高喜文 段 強(qiáng)

(寧夏回族自治區(qū)石嘴山市第一人民醫(yī)院，寧夏 石嘴山 753200)

骨科手術(shù)選擇合適的麻醉方式有助于穩(wěn)定生命體征、緩解應(yīng)激反應(yīng)。硬膜外麻醉是最常用的麻醉方法，麻醉藥物進(jìn)入硬膜外間隙，具有術(shù)中仍能持續(xù)給藥的優(yōu)勢。但是該麻醉方式存在阻滯效果不完全，且麻醉藥物用量較大，在應(yīng)用于老年患者的骨科手術(shù)時仍具有一定的局限性〔1〕。蛛網(wǎng)膜下隙麻醉(腰麻)是另一類椎管內(nèi)麻醉的方法，阻滯效果十分確切，與硬膜外麻醉聯(lián)合應(yīng)用能夠發(fā)揮各自優(yōu)勢〔2〕。本文分析老年骨科患者腰-硬聯(lián)合麻醉的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年5月至2013年12月在本院骨科接受手術(shù)治療的老年患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確的原發(fā)疾病診斷，包括骨折、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)損傷；(2)收住院進(jìn)行手術(shù)治療；(3)所有患者均簽字同意。根據(jù)手術(shù)麻醉方式不同分為進(jìn)行腰-硬聯(lián)合麻醉的觀察組和進(jìn)行硬膜外麻醉的對照組，每組40例。觀察組男29例，女11例，平均年齡(76.3±9.5)歲，體重(62.2±8.4)kg；對照組男30例，女10例，平均年齡(76.8±9.1)歲，體重(61.5±8.8)kg。兩組基線資料無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方式

1.2.1對照組 取L3～L4脊間隙正中點進(jìn)針，進(jìn)針方向與皮膚垂直，依次通過棘上韌帶、棘間韌帶，當(dāng)突破黃韌帶時有明顯“減壓感”，沿穿刺針置入硬膜外導(dǎo)管，注入2%利多卡因5 ml的實驗量，確認(rèn)穿刺進(jìn)入硬膜外腔后，追加注入2%利多卡因10～12 ml，麻醉效果確切后常規(guī)留置硬膜外導(dǎo)管。

1.2.2觀察組 取L3～L4脊間隙正中點進(jìn)針，穿刺方法與對照組相同，將麻醉藥物注入硬膜外隙后，常規(guī)留置硬膜外導(dǎo)管；取L2～L3脊間隙正中點進(jìn)針，突破黃韌帶和蛛網(wǎng)膜時有“減壓感”，此時拔出針芯，見到清涼的腦脊液流出，注入0.375%布比卡因8 mg。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1兩組患者麻醉效果 觀察兩組患者的感覺阻滯以及運動阻滯的起效時間、維持時間，并按下列標(biāo)準(zhǔn)判斷麻醉效果：麻醉完全、肌松效果良好、患者無疼痛感，各項生命體征平穩(wěn)，手術(shù)順利完成為Ⅰ級；麻醉不完全、肌松效果欠佳、患者有輕度疼痛感，生命體征略有波動，手術(shù)勉強(qiáng)完成為Ⅱ級；麻醉效果不佳、肌松效果不理想、患者疼痛明顯，需加用鎮(zhèn)靜藥物，手術(shù)勉強(qiáng)完成為Ⅲ級。

1.3.2血流動力學(xué)指標(biāo) 在麻醉穿刺及給藥前以及完成后的10、30、60 min分別監(jiān)測患者的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等血流動力學(xué)指標(biāo)。

1.3.3應(yīng)激反應(yīng)程度 手術(shù)中，采集兩組患者的外周血5 ml檢測應(yīng)激指標(biāo)，包括腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、腎素(R)以及血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)。

1.3.4不良反應(yīng)情況 觀察兩組在術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐、尿潴留、局麻藥中毒、神經(jīng)損傷的例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1兩組感覺、運動阻滯起效及維持時間比較 觀察組麻醉效果等級優(yōu)于對照組，且感覺阻滯與運動阻滯的起效時間短于對照組，維持時間均長于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組術(shù)中生命體征比較 麻醉開始前(0 min)，兩組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)無明顯差異(P>0.05)；麻醉完成后10、30、60 min兩組HR、SBP、DBP均明顯低于0 min時，觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組麻醉效果比較

