茅宇侖，周 強，張平超

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院 骨科，上海，202150)

急性踝關(guān)節(jié)扭傷是骨科門、急診最常見的疾病之一，大部分患者經(jīng)冰敷、制動等保守治療后可獲得良好療效，但仍有20%左右的患者會遺留踝關(guān)節(jié)疼痛，甚至繼發(fā)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)而需外科手術(shù)治療[1-2]。由于患者病變區(qū)域已無合適的軟組織可用于加強或修復(fù)韌帶，所以臨床多選擇應(yīng)用自體肌腱或異體移植物進行微創(chuàng)移植，重建損傷韌帶[3-5]。本研究觀察了70例患者采用自體或異體肌腱微創(chuàng)移植重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶后的療效差異，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月—2012年1月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院行微創(chuàng)移植術(shù)重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶患者70例為研究對象，根據(jù)應(yīng)用自體肌腱或異體移植物的不同分為自體組和異體組。自體組36例，其中男20例，女16例；年齡19～60歲，平均(33.51±3.26)歲；左踝22例，右踝14例；踝關(guān)節(jié)從扭傷至手術(shù)間隔時間為10～25個月，平均(15.47±4.22)個月。異體組34例，其中男21例，女13例；年齡18～61歲，平均(32.47±3.58)歲；左踝19例，右踝15例；踝關(guān)節(jié)從扭傷至手術(shù)間隔時間為10～25個月，平均(15.47±4.22)個月。2組患者均在半年內(nèi)有至少2次的反復(fù)扭傷，經(jīng)長期保守治療無效，且經(jīng)2名醫(yī)生共同判定為踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。2組患者一般資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：2組均施行連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉或，患者取常規(guī)仰臥位，患肢屈膝、外旋。自體組采用同側(cè)患肢內(nèi)側(cè)微創(chuàng)雙切口切取半腱肌肌腱，肌腱抽出編織縫合后浸泡于生理鹽水內(nèi)備用。異體組應(yīng)用同種異體韌帶，修整并編織縫合后備用。在受區(qū)分別于腓骨尖前、后側(cè)、距骨頸部及跟骨體部5 mm處做切口，先在腓骨尖前、后側(cè)小切口內(nèi)分離組織至腓骨遠端，并注意保護腓腸神經(jīng)，以空心鉆在腓骨遠端鉆孔形成骨性隧道；再在距骨頸及跟骨體中部跟腓韌帶止點處分別形成骨性隧道。將前述韌帶穿過腓骨尖骨性隧道，兩端分別經(jīng)皮下、骨膜上引導(dǎo)至距骨頸部及跟骨體部骨性隧道內(nèi)，收緊移植肌腱，輕度外翻踝關(guān)節(jié)，以可吸收界面擠壓螺釘分別固定兩端移植肌腱。在X線下透視前抽屜試驗距骨無前移且螺釘固定良好后縫合切口。

1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后第3天鼓勵患者進行患肢足趾功能鍛煉，術(shù)后4周、8周可借助行走石膏或支具分別進行部分負重、全負重功能鍛練，術(shù)后10周進行自由行走鍛煉。

1.3 觀察指標

觀察2組手術(shù)時間、發(fā)熱及傷口愈合時間差異；術(shù)前及術(shù)后1年的踝與外足評分、距骨傾斜角及距骨遷移距離變化；以及隨訪2年后的療效差異。

1.4 療效評價

踝與外足評分按照美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)評分標準進行[6]; 隨訪時療效根據(jù)AOFAS評分判定：≥90分判為優(yōu)，80～90分判為良，70～79分判為可，<70分判為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)、發(fā)熱及傷口愈合時間比較

2組均順利完成手術(shù)，異體組2例在術(shù)后7～10 d仍有切口紅腫癥狀，經(jīng)換藥及抗感染治療后癥狀消失，其余68例切口均Ⅰ/甲愈合。異體組無1例出現(xiàn)排斥反應(yīng)，2組均未發(fā)生尿路感染或肺部感染等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，自體組的手術(shù)時間顯著長于異體組(P<0.01)，發(fā)熱和傷口愈合時間則顯著短于異體組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組手術(shù)、發(fā)熱及傷口愈合時間比較±s)

