譚趙根+++熊滿英++++吳美珍

[摘要] 目的 觀察呼吸機聯(lián)合不同劑量阿托品和氯解磷定治療瀕死重度有機磷農(nóng)藥中毒的臨床效果。 方法 117例瀕死重度有機磷農(nóng)藥中毒患者，根據(jù)是否用使用呼吸機分為呼吸機聯(lián)合阿托品氯解磷定組（治療組），僅使用阿托品氯解磷定、未用呼吸機組（對照組）。治療組根據(jù)入院后最大阿托品用量分為兩亞組，適量組：最大用量≤100 mg/h；大劑量組：最大用量>100 mg/h。 結(jié)果 治療組痊愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。兩亞組比較，適量組死亡率和阿托品中毒率低于大劑量組，阿托品總用量少于大劑量組（P<0.01）。兩亞組間機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 搶救瀕死重度有機磷農(nóng)藥中毒，應在阿托品聯(lián)合復能劑的基礎上應用機械通氣，機械通氣要及時，阿托品應該足量、個體化使用，盡量避免大劑量應用，用藥過程中嚴密觀察患者的反應。

[關鍵詞] 呼吸機；阿托品；氯解磷定；有機磷農(nóng)藥；重度中毒；臨床研究

[中圖分類號] R595.4[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）06（a）-0027-03

Clinical research of respirator combined with atropine and pralidoxime chloride treating severe organophosphorus pesticide poisoning

TAN Zhao-gen XIONG Man-ying WU Mei-zhen

Department of Critical Care Medicine,Fengcheng People′s Hospital in Jiangxi Province,Fengcheng 331100,China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of respirator combined with atropine and pralidoxime chloride treating severe organophosphorus pesticide poisoning. Methods 117 cases of patients with severe organophosphorus pesticide poisoning were selected and divided into two groups,the treatment group (respirator combined with atropine and pralidoxime chloride group) and the control group (only using atropine and pralidoxime chloride without using respirator group).And according to the maximal dosage of atropine,the treatment group was divided into two subgroups.For the appropriate amount group,the maximal usage was less than or equal to 100 mg/h,and for the large dosage group,the maximal usage was greater than 100 mg/h. Results The recovery rate of the treatment group and control group had significant difference (P<0.01).For two subgroups,the death rate and poisoning rate of atropine in the appropriate amount group was lower than that of the large dosage group,and the total dosage of atropine was less than that of the large dosage group (P<0.01).There was no difference for the duration of ventilatory support,ICU length of stay and the total length of stay between two subgroups (P>0.05). Conclusion Rescuing the patients with severe organophosphorus pesticide poisoning should use mechanical ventilation based on atropine combined with pralidoxime chloride.Mechanical ventilation should be timely.And there is enough atropine,and it is used individually.And large-dosage application should be avoided.The reaction of patients should be observed in the medication process.

[Key words] Respirator;Atropine;Pralidoxime chloride;Organophosphorus pesticide;Severe poisoning;Clinical research

重度有機磷農(nóng)藥中毒是內(nèi)科常見急危重病之一，重度有機磷農(nóng)藥中毒死亡率高，需采取呼吸機聯(lián)合阿托品氯解磷定治療方案。本文就本院ICU使用呼吸機聯(lián)合阿托品和氯解磷定治療重度有機磷農(nóng)藥中毒的臨床研究進行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2001年6月～2012年12月共搶救瀕死重度有機磷農(nóng)藥中毒患者117例，其中男49例，女68例，年齡11～84歲，平均（49.47±18.88）歲。有機磷中毒類型：甲胺磷52例，不明有機磷31例，混合中毒14例，敵敵畏10例，三唑磷5例，樂果2例，水胺硫磷3例。中毒劑量50～250 ml。117例重度有機磷農(nóng)藥中毒均符合急性有機磷農(nóng)藥重度診斷標準[1]。治療組為2006年6月～2012年12月的57例患者，用呼吸機聯(lián)合阿托品氯解磷定治療。對照組為2001年6月～2006年5月的60例患者，當時無機械通氣技術，用阿托品氯解磷定治療。兩組的年齡、性別、中毒類型及中毒劑量差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療組根據(jù)入院后最大阿托品用量分為兩亞組，適量組30例，最大用量≤100 mg/h；大劑量組27例，最大用量>100 mg/h。兩亞組的年齡、性別、中毒類型及中毒劑量差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 器官支持治療組及時經(jīng)口氣管插管行機械通氣，對照組未行氣管插管機械通氣。呼吸、心跳停止者行心肺復蘇，休克者行抗休克治療。救治過程中，注意水電解質(zhì)及酸堿平衡，防治臟器功能不全。呼吸機的使用標準是患者中毒后經(jīng)過阿托品聯(lián)合氯解磷定治療，患者仍呼吸衰竭，血氧飽和度<80%。

