楊樹忠，陳福華，張 富，張 山，王智慧，王振芹(.河北省玉田縣醫(yī)院麻醉科，河北 玉田 06499；.河北省玉田縣醫(yī)院普外科，河北 玉田 06499；.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050000)

·論著·

氯普魯卡因聯(lián)合不同劑量芬太尼用于肛腸手術(shù)的臨床觀察

楊樹忠1，陳福華1，張 富2，張 山3，王智慧1，王振芹1
(1.河北省玉田縣醫(yī)院麻醉科，河北 玉田 064199；2.河北省玉田縣醫(yī)院普外科，河北 玉田 064199；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050000)

目的探討氯普魯卡因復(fù)合不同劑量芬太尼在肛腸手術(shù)中硬膜外麻醉的效果。方法選擇肛腸手術(shù)硬膜外麻醉患者120例，隨機(jī)分為3組各40例，A組3%氯普魯卡因+芬太尼1mg/L，B組3%氯普魯卡因+芬太尼2mg/L，C組3%氯普魯卡因+芬太尼3mg/L。觀察麻醉起效時(shí)間、痛覺消失時(shí)間、痛覺阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間、肌肉松弛程度、術(shù)后5min視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間以及不良反應(yīng)的發(fā)生率等。結(jié)果B組和C組的麻醉起效時(shí)間和痛覺消失時(shí)間較A組縮短，C組較B組痛覺消失時(shí)間更短(P<0.05)。B組和C組痛覺阻滯持續(xù)時(shí)間長于A 組(P<0.05)； C組運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間長于A組(P<0.05)；B組和C組的術(shù)后5min VAS低于A 組(P<0.05)；B組手術(shù)時(shí)間短于A組和C組(P<0.05)；C組的出院時(shí)間晚于A、B兩組(P<0.05)；C組的不良反應(yīng)多于A 組(P<0.05)；肌肉松弛程度的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論3%氯普魯卡因分別復(fù)合1、2和3mg/L芬太尼硬膜外麻醉均可安全有效地用于肛腸手術(shù)，B組和C組的鎮(zhèn)痛時(shí)間長于A組，而復(fù)合2mg/L芬太尼組的不良反應(yīng)較少，是最佳復(fù)合劑量。

肛門疾病；麻醉和鎮(zhèn)痛；監(jiān)測，手術(shù)中

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.017

氯普魯卡因是在普魯卡因結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上加入了氯原子合成的，屬于酯類短效局部麻醉藥物[1]。芬太尼是阿片類鎮(zhèn)痛藥物，與局部麻醉藥在椎管內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用能增強(qiáng)局部麻醉藥物的鎮(zhèn)痛效果，具有協(xié)同作用。本研究通過比較氯普魯卡因復(fù)合不同劑量的芬太尼在肛腸手術(shù)硬膜外麻醉中的臨床效應(yīng)，探討芬太尼復(fù)合的最佳劑量，旨在為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇河北省玉田縣醫(yī)院2012—2013年肛腸手術(shù)患者120例，年齡20～50歲，體質(zhì)量50～80kg，疾病種類包括痔、肛裂、肛瘺和肛周膿腫等，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)為有心肺肝腎重要器官疾病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和精神疾病，血液系統(tǒng)疾病，慢性腰腿痛病史，脊柱畸形，穿刺區(qū)皮膚感染，局部麻醉藥物過敏史以及不配合麻醉者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為3組各40例。A組男性26例，女性14例，年齡23～49歲，平均(36.6±7.5)歲；B組男性28例，女性12例，年齡25～50歲，平均(37.5±7.0)歲；C組男性24例，女性16例，年齡20～47歲，平均(36.2±7.0)歲。3組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬簽署了知情同意書。

