杜漢朋 何永忠 吳銘鍵

南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院，廣東省廣州市 511400

急性闌尾炎是外科急腹癥中常見病之一，急性闌尾炎并彌漫性腹膜炎是急性闌尾炎中最為嚴(yán)重的一種類型，可發(fā)生于闌尾炎癥嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，局部尚來不及有大網(wǎng)膜或腸襻粘連保護(hù)，感染很快彌漫至全腹腔[1］。病理改變通常為化膿性闌尾炎或壞疽性闌尾炎，部分闌尾已發(fā)生穿孔。腹腔內(nèi)大量、多處積膿，影響患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?；颊呷朐簳r(shí)可有全腹痛、發(fā)熱等癥狀，體檢可發(fā)現(xiàn)患者心率快、腹肌緊張，腹部壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱。術(shù)前B超可發(fā)現(xiàn)腹腔、盆腔積液[2］。如不及時(shí)處理，部分患者很快會(huì)出現(xiàn)血容量不足，感染性休克代償期表現(xiàn)，如心率快、血壓低等臨床表現(xiàn)。急診行腹腔鏡手術(shù)可發(fā)現(xiàn)彌漫性腹腔積膿、闌尾化膿感染或壞疽、穿孔。傳統(tǒng)開腹手術(shù)切除闌尾后，僅用濕紗布蘸干膿液，不能干凈徹底清除腹腔內(nèi)炎性病灶，術(shù)后手術(shù)切口感染、術(shù)后腹腔殘余感染（盆腔膿腫、腸間膿腫、膈下膿腫）、術(shù)后麻痹性腸梗阻時(shí)有發(fā)生[3］。我院開展全麻下腹腔鏡手術(shù)治療急性闌尾炎并彌漫性腹膜炎的患者，獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2007年1月－2013年8月我院收治的急性闌尾炎病例，篩選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)急性闌尾炎并彌漫性腹膜炎的病例；排除標(biāo)準(zhǔn)：有心肺功能障礙、腹腔鏡手術(shù)禁忌證的病例。按手術(shù)方式分組，其中腹腔鏡手術(shù)組（LA組）50例，開腹手術(shù)組（OA組）50例。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)組（LA組）：術(shù)前排尿，采用全身麻醉，麻醉成功后，取平仰臥位，頭低腳高，手術(shù)床偏向左側(cè)。采用3孔法腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。取臍環(huán)下緣作觀察孔，依次切開皮膚、腹白線、腹膜約1cm，直視下入10mm Trocar。氣腹壓力10～12cmH2O。并在右下腹及恥骨聯(lián)合上方約3cm各作一皮膚切口，入5mm Trocar。吸凈膿液后，予溫生理鹽水10 000ml分次沖洗腹腔并吸凈。推開粘連的大網(wǎng)膜、回腸，沿結(jié)腸帶找到闌尾，提起闌尾后，予雙極電凝電灼闌尾系膜血管，切斷闌尾系膜，用絲線或可吸收線結(jié)扎闌尾根部后，在結(jié)扎線上方約1cm切斷闌尾。闌尾放入標(biāo)本袋后經(jīng)臍孔取出，留置右下腹腔引流管，經(jīng)右下腹戳孔引出，解除氣腹，關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后常規(guī)使用頭孢類抗菌素及甲硝唑抗感染治療。

1.2.2 開腹手術(shù)組（OA組）：術(shù)前排尿，采用腰硬麻，麻醉成功后，取平仰臥位。取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)斜切口，入腹后鉗夾、切斷、結(jié)扎闌尾系膜，在闌尾根部結(jié)扎闌尾，切除闌尾后，用濕紗布蘸干凈腹腔膿液后留置右下腹腔引流管，關(guān)腹。術(shù)后常規(guī)使用頭孢類抗菌素及甲硝唑抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后腹腔殘余感染（盆腔膿腫、腸間膿腫、膈下膿腫）發(fā)生率及手術(shù)切口感染率6個(gè)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.00進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間的比較 腹腔鏡手術(shù)組（LA組）的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于開腹手術(shù)組（OA組），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間的比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間的比較（±s）

注：與OA組比較，＊P＜0.05。

組別 例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）下床活動(dòng)時(shí)間（h）胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（d）LA組 50 22±3.15＊ 4.4±0.76＊ 8.4±1.49＊ 1.8±0.39＊OA組 50 43±4.68 5.9±1.03 10.5±2.212.5±0.87

2.2 兩組術(shù)后腹腔殘余感染（盆腔膿腫、腸間膿腫、膈下膿腫）發(fā)生率及手術(shù)切口感染率的比較 腹腔鏡手術(shù)組（LA組）的術(shù)后腹腔殘余感染發(fā)生率及手術(shù)切口感染率明顯低于開腹手術(shù)組（OA組），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后腹腔殘余感染及手術(shù)切口感染的比較〔n（%）〕