1.2.2 清除毒物所有患者中毒后盡快手工或電動徹底洗胃，洗清后留置胃管行間斷洗胃，每2～6小時1次，每次洗250～500 ml液體。

1.2.3 應用復能劑氯解磷定首劑1.5～2.5 g，然后1 g、每2～6小時1次，連續(xù)3 d。

1.2.4 阿托品所有阿托品首劑5～100 mg，然后患者反應5～30 min靜脈注射5～100 mg，直到患者達到阿托品化，達到阿托品化后阿托品逐漸減量。其中適量組首劑5～20 mg，然后根據(jù)患者反應10～30 min靜脈注射5～20 mg；大劑量組首劑20～100 mg，然后根據(jù)患者反應5～20 min靜脈注射20～100 mg。

1.2.5 加強監(jiān)測行心電監(jiān)護，隨時監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每小時肺部聽診和測體溫1次。治療后觀察患者住院總時間、ICU住院時間、呼吸機使用時間，痊愈率，阿托品總用量、阿托品中毒率與死亡率。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用x±s表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，方差齊性時，采用兩樣本t檢驗，若方差不齊時采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料數(shù)據(jù)用率表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

兩組痊愈率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表1）。57例治療組中兩亞組的死亡率、阿托品中毒率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表2）。大劑量阿托品亞組中剔除5例短時間死亡患者，兩亞組阿托品總用量差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），機械通氣時間、總住院時間和ICU住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

表1 兩組痊愈率、死亡率的比較[n（%）]

表2 適量組與大劑量組死亡率、痊愈率和阿托品中毒率的比較[n（%）]

表3 適量組與大劑量組阿托品總用量、機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間的比較（x±s）

3 討論

3.1 呼吸機的及時應用

急性呼吸衰竭是導致有機磷中毒死亡的主要原因[2]。有機磷農(nóng)藥中毒早期死亡原因是支氣管痙攣和氣道分泌物過多導致呼吸道阻塞。入院后經(jīng)阿托品加氯解磷定治療的患者如果仍存在呼吸衰竭，血氧飽和度<80%，患者可能立即發(fā)生心跳呼吸停止，必須立即行經(jīng)口氣管插管，行呼吸機支持呼吸。經(jīng)口氣管插管作用是快速開放氣道，清理氣道分泌物。呼吸機支持呼吸作用是糾正低氧血癥，緩解組織缺氧，糾正嚴重呼吸性酸中毒，為以后解毒贏得時間。并且患者糾正缺氧后，醫(yī)護人員不必因患者缺氧在短時間內(nèi)注射大量阿托品解除支氣管痙攣和減少氣道分泌物。本研究117例患者，使用呼吸機支持呼吸患者，治愈率明顯升高，死亡率明顯降低，及時呼吸機支持呼吸能提高瀕死重度有機磷農(nóng)藥中毒的治愈率。

3.2 掌握阿托品的劑量極為重要

Tang等[3]對153例急性重度有機磷中毒患者進行臨床研究，建議及早應用足量阿托品聯(lián)合氯磷定。早期阿托品化可提高預后率、降低死亡率[4]。瀕死重度有機磷農(nóng)藥中毒患者阿托品劑量難掌握，過大與過小都不行。如何恰當應用阿托品？文獻中常有大劑量阿托品救治有機磷農(nóng)藥中毒的案例[5-7]，本研究中也有大劑量阿托品成功救治患者的案例。但大劑量組與適量組比較，阿托品適量組的死亡率、治愈率、阿托品中毒率以及阿托品總用量差異有統(tǒng)計學意義，說明過大劑量阿托品治療方法不可取。阿托品用于有機磷農(nóng)藥中毒應堅持足量與個體化原則。筆者的體會是，為早期達到阿托品化，阿托品首劑5～20 mg，并觀察患者反應，然后5～30 min靜脈注射1次。若患者瞳孔較前擴大、皮膚干燥和顏面潮紅、肺部啰音消失、心率增快至90/min左右、體溫有上升趨勢或有小躁動，就應減少阿托品劑量及給藥間隔時間。上述阿托品化指征可能不會全部出現(xiàn)，不可為追求某一指征的出現(xiàn)，而繼續(xù)原用阿托品劑量及給藥時間間隔。阿托品每次注射劑量不宜過大，每次注射盡量不要超過20 mg，便于觀察患者對阿托品的反應，以便決定下次注射的時間及劑量。本研究表明，過大的劑量不僅不能提高治愈率，反而增加死亡率。