1.2 麻醉方法：患者術(shù)前禁食水8h，入室后開放靜脈液路，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓、脈搏血氧飽和度，側(cè)臥位下行腰3～4硬膜外腔穿刺并向尾側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3cm。局部麻醉藥物為3%氯普魯卡因(晉城海斯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020082)，根據(jù)分組情況分別復(fù)合不同劑量芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076)。A組3%氯普魯卡因+芬太尼1mg/L；B組3%氯普魯卡因+芬太尼2mg/L；C組3%氯普魯卡因+芬太尼3mg/L。每組先給予試驗(yàn)量3mL，5min后確認(rèn)無蛛網(wǎng)膜下腔麻醉現(xiàn)象，再根據(jù)所測麻醉平面分別給予追加量8～12mL,麻醉成功后開始手術(shù)。術(shù)畢后所有患者均在休息室觀察，無不適主訴后方可離院。本研究由專人負(fù)責(zé)配藥，受試者和麻醉施行者均不知道研究對象的分組情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉效果：麻醉起效時(shí)間(指注藥完畢到針刺肛周疼痛減弱的時(shí)間)，痛覺消失時(shí)間(指注藥完畢到針刺肛周疼痛消失的時(shí)間)，痛覺阻滯持續(xù)時(shí)間(指痛覺消失到肛周疼痛開始出現(xiàn)的時(shí)間)，運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間[以改良運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度(Bromage)評分2分及以上為標(biāo)準(zhǔn))]，運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間(指運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間到改良Bromage評分為0分的時(shí)間)。采用改良Bromage評分評定運(yùn)動(dòng)阻滯程度，0分為腿伸直，可抬起，1分為腿伸直后不能抬起，可屈膝，2分為不能屈膝，可活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，3分為踝關(guān)節(jié)不能活動(dòng)。

1.3.2 肌肉松弛情況：采用肌肉松弛程度評分法，優(yōu)(1分)，表示肛門括約肌松弛，無抵抗；良(2分)，表示能手術(shù)，但肛門括約肌松弛不夠；差(3分)，表示肛門括約肌抵抗收縮，手術(shù)野暴露差。

1.3.3 視覺模擬評分(visualanaloguescale,VAS)：0分為無痛，10分為劇烈疼痛。術(shù)后5min讓患者在10cm的標(biāo)尺上標(biāo)出能夠表示自己疼痛程度的相應(yīng)位置，可以了解術(shù)后近期疼痛情況。

1.3.4 手術(shù)時(shí)間和出院時(shí)間：出院時(shí)間是指從麻醉起效到達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間。出院標(biāo)準(zhǔn)是指患者術(shù)后意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，各種不良反應(yīng)已經(jīng)得到有效的處理，無幫助下可以獨(dú)立行走。

1.3.5 術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率：惡心嘔吐、嗜睡、倦怠、皮膚瘙癢、尿潴留、抽搐、耳鳴、口唇麻木和過敏反應(yīng)等。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉效果時(shí)間比較：B、C組麻醉起效時(shí)間和痛覺消失時(shí)間均較A組短，C組痛覺消失時(shí)間較B組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B、C組痛覺阻滯持續(xù)時(shí)間均較A組延長，C組較B組更長(P<0.05)；C組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間比A組短，但運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間較A組更長(P<0.05)。見表1。

GroupsOnsettimeofanesthesiaDisappearedtimeofpainsensationDurationofpainsensationblockOnsettimeofmotorblockDurationofmotorblockA4．1±0．513．2±2．171．5±9．318．5±2．555．1±8．3B3．6±0．6?11．8±1．9?103．6±10．5?17．9±2．157．7±9．5C3．7±0．8?10．7±1．3?#108．2±9．7?#17．2±1．6?60．2±7．8?F6．72019．430164．9393．8433．584P0．0020．0000．0000．0240．032

*P<0.05vsgroup A #P<0.05vsgroup B byqtest

2.2 5min VAS、手術(shù)時(shí)間和出院時(shí)間比較：B、C組術(shù)后5min VAS低于A 組，C組又低于B組(P<0.05)； B組手術(shù)時(shí)間少于A組(P<0.05)；C組的出院時(shí)間比A、B組晚(P<0.05)。見表2。

