衛(wèi)愛民 沈宇飛

散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥的系統(tǒng)評價

衛(wèi)愛民 沈宇飛

目的 系統(tǒng)評價散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊治療子宮內(nèi)膜異位癥(簡稱內(nèi)異癥)的臨床療效、復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)。方法 全面檢索散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊治療內(nèi)異癥的相關(guān)論文, 采用RevMan4.2軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 Meta統(tǒng)計分析顯示散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊組臨床有效率高于激素組(P＜0.00001), 治療性交痛有效率與激素組相似(P=0.35), 治療后妊娠率高于激素組(P=0.02), 復(fù)發(fā)率低于激素組(P=0.001), 肝損害率低于激素組(P=0.007)；倒漏斗圖近乎對稱, 發(fā)表偏倚小。結(jié)論 散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊治療內(nèi)異癥是有效、安全的方法。

散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊；子宮內(nèi)膜異位癥；系統(tǒng)評價

子宮內(nèi)膜異位癥雖為良性, 但有類似惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植能力, 可致盆腔痛和粘連不孕。目前西醫(yī)大多采用激素藥物療法或手術(shù)治療, 但激素不良反應(yīng)較大, 對肝功能等有損傷, 患者往往不易接受或難以耐受；手術(shù)治療損傷大,難以徹底治愈, 術(shù)后仍需用激素等藥物治療。中藥散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊主要用于治療內(nèi)異癥所致的痛經(jīng)、盆腔包塊、不孕、月經(jīng)失調(diào)等, 但其療效強度、復(fù)發(fā)率、安全性等均有待進一步證實。作者篩選散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊治療內(nèi)異癥臨床對照論文, 對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的論文進行Meta統(tǒng)計分析, 對其臨床療效、復(fù)發(fā)率、安全性等方面進行客觀的系統(tǒng)評價, 以指導(dǎo)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 論文檢索策略 以散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊及內(nèi)異癥為關(guān)鍵詞,采用計算機檢索2012年8月以前中國知網(wǎng)、中文生物醫(yī)學(xué)光盤數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫, 對符合條件的論文逐篇篩選。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊治療內(nèi)異癥的臨床隨機對照試驗。②干預(yù)措施：散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊及激素。③結(jié)局指標(biāo)：參照中藥新藥治療內(nèi)異癥的臨床研究指導(dǎo)原則,對于各研究組之間的臨床治療有效率、性交痛治療率、治療后妊娠率、6個月后復(fù)發(fā)率及肝損害率進行比較和合并。

1.3 發(fā)表偏倚分析 采用倒漏斗圖進行分析, 觀察其是否對稱, 判斷其是否存在發(fā)表偏倚分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用RevMan4.2軟件做數(shù)據(jù)統(tǒng)計。各研究結(jié)果之間的異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗, 經(jīng)過檢驗, 若納入的各研究之間無異質(zhì)性, 采用固定效應(yīng)模型進行分析；若有異質(zhì)性則選用隨機效應(yīng)模型進行分析。計數(shù)資料采用比值比OR及95%可信區(qū)間(95%CI)。用森林圖表示Meta統(tǒng)計分析結(jié)果。發(fā)表偏倚采用倒漏斗圖分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫并排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的論文, 最終共獲得9篇論文［1-9］納入臨床有效率研究。所有論文都采用隨機分組。所有論文均未進行隨機方案隱藏。僅任艷麗等［2］采用單盲法并描述其實施方法, 1篇論文［1］提到失訪, 納入研究的論文采用Jadad量表評分法［10］進行質(zhì)量評價, 本研究檢索到論文均為1～2分。激素組藥物為達(dá)那唑4篇［2,3,4,8］、米非司酮3篇［1,5,9］、孕三烯酮2篇［6,7］。所有論文均提到出現(xiàn)的不良反應(yīng), 3篇文章提到肝損害例數(shù)［2,7,9］。

2.1 臨床治療有效率比較分析 9篇報道［1-9］提出了散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊組與激素組臨床有效率的比較。經(jīng)Meta統(tǒng)計分析, 無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗χ2=6.07, P=0.64), 故采用固定效應(yīng)模型, 散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊組和激素組治療有效率分別為92.8%(635/684)、82.5%(349/423), OR=2.71, 95%CI(1.83, 4.01), P＜0.00001, 顯示散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊組治療內(nèi)異癥臨床治療有效率高于激素組。

2.2 散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊對性交痛治療的Meta統(tǒng)計分析 檢索一共獲得3篇論文［12-14］納入對性交痛有效率研究。經(jīng)Meta統(tǒng)計分析, 異質(zhì)性檢驗P=0.0010, 有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性, 因此運用隨機效應(yīng)模型, 散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊組治療性交痛有效率為71.6%(73/102), 激素組治療性交痛有效率為73.6%(67/91), 比值比OR=5.20, 95%CI(0.16, 170.47), Meta統(tǒng)計分析提示散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊組治療性交痛療效與激素組相似(P=0.35)。

