汪濤 周業(yè)庭 陳樹秀 張奎 王志春 遲迪

氯胺酮復(fù)合丙泊酚和芬太尼用于小兒心導(dǎo)管術(shù)麻醉的前瞻性隨機(jī)研究

汪濤 周業(yè)庭 陳樹秀 張奎 王志春 遲迪

目的評(píng)價(jià)靜脈氯胺酮復(fù)合丙泊酚和芬太尼用于右向左分流心臟病患兒心導(dǎo)管介入手術(shù)麻醉的安全性和有效性。方法50例右向左分流心臟病患兒施行心導(dǎo)管術(shù)，隨機(jī)分為兩組（25例）：氯胺酮＋丙泊酚和氯胺酮＋芬太尼組。觀察和記錄術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、氧合和術(shù)后恢復(fù)各項(xiàng)指標(biāo)及副作用。結(jié)果兩組患兒年齡、性別和麻醉時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氯胺酮＋丙泊酚組平均動(dòng)脈壓、體循環(huán)血管阻力和肺/體循環(huán)血管阻力比值明顯降低，而氯胺酮＋芬太尼組麻醉后動(dòng)脈血氧飽和度和血氧分壓明顯高于氯胺酮＋丙泊酚組；術(shù)后完全恢復(fù)時(shí)間，氯胺酮＋芬太尼組明顯長于氯胺酮＋丙泊酚組。結(jié)論氯胺酮復(fù)合芬太尼用于右向左分流心臟病患兒施行心導(dǎo)管術(shù)的麻醉，相比氯胺酮復(fù)合丙泊酚麻醉更為安全、有效。

小兒麻醉； 心導(dǎo)管術(shù)； 氯胺酮； 丙泊酚； 芬太尼

在我國先天性心臟病的發(fā)生率為0.7%～0.8%，每年新出生的先天性心臟病患兒約15萬，是嚴(yán)重危害人們健康的疾病。近年來，隨著介入技術(shù)的迅速發(fā)展和介入器材的不斷更新，使愈來愈多罹患先心病的患兒于心導(dǎo)管介入術(shù)治療中獲益。該技術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，常在手術(shù)室外麻醉下進(jìn)行，故其麻醉處理具有一定的專業(yè)性和特殊性。

心導(dǎo)管術(shù)通常需要麻醉技術(shù)來維持患者術(shù)中安靜及其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。為達(dá)此目標(biāo)，許多麻醉藥物已單獨(dú)或復(fù)合應(yīng)用于臨床，如氯胺酮、丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚、哌替啶及氯丙嗪等。但目前，尚未有一種較為理想的用藥方案或方法被臨床普遍接受。為此，本研究擬對(duì)靜脈氯胺酮復(fù)合丙泊酚和芬太尼用于先天性心臟病患兒行心導(dǎo)管術(shù)的麻醉進(jìn)行臨床觀察，并對(duì)其安全性和有效性作一評(píng)價(jià)，為臨床應(yīng)用提供一定的可行性依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 ASAⅡ～Ⅲ級(jí)選擇接受心導(dǎo)管術(shù)患兒50例，男性27例，女性23例。病種包括：房間隔缺損（繼發(fā)孔型ASD直徑≥5 mm，伴右心容量負(fù)荷增加）13例，室間隔缺損（膜周部VSD 3 mm＜直徑＜14 mm，肌部VSD直徑＞3 mm）26例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（導(dǎo)管直徑≥14 mm）11例。所有患兒心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，均為右向左分流。納入標(biāo)準(zhǔn)：右向左分流型先天性心臟病患兒，年齡3～10歲，擬行心導(dǎo)管檢查或介入手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：需機(jī)械通氣或血管活性藥物支持者。術(shù)前禁飲2～4 h，禁食固體食物6 h。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 患兒入導(dǎo)管室，套管針穿刺外周靜脈建立靜脈通路。術(shù)前靜脈給予咪唑安定0.05 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg。應(yīng)用Philips iE32型彩色多普勒超聲儀，測量并計(jì)算基礎(chǔ)體循環(huán)血管阻力（SVR）、肺循環(huán)血管阻力（PVR）、PVR/SVR 比值及CO；PHILIPS A3 監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測 ECG、NIBP、RR、CVP和SpO2，并記錄麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)HR、MAP和動(dòng)脈氧耗量；術(shù)中記錄HR、MAP和動(dòng)脈氧耗量，并計(jì)算SVR、PVR和PVR/SVR比值。應(yīng)用二氧化碳描記儀監(jiān)測呼末CO2波形。抽取右側(cè)橈動(dòng)脈血，應(yīng)用i-STAT 1（300型）攜帶式血液分析儀測定SaO2和PaO2。