3.3 重視復能劑、間斷洗胃的應用

復能劑要早期、足量、重復使用。早期解毒不僅要重視阿托品應用，還要重視復能劑的應用。復能劑能恢復膽堿酯酶活性，消除和減輕煙堿樣癥狀[8]。但復能劑半衰期只有1～2 h，而農(nóng)藥在體內(nèi)清除時間很長[9]。胃黏膜皺襞中殘留農(nóng)藥、農(nóng)藥存在腸-血-腸循環(huán)以及患者的皮膚、頭發(fā)等處可能被農(nóng)藥污染，而導致有機磷毒物慢性吸收，這都將導致殘留農(nóng)藥繼續(xù)被吸收入血產(chǎn)生再中毒。因此，應早期、足量、重復使用復能劑的原則。氯解磷定重活化作用強，毒性小，水溶性大，使用方便，本文采取氯解磷定首劑1.5～2.5 g，然后1 g每2～6小時1次，連續(xù)3 d的用藥方式，取得良好效果。

間斷洗胃很關鍵。間斷洗胃可清除留在胃黏膜皺襞中農(nóng)藥、十二指腸反流回胃的農(nóng)藥和由胃黏膜分泌進入胃腔的農(nóng)藥。有機磷農(nóng)藥中毒患者洗胃后應留置胃管間斷洗胃，是一種簡單有效的防止毒物再吸收的措施[10]。洗胃越早越好，本研究是在靜脈注射（或肌內(nèi)注射）阿托品氯解磷定的同時洗胃。在徹底洗胃后每2～6小時間斷洗胃1次，每次250～500 ml，持續(xù)約3 d。洗胃沒有嚴重并發(fā)癥，若用溫水洗胃，則要注意低鈉血癥。

在搶救瀕死重度有機磷農(nóng)藥中毒中，應阿托品、復能劑與機械通氣聯(lián)合應用，機械通氣要及時，阿托品應該足量、個體化使用，盡量避免大劑量應用，用藥過程中嚴密觀察，可提高治愈率，降低死亡率。

[參考文獻]

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：924-931.

[2]Eddleston M，Mohamed F，Davies JOJ，et al.Respiratory failure in acute organophosphorus pesticide self-poisoning[J].QJM，2006，99（8）：513-522.

[3]Tang X，Wang R，Xie H，et al.Repeated pulse intramuscular injection of pralidoxime chloride in severe acute organophosphorus pesticide poisoning[J].Am J Emerg Med，2013，31（6）：946-949.

[4]Xue X，WanFu P，Guang Y，et al.Effects of artopine on prognosis of patients with acute organophosphorus pesticide poisoning：208 cases report[J].J Fourth Military Med Univ，2009，30（2）：178-180.

[5]李艷輝，趙巖，王育珊.大劑量阿托品成功搶救樂果中毒11例臨床分析[J].白求恩醫(yī)科大學學報，2001，27（6）：665-666.

[6]張有義.大劑量阿托品成功搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒4例[J].四川醫(yī)學，2002，23（2）：198-199.

[7]李聯(lián)恒.特大劑量阿托品搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒臨床體會[J].臨床薈萃，2007，22（4）：275-276.

[8]朱子揚，龔兆慶，汪國良.中毒急救手冊[M].上海：上?？茖W技術出版社，2007：948.

[9]黃韶清，邱澤武.有機磷農(nóng)藥中毒抗毒劑的合理使用[J].中華急診醫(yī)學雜志，2003，12（6）：431-432.

[10]Li Y，Tse ML，Gawarammana I，et al.Systematic review of controlled clinical trials of gastric lavage in acute organophosphorus pesticide poisoning[J].Clin Toxicol，2009，47（3）：179-192.

