2例，慢性間質性腎炎1例。所有患者均已進行>3個月的MHD治療，無顯性水腫，且除外合并呼吸困難、心力衰竭、冠心病患者。

1.2 治療方法

每周行血液透析2～3次，4 h/次，在原有超濾量基礎上，根據(jù)情況每次超濾增加0.3～0.5 Kg，直至達到干體重。同時繼續(xù)原有降血壓、改善貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥等治療方案。

1.3 觀察指標

①臨床指標：檢測治療初始及達到干體重時患者血NT-proBNP（化學發(fā)光法）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HGB）水平，監(jiān)測體重（BW）、24 h尿量（24 h UV），根據(jù)MDRD公式計算eGFR；②采用攜帶式血壓監(jiān)測儀進行動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）以獲得24 h平均收縮壓（24 h MSBP）/24 h平均舒張壓（24 h MDBP）；③心臟超聲指標：室間隔厚度（IVST）、左室后壁舒張末厚度（LVPWT）、左室舒張末內徑（LVEDd），并計算左室質量指數(shù)（LVMI），按Devereux公式，左室質量[LVM（g）]=[1.04（IVST+LVPWT+LVEDd）3-LVEDd3]-13.6，LVMI=LVM（g）/體表面積（m2）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，相關性采用Pearson相關分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者治療前后相關觀察指標的比較

摸索干體重透析時間為4～8周；治療前后的HGB、ALB、24 h UV、eGFR、LVMI比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后的24 h MSBP、24 h MDBP、BW及NT-proBNP水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 相關觀察指標與NT-proBNP降幅的相關性分析

NT-proBNP降幅與BW下降值呈正相關，與24 h MSBP、24 h MDBP及LVMI的下降值無相關性（表2）。

3 討論

不確定的干體重、血液透析后仍然處于高血容量狀態(tài)、心血管事件發(fā)生增加、發(fā)生容量缺失綜合征、透析過程中出現(xiàn)低血壓及治療中斷均可影響透析效果。當患者出現(xiàn)明顯水腫時，往往能夠引起足夠重視而作出進一步超濾調整，但臨床常遇到部分終末期腎衰竭血液透析、隱性水腫、血壓不達標、尤其是還有一定尿量的患者，容易忽略干體重的評估。干體重的確定不是測量得來，而是根據(jù)患者的癥狀、查體和其他檢查結果綜合判斷，不能僅憑患者有無水腫來判定。

正確評估患者干體重對優(yōu)化透析方案非常重要，但對終末期腎臟病、血壓透析患者容量負荷狀態(tài)、干體重的客觀估計，長期以來缺乏簡便、準確的測定方法。監(jiān)測干體重的方法很多[6-8]：①臨床評估方法放射學評估測定透析后肺門血管寬度、心臟橫徑縮小、心胸比<50%；②超聲波評估測定下腔靜脈直徑；③總體水的檢測用核素方法測定體內水雖然精確，但方法復雜，Watson公式簡單，接近于核素法，生物電阻抗頻譜分析法需要有特殊儀器。以上方法各有優(yōu)缺點，費用高，因此不利于臨床推廣。近年，血NT-proBNP的測定兼具簡便、無創(chuàng)的優(yōu)勢，且半衰期長（約120 min）、相對穩(wěn)定、易于檢測等，被應用于血液透析/腹膜透析患者心力衰竭、容量負荷等方面的研究[9]。

本研究顯示，MHD患者在達到干體重后血NT-proBNP大幅度降低，并與體重下降呈正相關，與相關文獻報道[1-3]類似。雖然患者不呈現(xiàn)顯性水腫，但調整治療后BW仍有不同程度的下降，故不應忽視對干體重的定期評估。相關分析結果說明血NT-proBNP水平在一定程度上能反映患者的容量負荷狀態(tài)，與國內外相關研究相似[3-4，10-12]；同時利于血壓的控制與平穩(wěn)，患者24 h平均血壓也得到改善，所以血漿BNP水平的居高不下、血壓不穩(wěn)定意味著BW未達理想水平或透析超濾量相對不足，需及時調整透析方案。

另有Odar-Cederl？觟f等[13]研究指出，血液透析降低血漿BNP水平的同時也改善超聲心動圖的相關參數(shù)，本研究LVMI計算值治療前后無明顯變化，可能與觀察人群無心力衰竭表現(xiàn)有關，有待進一步研究。雖然LVMI有所下降，但與血NT-proBNP變化無相關性，更說明血NT-proBNP水平降低與患者BW下降、容量負荷減輕有關。