3 討論

腹腔鏡手術(shù)治療單純性闌尾炎、慢性闌尾炎積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，安全性、有效性得到大家的普遍認(rèn)同。急性闌尾炎并彌漫性腹膜炎的病例腹腔感染嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，部分患者出現(xiàn)發(fā)熱、心率快、血容量不足，是需要急診手術(shù)干預(yù)的。在急性闌尾炎并彌漫性腹膜炎的診治中，采用開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)是存在爭(zhēng)議的。本院通過臨床實(shí)踐，在積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn)及數(shù)據(jù)后，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)是急性闌尾炎并彌漫性腹膜炎的首選[4］，對(duì)比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，二者在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后腹腔殘余感染發(fā)生率及切口感染率6項(xiàng)指標(biāo)是有差異的，腹腔鏡手術(shù)組是占優(yōu)的，并且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腹腔鏡手術(shù)治療急性闌尾炎并彌漫性腹膜炎有全腹腔視野，可快速、徹底清除腹腔感染灶。腹腔鏡手術(shù)可觀察到開腹手術(shù)難以觀察到的部位，如膈下、腸間、盆底，如有膈下、腸間、盆底積膿，能很快、很好的處理。吸凈腹腔積膿后，還可以行全腹腔沖洗引流術(shù)[5］。筆者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，入腹后能在10～15min內(nèi)完成吸凈腹腔膿液，并將10 000ml溫鹽水分次沖洗腹腔并吸凈的操作，可迅速、有效減輕患者的中毒癥狀，術(shù)后患者體溫、心率、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)很快恢復(fù)正常。最重要的是減少了腹腔殘余感染（腹腔膿腫、腸間膿腫、膈下膿腫）的發(fā)生率，減少術(shù)后發(fā)生麻痹性腸梗阻及粘連性腸梗阻機(jī)會(huì)。患者恢復(fù)時(shí)間短、使用抗菌素時(shí)間短、治療費(fèi)用低。腹腔鏡手術(shù)氣腹壓力宜低，需用麻醉師配合，肌肉松弛，氣腹壓力維持在10～12cmH2O，不宜過高，避免高氣腹壓力加重腹腔感染對(duì)內(nèi)環(huán)境的影響。

腹腔鏡手術(shù)治療急性闌尾炎并彌漫性腹膜炎，手術(shù)切口感染率低。對(duì)比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，手術(shù)切口感染率同樣有差異，腹腔鏡手術(shù)組是占優(yōu)的，并且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在急性闌尾炎伴急性化膿性彌漫性腹膜炎病例診治中，采用腹腔鏡手術(shù)，入腹后第一件事就是吸凈腹腔積膿，清除感染灶，再用大量溫生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，再吸凈。切除闌尾后，闌尾標(biāo)本置入標(biāo)本袋，經(jīng)臍孔取出。闌尾標(biāo)本及膿液均不直接接觸切口，手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)降低。腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，明顯降低4%～7%的切口感染率[6］。

腹腔鏡手術(shù)治療急性闌尾炎并彌漫性腹膜炎，進(jìn)入腹腔快，手術(shù)切口小，外形美觀。特別是對(duì)于肥胖的患者，優(yōu)勢(shì)更大。眾所周知，傳統(tǒng)開腹行闌尾切除術(shù)，越是肥胖，腹壁越厚，切口越長(zhǎng)，進(jìn)入腹腔時(shí)間越長(zhǎng)；而對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，無論患者腹壁多厚，僅需1個(gè)10mm和2個(gè)5mm的切口，數(shù)分鐘內(nèi)就可以進(jìn)入腹腔。采用腹腔鏡手術(shù)，患者切口小、美觀，深受年輕女性患者的歡迎及認(rèn)可。而對(duì)于年老患者，小切口減輕術(shù)后疼痛，早期下床活動(dòng)，可以有效減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡手術(shù)治療急性闌尾炎并彌漫性腹膜炎，能夠觀察到腹腔，可以檢查子宮、附件、膽囊及胃腸、肝脾，減少漏診、誤診的發(fā)生。對(duì)于腹痛查因、合并腹膜炎的病例，特別是對(duì)于女性患者，下腹痛合并腹膜炎，診斷未完全明確，腹腔鏡手術(shù)是首選，腹腔鏡檢查術(shù)可作為終極檢查手段明確診斷。一旦發(fā)現(xiàn)合并腹腔其他病變，可在腹腔鏡下一并處理，避免了傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療合并癥的延長(zhǎng)切口、增加手術(shù)切口或再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。在我院就有多例在術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)急性闌尾炎合并婦科病變，如卵巢巨大囊腫、附件畸胎瘤，請(qǐng)婦科醫(yī)生術(shù)中會(huì)診，在原有的腹腔鏡手術(shù)切口下完成手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。

腹腔鏡手術(shù)治療急性闌尾炎并彌漫性腹膜炎，需要一個(gè)良好的腹腔操作空間，才能提高手術(shù)成功率，減少術(shù)中損傷腸管的并發(fā)癥。手術(shù)需全身麻醉，良好的肌松，腹肌軟，較低的氣腹壓力，也能帶來一個(gè)良好的腹腔操作空間，術(shù)中體位為平臥位，頭低腳高，手術(shù)床偏向左側(cè)。急性闌尾炎并彌漫性腹膜炎的病例，通常會(huì)有炎性粘連，但粘連不致密。采用腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中可予腸鉗輕柔推拔粘連腸管、大網(wǎng)膜，可分離粘連，將大網(wǎng)膜、小腸推向左上腹腔，就可清晰顯露盲部，不影響切除闌尾的操作。以前有腹腔重大手術(shù)史，特別是下腹腔手術(shù)史，或術(shù)前發(fā)現(xiàn)合并腸管擴(kuò)張的病例，筆者建議傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較安全可靠。腹腔鏡手術(shù)，只是一個(gè)治療的手段，腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)絕對(duì)不是手術(shù)的失敗。如腹腔粘連致密、盲腸后位闌尾、闌尾根部壞疽穿孔等腹腔鏡手術(shù)難以處理的情況，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，是對(duì)患者、對(duì)生命的負(fù)責(zé)。

綜上所述：腹腔鏡手術(shù)對(duì)急性闌尾炎并彌漫性腹膜炎的治療是安全、有效的，且優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

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