（收稿日期：2014-04-21本文編輯：郭靜娟）

1.2 治療方法

1.2.1 器官支持治療組及時經(jīng)口氣管插管行機械通氣，對照組未行氣管插管機械通氣。呼吸、心跳停止者行心肺復蘇，休克者行抗休克治療。救治過程中，注意水電解質(zhì)及酸堿平衡，防治臟器功能不全。呼吸機的使用標準是患者中毒后經(jīng)過阿托品聯(lián)合氯解磷定治療，患者仍呼吸衰竭，血氧飽和度<80%。

1.2.2 清除毒物所有患者中毒后盡快手工或電動徹底洗胃，洗清后留置胃管行間斷洗胃，每2～6小時1次，每次洗250～500 ml液體。

1.2.3 應用復能劑氯解磷定首劑1.5～2.5 g，然后1 g、每2～6小時1次，連續(xù)3 d。

1.2.4 阿托品所有阿托品首劑5～100 mg，然后患者反應5～30 min靜脈注射5～100 mg，直到患者達到阿托品化，達到阿托品化后阿托品逐漸減量。其中適量組首劑5～20 mg，然后根據(jù)患者反應10～30 min靜脈注射5～20 mg；大劑量組首劑20～100 mg，然后根據(jù)患者反應5～20 min靜脈注射20～100 mg。

1.2.5 加強監(jiān)測行心電監(jiān)護，隨時監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每小時肺部聽診和測體溫1次。治療后觀察患者住院總時間、ICU住院時間、呼吸機使用時間，痊愈率，阿托品總用量、阿托品中毒率與死亡率。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用x±s表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，方差齊性時，采用兩樣本t檢驗，若方差不齊時采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料數(shù)據(jù)用率表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

兩組痊愈率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表1）。57例治療組中兩亞組的死亡率、阿托品中毒率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表2）。大劑量阿托品亞組中剔除5例短時間死亡患者，兩亞組阿托品總用量差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），機械通氣時間、總住院時間和ICU住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

表1 兩組痊愈率、死亡率的比較[n（%）]

表2 適量組與大劑量組死亡率、痊愈率和阿托品中毒率的比較[n（%）]

表3 適量組與大劑量組阿托品總用量、機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間的比較（x±s）

3 討論

3.1 呼吸機的及時應用

急性呼吸衰竭是導致有機磷中毒死亡的主要原因[2]。有機磷農(nóng)藥中毒早期死亡原因是支氣管痙攣和氣道分泌物過多導致呼吸道阻塞。入院后經(jīng)阿托品加氯解磷定治療的患者如果仍存在呼吸衰竭，血氧飽和度<80%，患者可能立即發(fā)生心跳呼吸停止，必須立即行經(jīng)口氣管插管，行呼吸機支持呼吸。經(jīng)口氣管插管作用是快速開放氣道，清理氣道分泌物。呼吸機支持呼吸作用是糾正低氧血癥，緩解組織缺氧，糾正嚴重呼吸性酸中毒，為以后解毒贏得時間。并且患者糾正缺氧后，醫(yī)護人員不必因患者缺氧在短時間內(nèi)注射大量阿托品解除支氣管痙攣和減少氣道分泌物。本研究117例患者，使用呼吸機支持呼吸患者，治愈率明顯升高，死亡率明顯降低，及時呼吸機支持呼吸能提高瀕死重度有機磷農(nóng)藥中毒的治愈率。

3.2 掌握阿托品的劑量極為重要

Tang等[3]對153例急性重度有機磷中毒患者進行臨床研究，建議及早應用足量阿托品聯(lián)合氯磷定。早期阿托品化可提高預后率、降低死亡率[4]。瀕死重度有機磷農(nóng)藥中毒患者阿托品劑量難掌握，過大與過小都不行。如何恰當應用阿托品？文獻中常有大劑量阿托品救治有機磷農(nóng)藥中毒的案例[5-7]，本研究中也有大劑量阿托品成功救治患者的案例。但大劑量組與適量組比較，阿托品適量組的死亡率、治愈率、阿托品中毒率以及阿托品總用量差異有統(tǒng)計學意義，說明過大劑量阿托品治療方法不可取。阿托品用于有機磷農(nóng)藥中毒應堅持足量與個體化原則。筆者的體會是，為早期達到阿托品化，阿托品首劑5～20 mg，并觀察患者反應，然后5～30 min靜脈注射1次。若患者瞳孔較前擴大、皮膚干燥和顏面潮紅、肺部啰音消失、心率增快至90/min左右、體溫有上升趨勢或有小躁動，就應減少阿托品劑量及給藥間隔時間。上述阿托品化指征可能不會全部出現(xiàn)，不可為追求某一指征的出現(xiàn)，而繼續(xù)原用阿托品劑量及給藥時間間隔。阿托品每次注射劑量不宜過大，每次注射盡量不要超過20 mg，便于觀察患者對阿托品的反應，以便決定下次注射的時間及劑量。本研究表明，過大的劑量不僅不能提高治愈率，反而增加死亡率。