表2 兩組術(shù)中血流動力學(xué)情況比較

2.3兩組術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)程度比較 手術(shù)中，觀察組E、NE、R以及ATⅡ水平均明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)程度比較

2.4兩組不良反應(yīng)情況比較 觀察組發(fā)生惡心嘔吐2例，尿潴留1例；對照組發(fā)生惡心嘔吐1例，尿潴留1例，兩組均未發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒者、神經(jīng)損傷者。兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.263,P>0.05)。

3 討 論

老年人群是骨折和關(guān)節(jié)、脊柱疾病發(fā)生的高危人群，多數(shù)情況下需要通過外科手術(shù)治療。對于四肢骨折的患者，多采用切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方法；對于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)疾病的患者，多采用全關(guān)節(jié)置換的手術(shù)方法〔3〕。由于骨科手術(shù)的切開范圍較廣，會對患者造成不同較大的創(chuàng)傷，尤其是老年患者的各項身體機(jī)能退化、耐受手術(shù)創(chuàng)傷的能力較差，這就會導(dǎo)致術(shù)中生命體征波動、麻醉效果不確切，進(jìn)而影響了手術(shù)操作的整體進(jìn)程〔4〕。因此，針對老年患者采取合適的麻醉方式有助于保證手術(shù)的順利實施〔5〕。骨科手術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉，包括硬膜外阻滯麻醉和蛛網(wǎng)膜下隙麻醉，通過將局麻藥物注入椎管內(nèi)相應(yīng)的間隙中來起到麻醉阻滯效果，避免了全身麻醉氣管插管的進(jìn)行以及靜脈麻醉藥物的使用，是老年人理想的麻醉方法〔6〕。

硬膜外阻滯麻醉是骨科手術(shù)中最常用的麻醉方式，操作時需要將局麻藥物注入硬膜外的間隙中，使得麻醉藥物沿神經(jīng)根的走行進(jìn)入椎間孔，進(jìn)而發(fā)揮神經(jīng)阻滯作用。該麻醉方式具有在術(shù)中仍能持續(xù)給藥、延遲麻醉時間的優(yōu)勢〔7〕。但是近年來的研究發(fā)現(xiàn)，單獨采用硬膜外麻醉的局部阻滯效果并不完全、也不確切，約有10%～15%的患者會在術(shù)中出現(xiàn)明顯的疼痛感，這會直接影響手術(shù)操作的過程〔8〕。此外，硬膜外麻醉過程中局麻藥物用量較大，若操作不當(dāng)可造成全脊髓麻醉，對患者造成巨大危害〔9〕。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是在對椎間隙解剖結(jié)構(gòu)充分認(rèn)識的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種麻醉方式，通過將局麻藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔來使對應(yīng)節(jié)段的脊神經(jīng)前后根得到麻醉，具有麻醉效果確切、局麻藥物用量少、麻醉平面易于控制的優(yōu)勢〔10〕。

近年來，越來越多的臨床學(xué)者開始采用腰硬聯(lián)合的麻醉方式。該麻醉方式是將硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉相結(jié)合的一種麻醉方式，既能夠通過蛛網(wǎng)膜下腔麻醉保證確切的麻醉效果，也能通過硬膜外麻醉在術(shù)中持續(xù)給藥〔11〕。為了比較腰-硬聯(lián)合麻醉在老年骨科手術(shù)中的有效性與安全性，研究結(jié)果說明硬腰聯(lián)合麻醉能夠起到更為理想的麻醉效果，并縮短起效時間，延長維持時間。手術(shù)創(chuàng)傷對患者最直接的影響在于生命體征的波動以及應(yīng)激反應(yīng)的激活，因此，理想的麻醉方式應(yīng)當(dāng)能夠穩(wěn)定生命體征、緩解應(yīng)激反應(yīng)。本研究反映出硬腰聯(lián)合麻醉在穩(wěn)定生命體征、緩解應(yīng)激反應(yīng)中的積極價值。進(jìn)一步分析表明，腰-硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉一樣，均未發(fā)生麻藥中毒、神經(jīng)損傷，提示有較好的安全性。

綜上所述，腰-硬聯(lián)合麻醉能夠取得確切的麻醉阻滯效果，穩(wěn)定生命體征，緩解應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后不良反應(yīng)。本文研究的局限性在于選擇樣本較少，且缺乏對麻醉效果作用機(jī)制的深入研究，有待于后續(xù)研究的不斷完善。

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