一般情況下，體重增長超過基礎體重的10%方呈現(xiàn)為顯性水腫，體檢常為可凹陷性特征。相反，隱性水腫常因無明顯凹陷特征而被部分患者及醫(yī)護人員忽視，而未重視充分評估干體重。本研究結果不同程度說明進一步降低部分患者BW即動態(tài)并準確評估干體重有利于減輕心臟負荷，減少透析期急性并發(fā)癥，保證充分透析，進而改善患者預后[14]。在無法開展傳統(tǒng)干體重評估方法的情況下，血NT-proBNP水平監(jiān)測能反映患者透析超濾后血容量的變化，更好地指導干體重的評估，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1] 劉奔流，羅秀媚，李婷，等.B型鈉尿肽評估腹膜透析患者干體質量的臨床意義[J].實用心腦肺血管病雜志，2012， 20（4）：667-668.

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[8] Thijssen S，Kappel F，Kotanko P.Absolute blood volume in hemodialysis patients：why is it relevant，and how to measure it？[J].Blood Purif，2013，35（1-3）：63-71.

[9] Paniagua R，Ventura MD，Avila-Díaz M，et al.NT-proBNP，fluid volume overload and dialysis modality are independent predictors of mortality in ESRD patients[J].Nephrol Dial Transplant，2010，25（2）：551-557.

[10] Tapolyai M，Uysal A，Maeweathers G，et al.B-type natriuretic peptide-directed ultrafiltration improves care in acutely hospitalized dialysis patients[J].Congest Heart Fail，2009，15（3）：131-135.

[11] Booth J，Pinney J，Davenport A.N-terminal proBNP—marker of cardiac dysfunction，fluid overload，or malnutrition in hemodialysis patients？[J].Clin J Am Soc Nephrol，2010，5（6）：1036-1040.

[12] Roueff S，Martin E，Chauffert ML，et al.Brain natriuretic peptide variations are linked to volume status in hemodialysis patients[J].Clin Nephrol，2008，70（6）：508-513.

[13] Odar-Cederl？觟f I，Bjellerup P，Williams A，et al.Daily dialyses decrease plasma levels of brain natriuretic peptide（BNP），a biomarker of left ventricular dysfunction[J].Hemodial Int，2006，10（4）：394-398.

[14] Chazot C，Vo-Van C，Zaoui E，et al.Fluid overload correction and cardiac history influence brain natriuretic peptide evolution in incident haemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant，2011，26（8）：2630-2634.

（收稿日期：2014-05-22 本文編輯：李亞聰）

本研究顯示，MHD患者在達到干體重后血NT-proBNP大幅度降低，并與體重下降呈正相關，與相關文獻報道[1-3]類似。雖然患者不呈現(xiàn)顯性水腫，但調整治療后BW仍有不同程度的下降，故不應忽視對干體重的定期評估。相關分析結果說明血NT-proBNP水平在一定程度上能反映患者的容量負荷狀態(tài)，與國內外相關研究相似[3-4，10-12]；同時利于血壓的控制與平穩(wěn)，患者24 h平均血壓也得到改善，所以血漿BNP水平的居高不下、血壓不穩(wěn)定意味著BW未達理想水平或透析超濾量相對不足，需及時調整透析方案。

另有Odar-Cederl？觟f等[13]研究指出，血液透析降低血漿BNP水平的同時也改善超聲心動圖的相關參數(shù)，本研究LVMI計算值治療前后無明顯變化，可能與觀察人群無心力衰竭表現(xiàn)有關，有待進一步研究。雖然LVMI有所下降，但與血NT-proBNP變化無相關性，更說明血NT-proBNP水平降低與患者BW下降、容量負荷減輕有關。

一般情況下，體重增長超過基礎體重的10%方呈現(xiàn)為顯性水腫，體檢常為可凹陷性特征。相反，隱性水腫常因無明顯凹陷特征而被部分患者及醫(yī)護人員忽視，而未重視充分評估干體重。本研究結果不同程度說明進一步降低部分患者BW即動態(tài)并準確評估干體重有利于減輕心臟負荷，減少透析期急性并發(fā)癥，保證充分透析，進而改善患者預后[14]。在無法開展傳統(tǒng)干體重評估方法的情況下，血NT-proBNP水平監(jiān)測能反映患者透析超濾后血容量的變化，更好地指導干體重的評估，值得推廣應用。

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[11] Booth J，Pinney J，Davenport A.N-terminal proBNP—marker of cardiac dysfunction，fluid overload，or malnutrition in hemodialysis patients？[J].Clin J Am Soc Nephrol，2010，5（6）：1036-1040.