3.3 重視復能劑、間斷洗胃的應用

復能劑要早期、足量、重復使用。早期解毒不僅要重視阿托品應用，還要重視復能劑的應用。復能劑能恢復膽堿酯酶活性，消除和減輕煙堿樣癥狀[8]。但復能劑半衰期只有1～2 h，而農(nóng)藥在體內(nèi)清除時間很長[9]。胃黏膜皺襞中殘留農(nóng)藥、農(nóng)藥存在腸-血-腸循環(huán)以及患者的皮膚、頭發(fā)等處可能被農(nóng)藥污染，而導致有機磷毒物慢性吸收，這都將導致殘留農(nóng)藥繼續(xù)被吸收入血產(chǎn)生再中毒。因此，應早期、足量、重復使用復能劑的原則。氯解磷定重活化作用強，毒性小，水溶性大，使用方便，本文采取氯解磷定首劑1.5～2.5 g，然后1 g每2～6小時1次，連續(xù)3 d的用藥方式，取得良好效果。

間斷洗胃很關鍵。間斷洗胃可清除留在胃黏膜皺襞中農(nóng)藥、十二指腸反流回胃的農(nóng)藥和由胃黏膜分泌進入胃腔的農(nóng)藥。有機磷農(nóng)藥中毒患者洗胃后應留置胃管間斷洗胃，是一種簡單有效的防止毒物再吸收的措施[10]。洗胃越早越好，本研究是在靜脈注射（或肌內(nèi)注射）阿托品氯解磷定的同時洗胃。在徹底洗胃后每2～6小時間斷洗胃1次，每次250～500 ml，持續(xù)約3 d。洗胃沒有嚴重并發(fā)癥，若用溫水洗胃，則要注意低鈉血癥。

在搶救瀕死重度有機磷農(nóng)藥中毒中，應阿托品、復能劑與機械通氣聯(lián)合應用，機械通氣要及時，阿托品應該足量、個體化使用，盡量避免大劑量應用，用藥過程中嚴密觀察，可提高治愈率，降低死亡率。

[參考文獻]

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：924-931.

[2]Eddleston M，Mohamed F，Davies JOJ，et al.Respiratory failure in acute organophosphorus pesticide self-poisoning[J].QJM，2006，99（8）：513-522.

[3]Tang X，Wang R，Xie H，et al.Repeated pulse intramuscular injection of pralidoxime chloride in severe acute organophosphorus pesticide poisoning[J].Am J Emerg Med，2013，31（6）：946-949.

[4]Xue X，WanFu P，Guang Y，et al.Effects of artopine on prognosis of patients with acute organophosphorus pesticide poisoning：208 cases report[J].J Fourth Military Med Univ，2009，30（2）：178-180.

[5]李艷輝，趙巖，王育珊.大劑量阿托品成功搶救樂果中毒11例臨床分析[J].白求恩醫(yī)科大學學報，2001，27（6）：665-666.

[6]張有義.大劑量阿托品成功搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒4例[J].四川醫(yī)學，2002，23（2）：198-199.

[7]李聯(lián)恒.特大劑量阿托品搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒臨床體會[J].臨床薈萃，2007，22（4）：275-276.

[8]朱子揚，龔兆慶，汪國良.中毒急救手冊[M].上海：上?？茖W技術出版社，2007：948.

[9]黃韶清，邱澤武.有機磷農(nóng)藥中毒抗毒劑的合理使用[J].中華急診醫(yī)學雜志，2003，12（6）：431-432.

[10]Li Y，Tse ML，Gawarammana I，et al.Systematic review of controlled clinical trials of gastric lavage in acute organophosphorus pesticide poisoning[J].Clin Toxicol，2009，47（3）：179-192.