2.3 散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊對妊娠率影響的Meta統(tǒng)計分析 3篇論文［15-17］納入對妊娠率影響研究。經(jīng)異質(zhì)性檢驗P=0.74, 無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性, 采用固定效應(yīng)模型分析后顯示散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊組妊娠率 42.5%(34/80), 激素組妊娠率26.0%(20/77), OR=2.31, 95%CI(1.11, 4.80), 經(jīng)Meta統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊組治療后妊娠率高于激素組(P=0.02)。

2.4 兩組藥物6個月停藥后復(fù)發(fā)率比較 2篇論文［2,9］比較分析了散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊組與激素組對照之間的6個月停藥后的復(fù)發(fā)率。結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.56), 經(jīng)固定效應(yīng)模型分析后, 散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊組治療6個月停藥后的復(fù)發(fā)率32.5%(68/209), 而激素組復(fù)發(fā)率51.5%(53/103), 本組OR=0.45, 95%CI(0.28, 0.73), Meta分析揭示了散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊組治療6個月停藥后的復(fù)發(fā)率低于激素組(P=0.001)。

2.5 散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊藥物安全性分析 散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊組與激素組對照不良反應(yīng)比較。散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊組以胃腸不適、皮疹為主, 激素組以肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高、不規(guī)則陰道出血及低雌激素癥狀為主。3篇［2,7,9］論文報道了散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊組治療后肝損害, 經(jīng)Meta統(tǒng)計分析無統(tǒng)計異質(zhì)性(P=0.98), 散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊組肝損害率0(0/292), 對照組肝損害率4.52%(7/155), OR=0.09, 95%CI(0.01, 0.51), Meta提示散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊組肝損害率低于激素組(P=0.007)。

2.6 發(fā)表偏倚分析 以散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊組治療臨床有效率的OR為橫坐標(biāo), 以log OR的倒數(shù)為縱坐標(biāo), 繪制倒漏斗圖。分析倒漏斗圖得出, 納入的論文分布均勻, 全部在95%CI虛線內(nèi), 基本上呈現(xiàn)倒漏斗形, 提示本文的發(fā)表偏倚較小。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是現(xiàn)階段婦科較為難治性疾病, 其臨床特征有盆腔痛, 包括下腹痛痛經(jīng)、性交痛不適、盆腔包塊粘連、不孕、易復(fù)發(fā)等特點。據(jù)報道大約80%的患者有明顯的痛經(jīng), 40%～50%的患者合并不孕［11］?，F(xiàn)階段治療內(nèi)異癥的手段主要為激素治療及手術(shù)治療兩種方法。但這兩種治療手段均有明顯的缺點。其中激素治療不良反應(yīng)多表現(xiàn)在月經(jīng)改變, 出現(xiàn)閉經(jīng)、更年期樣低雌激素癥狀, 如潮熱出汗、水鈉潴留、頭昏、偏頭痛、惡心嘔吐、食欲不振、血糖血脂血壓等改變, 常對肝細(xì)胞功能有損傷, 迫使中途停藥, 且停藥后常易復(fù)發(fā)。而手術(shù)治療的缺點是創(chuàng)傷性大, 常常難以徹底治愈, 術(shù)后仍需要用激素等藥物治療預(yù)防或延遲復(fù)發(fā)。祖國醫(yī)藥治療有不良反應(yīng)小、純天然、標(biāo)本兼治等優(yōu)點, 散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊是由龍血竭、三七、浙貝母、薏苡仁四味中藥制成,有軟堅散結(jié)、化瘀定痛的作用?？捎糜趦?nèi)異癥所致的痛經(jīng)癥狀、性交痛、月經(jīng)不調(diào)、盆腔包塊、不孕等。其中龍血竭具有活血散瘀、定痛止血作用；三七又稱田七、金不換, 為止血祛瘀定痛神藥；浙貝母有清熱散結(jié)之功效； 薏苡仁具有健脾去濕的作用。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn), 本藥還可降低血漿前列環(huán)素PGF2α及血栓素TXB2的水平, 解除月經(jīng)期子宮平滑肌痙攣, 治療痛經(jīng)及性交痛癥狀。

本研究經(jīng)Meta統(tǒng)計分析顯示：散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊組臨床有效率、治療后妊娠率均高于激素組；治療性交痛有效率與激素組相似；其治療6個月停藥后復(fù)發(fā)率、肝損害率低于激素組。本次研究所納入的論文均為期刊上已公開發(fā)表的論文,但因也不排除有陰性結(jié)果的論文尚未發(fā)表的可能, 可導(dǎo)致發(fā)表偏倚, 從而有過高的估計治療效果的可能。

散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊能有效地緩解盆腔疼痛、性交痛, 調(diào)理月經(jīng), 軟化盆腔包塊, 不引起閉經(jīng), 且可使不孕患者在治療中提高妊娠率, 無明顯的不良反應(yīng), 值得推廣。但由于本次納入的論文樣本量仍然較少、納入的論文質(zhì)量較低、陰性結(jié)果的論文可能尚未發(fā)表等原因, 散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊用于治療內(nèi)異癥的遠(yuǎn)期療效尚有待擴大樣本量、積累更多的高質(zhì)量論文及繼續(xù)對患者進行隨訪后進一步證實。

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210004 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院婦產(chǎn)科