王一飛 陳進宏 蒿漢坤

(復旦大學附屬華山醫(yī)院普外科,上海 200051)

自1992年Delaitre等[1]首次報告腹腔鏡脾切除術以來，該技術已得到廣泛應用。然而，由于脾臟血管豐富、質軟而脆，腹腔鏡脾切除術中牽夾時易出血，常需中轉開腹。文獻[2-6]報道，腹腔鏡脾切除術的中轉開腹率約15%，主要原因為術中出血難以控制。另外，腹腔鏡脾切除術中脾臟周圍臟器，如結腸、胃、胰腺等的損傷也屢見報道[7]。本研究總結了我院近年來的腹腔鏡脾切除經驗，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年5月—2013年3月在我院普外科行腹腔鏡脾切除術的患者32例，其中男性21例，女性11例；年齡19～78歲，中位年齡48歲；病因構成見表1。納入標準：因各類血液病需行脾切除者；肝硬化并發(fā)脾功能亢進，且無上消化道出血史者；有脾占位性病變者。排除標準：既往有上腹部手術史、急性重癥胰腺炎病史或胰腺炎伴有假性囊腫形成、惡性淋巴瘤行多次化療后、肝硬化Child-Pugh評分低于B級。32例患者中病因為脾囊腫4例、特發(fā)性血小板減少性紫癜10例、非何杰金淋巴瘤3例、慢性淋巴細胞性白血病4例、肝硬化脾功能亢進11例。

1.2 術前準備 32例患者術前均行CT或MRI等影像學檢查，以評估脾門血管解剖是否有變異、脾臟容積及有無副脾。術前準備紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、冷沉淀；有明顯貧血者，需術前多次輸注紅細胞懸液，使血紅蛋白≥100 g/L；對于血小板明顯降低(<20×109/L)者，于麻醉前輸入單采血小板1個單位。術中預防性應用頭胞呋辛1.5 g。

1.3 手術方法 全身麻醉后，患者取仰臥大字位，術者立于患者會陰側，一助立于右側，持鏡者立于左側。于臍下開放式置入10 mm穿刺套管，探查脾臟大小及位置，再次檢查有無副脾。在直視下于左側腋前線肋緣處置入12 mm 套管(至肋緣的距離取決于脾臟大小)，作為主操作孔。助手提起胃后，用超聲刀游離解剖胃結腸韌帶，沿胰腺上緣分離顯露脾動脈并“脈絡化”脾蒂組織，行脾動脈預處理(圖1)；繼續(xù)向脾臟方向游離胃結腸韌帶，逐步顯露各支胃短血管，對于直徑≤7 mm的血管，用超聲刀直接離斷， >7 mm的血管應夾閉后離斷；充分游離并顯露脾門，腔鏡下用直線切割器離斷脾蒂；離斷脾蒂前，懸吊脾蒂(圖2～3)，離斷脾蒂后可逐步游離脾膈等韌帶，至此，脾臟基本游離于腹腔中。對于容積較小的脾臟(≤1000 g)，將脾組織標本置入標本袋并剪碎后，經臍孔處抽吸取出；對于肝硬化脾功能亢進或脾容積較大者(>1000 g)，經左側肋緣下切口取出標本，同時需避免脾種植。脾窩留置引流管。

圖1 脾動脈預處理

圖2 解剖脾門

圖3 懸吊脾蒂

2 結 果

32例患者中，1例脾占位患者，術中發(fā)現(xiàn)為脾膿腫，因粘連致密、無法辨認解剖結構而中轉開腹。其余31例患者順利完成腹腔鏡脾切除術，手術時間87～190 min，平均(128±9)min；術中出血量110～790 mL，平均(358±34)mL。32例患者均未出現(xiàn)胃、結腸等臟器的損傷。術后有2例患者引流液中淀粉酶輕度升高(<3.0×104U/L)，無發(fā)熱、腹脹等伴隨癥狀，經短暫抑酶禁食治療，術后5～7 d拔管出院。此外，術后出現(xiàn)門脈系統(tǒng)血栓3例、肺炎3例、切口感染1例，無患者病死。見表1。

表1 32例腹腔鏡脾切除術的手術時間及并發(fā)癥(n)

3 討 論

腹腔鏡脾切除術的適應證與開腹脾切除術基本相同，可用于各種原因引起的脾功能亢進及其他疾病需要行脾切除者。由于脾臟質地脆、鉗夾易出血，腹腔鏡脾切除術中常需中轉開腹。文獻[8]報道，門脈高壓的患者脾門靜脈異常曲張，腹腔鏡脾切除術的中轉率達75%。

腹腔鏡脾切除術中牽拉脾臟致脾被膜或脾實質撕裂以及脾門血管的不當處理是術中出血的主要原因。脾下極的變異小動脈、上級的胃短血管以及胰尾附著處的小血管也是常見出血區(qū)域[9]。因此，腹腔鏡脾切除需耐心細致地解剖，以防術中出血。首先，術前進行影像學檢查，特別是血管造影能很好地顯示出脾門血管的走行，有利于術中對血管解剖變異的判斷[10]；其次，術中對脾動脈的預處理尤為重要，脾動脈的結扎使入脾血流減少，脾臟體積縮小，為腔鏡手術提供了更大的操作空間，而且脾動脈血流的阻斷也可使脾臟組織趨于柔軟，使鉗夾時不易被撕裂[11]；此外，脾門的細致解剖及“脈絡化”脾蒂組織對控制來源于脾實質的出血很有幫助。一旦牽拉不當或游離脾周圍韌帶導致脾實質出血，“脈絡化”后的脾蒂區(qū)域可為用無損傷鉗控制出血提供足夠的空間，還有利于懸吊脾蒂以牽拉胰尾組織，從而避免損傷。本研究中，32例患者中31例順利完成腹腔鏡脾切除術，術中出血量較少，未發(fā)生周圍臟器的損傷，手術效果較理想。不過，對于門脈高壓脾功能亢進的患者，即使已行脾動脈預處理，術中出血量仍不可低估。

綜上所述，腹腹腔鏡脾切除術中易發(fā)生脾實質出血，且出血量較大，這是中轉開腹的主要原因。腹腔鏡脾切除術中脾動脈的預處理、脾門的精準解剖及懸吊可防止腹腔鏡脾切除術中出血及周圍臟器損傷。一旦出血不能控制，應及時中轉開腹。

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