GroupsVAS(scores)Operationtime(min)Dischargetime(min)A8．2±0．839±3 92±18B2．3±0．6?35±6?90±15C1．8±0．5?#37±7 102±13?#F1216．3205．1066．908P0．0000．0080．002

*P<0.05vsgroup A byqtest #P<0.05vsgroup B byqtest
VAS:Visual analogue scale

2.3 肌肉松弛情況比較：3種麻醉藥物劑量對肌肉松弛作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Hc=1.575，P=0.455)，見表3。

表3 3組肌肉松弛作用比較Table 3 Comparison of muscle relaxation among three groups (n=40，n，%)

2.4 不良反應(yīng)：C組中嗜睡和倦怠的不良反應(yīng)比A、B組多(P<0.05)；3組間惡心嘔吐差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),未見其他不良反應(yīng)。見表4。

表4 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 4 Comparison of adverse reactions among three groups (n=40，n，%)

*P<0.05vsgroup A #P<0.05vsgroup B by χ2test

3 討 論

氯普魯卡因是酯類局部麻醉藥物，在國內(nèi)于2002年5月開始上市，廣泛用于局部浸潤麻醉，神經(jīng)阻滯麻醉和硬膜外麻醉。氯普魯卡因是用氯原子取代普魯卡因的對氨基苯甲酸的第二位合成的，解離常數(shù)為9.1，較其他局部麻醉藥物作用大，因?yàn)榫植柯樽硭幍钠鹦Э炻c其解離常數(shù)成反比關(guān)系，所以，氯普魯卡因的起效速度較快[2]。氯普魯卡因在血漿或組織中能迅速被膽堿酯酶代謝，維持時(shí)間較短。因該藥具有獨(dú)特的藥理特性，在國內(nèi)外被廣泛用于門診[3-4]和急診[5]的各種短小手術(shù)麻醉。但在臨床使用中發(fā)現(xiàn)該藥物作用消退以后，患者常常突發(fā)明顯的疼痛。為延長鎮(zhèn)痛時(shí)間，章良等[6]報(bào)道，氯普魯卡因可與長效局部麻醉藥物羅哌卡因合用，但在肛腸手術(shù)中，雖然二者合用具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，但下肢運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)慢，不利于門診患者早期離院。

氯普魯卡因與阿片類藥物在硬膜外腔內(nèi)復(fù)合應(yīng)用是安全的、可行的，而且氯普魯卡因不會(huì)拮抗阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用[7]。芬太尼是常用的阿片類藥物，能與脊髓μ受體結(jié)合，小劑量即可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng),在硬膜外腔內(nèi)與局部麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用能增強(qiáng)局部麻醉藥物鎮(zhèn)痛效果[8]。李翠芝[9]報(bào)道了在剖宮產(chǎn)中采用氯普魯卡因復(fù)合2mg/L芬太尼行硬膜外麻醉；楊裕蓮[10]在分娩鎮(zhèn)痛硬膜外麻醉中，聯(lián)合應(yīng)用了羅哌卡因和3mg/L芬太尼，取得了較好的臨床效果。為了探討國內(nèi)成人在肛腸手術(shù)硬膜外麻醉中氯普魯卡因復(fù)合芬太尼的最佳劑量，本研究設(shè)計(jì)了氯普魯卡因分別復(fù)合1、2和3mg/L芬太尼的方案。結(jié)果顯示，3組的肛門肌肉松弛程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B、C組的麻醉起效時(shí)間和痛覺消失時(shí)間比A組縮短，而痛覺阻滯時(shí)間比A組延長(P<0.05)，并且術(shù)后5min VAS比A組低(P<0.05)，而C組中嗜睡、倦怠的不良反應(yīng)比A組和B組增多(P<0.05)。這表明隨著復(fù)合芬太尼劑量的增加，起效時(shí)間縮短，鎮(zhèn)痛時(shí)間逐漸延長，2mg/L和3mg/L芬太尼組均比1mg/L芬太尼組延長了術(shù)后早期鎮(zhèn)痛時(shí)間；而且隨著復(fù)合芬太尼劑量的增加，C組運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間比A組延長。芬太尼可以通過椎管內(nèi)的血管進(jìn)入腦組織，復(fù)合3mg/L芬太尼可能進(jìn)入腦組織的量比復(fù)合1mg/L和2mg/L組多，因此，該組患者的嗜睡和倦怠的不良反應(yīng)較多，相應(yīng)地延長了患者出院時(shí)間。