患兒在循環(huán)緊閉式呼吸環(huán)路面罩吸入1～2 MAC七氟醚/空氣（氧流量1～2 L/min）麻醉誘導(dǎo)和維持下，腹股溝區(qū)用1%利多卡因局部浸潤后穿刺股動(dòng)、靜脈，送入動(dòng)、靜脈鞘管。一旦導(dǎo)管插入預(yù)定位置，即停止吸入七氟醚。采用按需標(biāo)號(hào)、不透光、密封信封方法將患兒隨機(jī)分為氯胺酮復(fù)合丙泊酚（KP）組和氯胺酮復(fù)合芬太尼（KF）組，每組25例。KP組：先靜注負(fù)荷劑量的氯胺酮（批號(hào)110905，福建古田藥業(yè)）1 mg/kg和丙泊酚（批號(hào)120229-02，清遠(yuǎn)嘉搏制藥）2 mg/kg以保持患兒適當(dāng)鎮(zhèn)靜，隨后氯胺酮和丙泊酚均以1.5 mg·kg-1·h-1的速率用微量泵持續(xù)輸注；KF組：先靜注負(fù)荷劑量的氯胺酮1 mg/kg和芬太尼（批號(hào)2111207，宜昌人福藥業(yè)）1 μg/kg以保持患兒適當(dāng)鎮(zhèn)靜，隨后氯胺酮和芬太尼分別以 1.5 mg·kg-1·h-1和 45 μg·kg-1·h-1的速率用微量泵持續(xù)輸注。術(shù)中出現(xiàn)干擾手術(shù)操作的肢體活動(dòng)時(shí)，靜脈給予氯胺酮0.5 mg/kg～1 mg/kg，直至癥狀消失。由未知分組設(shè)計(jì)的麻醉醫(yī)師記錄基礎(chǔ)和復(fù)合給藥后10 min時(shí)所有血流動(dòng)力學(xué)和氧合參數(shù)指標(biāo)。記錄術(shù)中額外給予氯胺酮?jiǎng)┝康幕純喝藬?shù)。術(shù)中輸注乳酸鈉林格氏液 4 ml·kg-1·h-1～6 ml·kg-1·h-1。

術(shù)畢轉(zhuǎn)送患兒入麻醉后恢復(fù)室（PACU），并記錄氯胺酮的額外給予劑量。采用改良Aldrete評(píng)分法，包括活動(dòng)、呼吸、循環(huán)、意識(shí)和氧飽和度五項(xiàng)（每項(xiàng)評(píng)分1～2分）[1]，對(duì)患兒進(jìn)行清醒評(píng)分；評(píng)分達(dá)10分者轉(zhuǎn)入心臟病房。記錄患兒自主睜眼、意識(shí)完全恢復(fù)和離開PACU時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，而組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒年齡、體重、性別比和手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），心率變化差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但平均動(dòng)脈壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義。見表1、2。

表1 兩組患兒一般情況和手術(shù)時(shí)間（±s）

表1 兩組患兒一般情況和手術(shù)時(shí)間（±s）

組別 年齡（歲） 體重（kg） 男/女 手術(shù)時(shí)間（min）KP 組 6.3±2.3 15.3±1.7 14/11 16.0±1.1 KF 組 5.5±2.4 14.7±1.2 13/12 14.7±1.5 P值 0.32 0.14 0.42 0.18