（收稿日期：2014-04-21本文編輯：郭靜娟）

1.2 治療方法

1.2.1 器官支持治療組及時經(jīng)口氣管插管行機械通氣，對照組未行氣管插管機械通氣。呼吸、心跳停止者行心肺復蘇，休克者行抗休克治療。救治過程中，注意水電解質(zhì)及酸堿平衡，防治臟器功能不全。呼吸機的使用標準是患者中毒后經(jīng)過阿托品聯(lián)合氯解磷定治療，患者仍呼吸衰竭，血氧飽和度<80%。

1.2.2 清除毒物所有患者中毒后盡快手工或電動徹底洗胃，洗清后留置胃管行間斷洗胃，每2～6小時1次，每次洗250～500 ml液體。

1.2.3 應用復能劑氯解磷定首劑1.5～2.5 g，然后1 g、每2～6小時1次，連續(xù)3 d。

1.2.4 阿托品所有阿托品首劑5～100 mg，然后患者反應5～30 min靜脈注射5～100 mg，直到患者達到阿托品化，達到阿托品化后阿托品逐漸減量。其中適量組首劑5～20 mg，然后根據(jù)患者反應10～30 min靜脈注射5～20 mg；大劑量組首劑20～100 mg，然后根據(jù)患者反應5～20 min靜脈注射20～100 mg。

1.2.5 加強監(jiān)測行心電監(jiān)護，隨時監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每小時肺部聽診和測體溫1次。治療后觀察患者住院總時間、ICU住院時間、呼吸機使用時間，痊愈率，阿托品總用量、阿托品中毒率與死亡率。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用x±s表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，方差齊性時，采用兩樣本t檢驗，若方差不齊時采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料數(shù)據(jù)用率表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

兩組痊愈率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表1）。57例治療組中兩亞組的死亡率、阿托品中毒率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表2）。大劑量阿托品亞組中剔除5例短時間死亡患者，兩亞組阿托品總用量差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），機械通氣時間、總住院時間和ICU住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

表1 兩組痊愈率、死亡率的比較[n（%）]

表2 適量組與大劑量組死亡率、痊愈率和阿托品中毒率的比較[n（%）]

表3 適量組與大劑量組阿托品總用量、機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間的比較（x±s）

3 討論

3.1 呼吸機的及時應用

急性呼吸衰竭是導致有機磷中毒死亡的主要原因[2]。有機磷農(nóng)藥中毒早期死亡原因是支氣管痙攣和氣道分泌物過多導致呼吸道阻塞。入院后經(jīng)阿托品加氯解磷定治療的患者如果仍存在呼吸衰竭，血氧飽和度<80%，患者可能立即發(fā)生心跳呼吸停止，必須立即行經(jīng)口氣管插管，行呼吸機支持呼吸。經(jīng)口氣管插管作用是快速開放氣道，清理氣道分泌物。呼吸機支持呼吸作用是糾正低氧血癥，緩解組織缺氧，糾正嚴重呼吸性酸中毒，為以后解毒贏得時間。并且患者糾正缺氧后，醫(yī)護人員不必因患者缺氧在短時間內(nèi)注射大量阿托品解除支氣管痙攣和減少氣道分泌物。本研究117例患者，使用呼吸機支持呼吸患者，治愈率明顯升高，死亡率明顯降低，及時呼吸機支持呼吸能提高瀕死重度有機磷農(nóng)藥中毒的治愈率。

3.2 掌握阿托品的劑量極為重要

Tang等[3]對153例急性重度有機磷中毒患者進行臨床研究，建議及早應用足量阿托品聯(lián)合氯磷定。早期阿托品化可提高預后率、降低死亡率[4]。瀕死重度有機磷農(nóng)藥中毒患者阿托品劑量難掌握，過大與過小都不行。如何恰當應用阿托品？文獻中常有大劑量阿托品救治有機磷農(nóng)藥中毒的案例[5-7]，本研究中也有大劑量阿托品成功救治患者的案例。但大劑量組與適量組比較，阿托品適量組的死亡率、治愈率、阿托品中毒率以及阿托品總用量差異有統(tǒng)計學意義，說明過大劑量阿托品治療方法不可取。阿托品用于有機磷農(nóng)藥中毒應堅持足量與個體化原則。筆者的體會是，為早期達到阿托品化，阿托品首劑5～20 mg，并觀察患者反應，然后5～30 min靜脈注射1次。若患者瞳孔較前擴大、皮膚干燥和顏面潮紅、肺部啰音消失、心率增快至90/min左右、體溫有上升趨勢或有小躁動，就應減少阿托品劑量及給藥間隔時間。上述阿托品化指征可能不會全部出現(xiàn)，不可為追求某一指征的出現(xiàn)，而繼續(xù)原用阿托品劑量及給藥時間間隔。阿托品每次注射劑量不宜過大，每次注射盡量不要超過20 mg，便于觀察患者對阿托品的反應，以便決定下次注射的時間及劑量。本研究表明，過大的劑量不僅不能提高治愈率，反而增加死亡率。