綜上所述,3%氯普魯卡因分別復(fù)合1mg/L、2mg/L和3mg/L的芬太尼硬膜外麻醉均可安全有效地用于肛腸手術(shù)，B、C組的鎮(zhèn)痛時(shí)間長于A組，而復(fù)合2mg/L芬太尼組的不良反應(yīng)較少，是最佳復(fù)合劑量。

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(本文編輯：許卓文)

CLINICALOBSERVATIONOFEPIDURALCHLOROPROCAINECOMBINEDWITHDIFFERENTDOSESOFFENTANYLINPATIENTSUNDERGOINGANORECTALSURGERY

YANGShuzhong1,CHENFuhua1,ZHANGFu2,ZHANGShan3,WANGZhihui1,WANGZhenqin1
(1.DepartmentofAnesthesiology,YutianCountyHospital,HebeiProvince,Yutian064199,China；2.DepartmentofGeneralSurgery,YutianCountyHospital,HebeiProvince,Yutian064199,China；3.DepartmentofAnesthesiology,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China)

CT:ObjectiveTodiscusstheclinicalefficiencyofepiduralanesthesiachloroprocainecombinedwithdifferentdosesoffentanylinpatientsundergoinganorectalsurgery.MethodsOnehundredandtwentypatientsundergoinganorectalsurgerywererandomlydividedintothreegroups,fortypatientsineachgroup,groupA,BandCrespectively

epiduralanesthesiawithchloroprocainecombinedwithfentanyl1,2,3mg/L.Theonsettimeofanesthesia,thedisappearedtimeofpainsensation,thedurationofpainsensationblock,thedurationofmotorblock,thedegreeofmusclerelaxation,thevisualanaloguescale(VAS)scoresat5minaftersurgery,theoperationtime,thedischargetimeandtheincidencerateofadversereactionswereobservedandrecordedinthreegroups.ResultsComparedwithgroupA,theonsettimeofanesthesiaandthedisappearedtimeofpainsensationingroupBandgroupCwereshorter;comparedwithgroupB,thedisappearedtimeofpainsensationofgroupCwasshorter.ThedurationofsensoryblockingroupBandgroupCwaslongerthanthatofgroupA(P<0.05).TheVASscoreat5minaftersurgerywasloweringroupBandgroupC,groupCcomparedwithgroupBwaslower(P<0.05).ThedurationofmotorblockofgroupCwaslongerthanthatofgroupA(P<0.05).TheoperationtimeingroupBwasshorterthanthatingroupAandgroupC(P<0.05).ComparedwithgroupAandgroupB,thedischargetimeingroupCwaslater(P<0.05).TheincidenceofadversereactionsingroupCwasmorethanthatofgroupA(P<0.05).Therewerenostatisticaldifferencesinthedegreeofmusclerelaxationamongthreegroups.ConclusionEpiduralchloroprocainecombinedwithdifferentdosesoffentanyl(1mg/L,2mg/L,3mg/L)allcanbeusedindaytimeanorectalsurgerysafelyandeffectively,butthelattertwogroupsprovidethelongeranalgesictimethanthefirstgroupand2mg/Lfentanylistheoptimumcompositedosewithlessadversereactions.

anusdisease;anesthesiaandanalgesia;monitoringintraoperative

2013-12-06；

2014-01-19

唐山市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃課題(131302107a)

楊樹忠(1972-)，男，河北玉田人，河北省玉田縣醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

R614.42

A

1007-3205(2014)07-0789-04