[12] Roueff S，Martin E，Chauffert ML，et al.Brain natriuretic peptide variations are linked to volume status in hemodialysis patients[J].Clin Nephrol，2008，70（6）：508-513.

[13] Odar-Cederl？觟f I，Bjellerup P，Williams A，et al.Daily dialyses decrease plasma levels of brain natriuretic peptide（BNP），a biomarker of left ventricular dysfunction[J].Hemodial Int，2006，10（4）：394-398.

[14] Chazot C，Vo-Van C，Zaoui E，et al.Fluid overload correction and cardiac history influence brain natriuretic peptide evolution in incident haemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant，2011，26（8）：2630-2634.

（收稿日期：2014-05-22 本文編輯：李亞聰）

本研究顯示，MHD患者在達到干體重后血NT-proBNP大幅度降低，并與體重下降呈正相關，與相關文獻報道[1-3]類似。雖然患者不呈現(xiàn)顯性水腫，但調整治療后BW仍有不同程度的下降，故不應忽視對干體重的定期評估。相關分析結果說明血NT-proBNP水平在一定程度上能反映患者的容量負荷狀態(tài)，與國內外相關研究相似[3-4，10-12]；同時利于血壓的控制與平穩(wěn)，患者24 h平均血壓也得到改善，所以血漿BNP水平的居高不下、血壓不穩(wěn)定意味著BW未達理想水平或透析超濾量相對不足，需及時調整透析方案。

另有Odar-Cederl？觟f等[13]研究指出，血液透析降低血漿BNP水平的同時也改善超聲心動圖的相關參數(shù)，本研究LVMI計算值治療前后無明顯變化，可能與觀察人群無心力衰竭表現(xiàn)有關，有待進一步研究。雖然LVMI有所下降，但與血NT-proBNP變化無相關性，更說明血NT-proBNP水平降低與患者BW下降、容量負荷減輕有關。

一般情況下，體重增長超過基礎體重的10%方呈現(xiàn)為顯性水腫，體檢常為可凹陷性特征。相反，隱性水腫常因無明顯凹陷特征而被部分患者及醫(yī)護人員忽視，而未重視充分評估干體重。本研究結果不同程度說明進一步降低部分患者BW即動態(tài)并準確評估干體重有利于減輕心臟負荷，減少透析期急性并發(fā)癥，保證充分透析，進而改善患者預后[14]。在無法開展傳統(tǒng)干體重評估方法的情況下，血NT-proBNP水平監(jiān)測能反映患者透析超濾后血容量的變化，更好地指導干體重的評估，值得推廣應用。

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[8] Thijssen S，Kappel F，Kotanko P.Absolute blood volume in hemodialysis patients：why is it relevant，and how to measure it？[J].Blood Purif，2013，35（1-3）：63-71.

[9] Paniagua R，Ventura MD，Avila-Díaz M，et al.NT-proBNP，fluid volume overload and dialysis modality are independent predictors of mortality in ESRD patients[J].Nephrol Dial Transplant，2010，25（2）：551-557.

[10] Tapolyai M，Uysal A，Maeweathers G，et al.B-type natriuretic peptide-directed ultrafiltration improves care in acutely hospitalized dialysis patients[J].Congest Heart Fail，2009，15（3）：131-135.

[11] Booth J，Pinney J，Davenport A.N-terminal proBNP—marker of cardiac dysfunction，fluid overload，or malnutrition in hemodialysis patients？[J].Clin J Am Soc Nephrol，2010，5（6）：1036-1040.

[12] Roueff S，Martin E，Chauffert ML，et al.Brain natriuretic peptide variations are linked to volume status in hemodialysis patients[J].Clin Nephrol，2008，70（6）：508-513.

[13] Odar-Cederl？觟f I，Bjellerup P，Williams A，et al.Daily dialyses decrease plasma levels of brain natriuretic peptide（BNP），a biomarker of left ventricular dysfunction[J].Hemodial Int，2006，10（4）：394-398.

[14] Chazot C，Vo-Van C，Zaoui E，et al.Fluid overload correction and cardiac history influence brain natriuretic peptide evolution in incident haemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant，2011，26（8）：2630-2634.

（收稿日期：2014-05-22 本文編輯：李亞聰）