2.2 2組術(shù)前及術(shù)后1年AOFAS評分、距骨傾斜角及距骨遷移距離比較

2組術(shù)前AOFAS評分、距骨傾斜角及距骨遷移距離均無顯著差異(P>0.05)，術(shù)后1年AOFAS評分較術(shù)前均顯著升高(P<0.01)，距骨傾斜角及距骨遷移距離較術(shù)前均顯著下降(P<0.01)，但組間比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)前及術(shù)后1年AOFAS評分、距骨傾斜角及距骨遷移距離比較±s)

2.3 2組隨訪結(jié)果比較

隨訪2年后，自體組失訪1例，余35例中2例在不平路面上行走存在殘余不穩(wěn)定(5.71%，2/35)，無1例出現(xiàn)肌腱供區(qū)功能障礙；異體組失訪2例，余32例中1例在不平路面上行走存在殘余不穩(wěn)定(3.13%，1/32)，1例在平坦路面上行走存在參與不穩(wěn)定(3.13%，1/32)。末次隨訪時，自體組中AOFAS評分10例為優(yōu)、16例為良、4例為可、5例為差，優(yōu)良率為74.29%(26/35)；異體組中7例為優(yōu)、15例為良、4例為可、6例為差，優(yōu)良率為68.75%(22/32)。2組比較均無顯著差異(P>0.05)。

3 討 論

急性踝關(guān)節(jié)扭傷在運動損傷中極為常見，通常會累及外側(cè)韌帶，60%以上僅累及距腓前韌帶，內(nèi)翻嚴重時可能累及跟腓韌帶，部分患者為經(jīng)合適處理或經(jīng)保守治療無效，會遺留踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，常出現(xiàn)反復(fù)扭傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、跛行或無法遠距離行走等行走障礙，如任其發(fā)展，可能會損傷軟骨最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎。因此，早期診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷并行重建手術(shù)，對防止骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生至關(guān)重要[7]。目前認為踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷者經(jīng)嚴格規(guī)范的康復(fù)治療半年仍無效時，應(yīng)及時進行手術(shù)重建修復(fù)，本研究所有患者均有踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷史，經(jīng)長期保守治療無效，且在影像學(xué)檢查等輔助手段下確定為踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，符合手術(shù)重建的指征。

目前，微創(chuàng)移植重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的移植物主要有自體和異體，自體移植物包括有自體半腱肌肌腱、股薄肌肌腱、跖肌腱、掌長肌腱和闊筋膜、腓骨短肌腱等；異體移植物包括異體肌腱、異體髕腱或異體筋膜[8-10]。大量研究表明，自體肌腱移植術(shù)后患者切口恢復(fù)快，功關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，且對肌腱供區(qū)功能影響并不顯著[11-13]; 采用異體移植物可獲得與自體移植物相似的臨床效果，同時可避免自體移植引發(fā)的肌腱供區(qū)功能損害，尤其適合老年患者或韌帶多處斷裂者。目前，這2種移植方式在臨床應(yīng)用均較廣泛，但兩者的對比研究尚不多見。本研究中自體組采用新鮮的半腱肌肌腱進行移植，軟組織剝離范圍較小，減少損傷，且自體肌腱可進行編織縫合，以增加重建的強度與韌度；異體組采用同種異體韌帶，2組均應(yīng)用可吸收界面擠壓螺釘進行固定，操作方便，固定強度較大，且由于螺釘體積較小，可避免對周圍組織和肌腱造成刺激，較金屬縫線錨釘更適合體內(nèi)的移植重建[14]。

趙立來等[15]報告，采用自體肌腱結(jié)合可吸收界面螺釘修復(fù)慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷12例獲得了滿意療效，術(shù)后6個月距骨傾斜角及距骨遷移距離顯著減小，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，患者生活質(zhì)量顯著改善。王培等[16]觀察了應(yīng)用同種異體肌腱與錨釘修復(fù)17例陳舊踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的臨床效果，無1例出現(xiàn)排斥反應(yīng)，術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)消失，功能恢復(fù)良好。本研究結(jié)果表明，自體組的手術(shù)時間顯著長于異體組(P<0.01)，發(fā)熱和傷口愈合時間則顯著短于異體組(P<0.05或P<0.01); 而術(shù)后功能恢復(fù)方面，2組則無顯著差異，術(shù)后2組患者踝關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好，AOFAS評分顯著改善；經(jīng)2年隨訪后，自體組臨床療效的優(yōu)良率高于異體組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示自體與異體肌腱微創(chuàng)移植重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶均可獲得良好療效，臨床應(yīng)用時應(yīng)綜合患者實際情況進行選擇。

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