3.3 重視復能劑、間斷洗胃的應用

復能劑要早期、足量、重復使用。早期解毒不僅要重視阿托品應用，還要重視復能劑的應用。復能劑能恢復膽堿酯酶活性，消除和減輕煙堿樣癥狀[8]。但復能劑半衰期只有1～2 h，而農(nóng)藥在體內(nèi)清除時間很長[9]。胃黏膜皺襞中殘留農(nóng)藥、農(nóng)藥存在腸-血-腸循環(huán)以及患者的皮膚、頭發(fā)等處可能被農(nóng)藥污染，而導致有機磷毒物慢性吸收，這都將導致殘留農(nóng)藥繼續(xù)被吸收入血產(chǎn)生再中毒。因此，應早期、足量、重復使用復能劑的原則。氯解磷定重活化作用強，毒性小，水溶性大，使用方便，本文采取氯解磷定首劑1.5～2.5 g，然后1 g每2～6小時1次，連續(xù)3 d的用藥方式，取得良好效果。

間斷洗胃很關鍵。間斷洗胃可清除留在胃黏膜皺襞中農(nóng)藥、十二指腸反流回胃的農(nóng)藥和由胃黏膜分泌進入胃腔的農(nóng)藥。有機磷農(nóng)藥中毒患者洗胃后應留置胃管間斷洗胃，是一種簡單有效的防止毒物再吸收的措施[10]。洗胃越早越好，本研究是在靜脈注射（或肌內(nèi)注射）阿托品氯解磷定的同時洗胃。在徹底洗胃后每2～6小時間斷洗胃1次，每次250～500 ml，持續(xù)約3 d。洗胃沒有嚴重并發(fā)癥，若用溫水洗胃，則要注意低鈉血癥。

在搶救瀕死重度有機磷農(nóng)藥中毒中，應阿托品、復能劑與機械通氣聯(lián)合應用，機械通氣要及時，阿托品應該足量、個體化使用，盡量避免大劑量應用，用藥過程中嚴密觀察，可提高治愈率，降低死亡率。

[參考文獻]

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：924-931.

[2]Eddleston M，Mohamed F，Davies JOJ，et al.Respiratory failure in acute organophosphorus pesticide self-poisoning[J].QJM，2006，99（8）：513-522.

[3]Tang X，Wang R，Xie H，et al.Repeated pulse intramuscular injection of pralidoxime chloride in severe acute organophosphorus pesticide poisoning[J].Am J Emerg Med，2013，31（6）：946-949.

[4]Xue X，WanFu P，Guang Y，et al.Effects of artopine on prognosis of patients with acute organophosphorus pesticide poisoning：208 cases report[J].J Fourth Military Med Univ，2009，30（2）：178-180.

[5]李艷輝，趙巖，王育珊.大劑量阿托品成功搶救樂果中毒11例臨床分析[J].白求恩醫(yī)科大學學報，2001，27（6）：665-666.

[6]張有義.大劑量阿托品成功搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒4例[J].四川醫(yī)學，2002，23（2）：198-199.

[7]李聯(lián)恒.特大劑量阿托品搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒臨床體會[J].臨床薈萃，2007，22（4）：275-276.

[8]朱子揚，龔兆慶，汪國良.中毒急救手冊[M].上海：上?？茖W技術出版社，2007：948.

[9]黃韶清，邱澤武.有機磷農(nóng)藥中毒抗毒劑的合理使用[J].中華急診醫(yī)學雜志，2003，12（6）：431-432.

[10]Li Y，Tse ML，Gawarammana I，et al.Systematic review of controlled clinical trials of gastric lavage in acute organophosphorus pesticide poisoning[J].Clin Toxicol，2009，47（3）：179-192.

（收稿日期：2014-04-21本文編輯：郭靜娟）