表2 兩組患兒心率和平均動(dòng)脈壓的變化（±s）

表2 兩組患兒心率和平均動(dòng)脈壓的變化（±s）

注：與基礎(chǔ)值比較，aP＜0.01；與 KF 組比較，bP＜0.01

心率 平均動(dòng)脈壓基礎(chǔ)值 麻醉后 基礎(chǔ)值 麻醉后KP 組 118.4±5.6 114.6±5.2 82.9±2.2 71.5±1.8abKF 組 118.1±6.7 117.2±2.7 81.7±1.9 80.5±1.2組別

KP組MAP較基礎(chǔ)值明顯降低，且麻醉后明顯低于KF組（見表2）。KP組SVR較基礎(chǔ)值降低，且麻醉后明顯低于KF組，KP組PVR/SVR比值較基礎(chǔ)值明顯增加，且麻醉后明顯高于KF組；KP組SaO2和PaO2較基礎(chǔ)值降低，且麻醉后低于KF組。見表3。

術(shù)后KF組睜眼時(shí)間、完全清醒時(shí)間和離開PACU時(shí)間長于KP組。見表4。兩組患兒術(shù)后24 h不良反應(yīng)的發(fā)生，包括呼吸抑制、唾液分泌過多、額外給予氯胺酮和出現(xiàn)肢體活動(dòng)的患者人數(shù)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表3 兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)和氧合指標(biāo)變化（±s）

表3 兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)和氧合指標(biāo)變化（±s）

注：與基礎(chǔ)值比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與 KF 組比較，cP＜0.01，dP＜0.05

SVR（dynes·s-1·cm-5） PVR（dynes·s-1·cm-5） P/S resistance ratio基礎(chǔ)值 麻醉后 基礎(chǔ)值 麻醉后 基礎(chǔ)值 麻醉后KP 組 1234±239 961±172a 129±11 126±19 0.10±0.03 0.19±0.04bcKF 組 1411±200 1384±298 132±14 133±20 0.11±0.03 0.12±0.04組別O2consumption（ml·min-1·m-2）PaO2（mm Hg）SaO2（%）基礎(chǔ)值 麻醉后 基礎(chǔ)值 麻醉后 基礎(chǔ)值 麻醉后KP 組 173±25 180±20 54±6 48±7ad 82±6 74±7adKF 組 171±25 178±25 54±9 54±4 80±6 80±3組別

表4 兩組患兒術(shù)后蘇醒及恢復(fù)指標(biāo)變化（±s）

表4 兩組患兒術(shù)后蘇醒及恢復(fù)指標(biāo)變化（±s）

PACU離開時(shí)間（min）KP 組 11.2±3.1 41.8±12.4 51.4±12.3 KF 組 16.3±3.6 52.1±3.5 62.9±7.4 P值 0.01 0.04 0.04組別 睜眼時(shí)間（min）完全清醒時(shí)間（min）

表5 兩組患兒術(shù)后24 h不良反應(yīng)的發(fā)生情況［例數(shù)及百分率（%）］

3 討論

目前心導(dǎo)管術(shù)仍然是對(duì)復(fù)雜性心臟解剖異常作出較為準(zhǔn)確診斷和生理學(xué)評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)。小兒先天性心臟病施行心導(dǎo)管術(shù)的麻醉管理具有其獨(dú)特的挑戰(zhàn)性，尤其是對(duì)合并右向左分流的患兒。在實(shí)施心導(dǎo)管介入手術(shù)時(shí)，為獲得有治療價(jià)值的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，不僅需要維持不影響心內(nèi)分流的穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和無需輔助供氧的自主通氣，而且也需保持患兒安靜不動(dòng)，以避免引發(fā)心臟并發(fā)癥，尤其是心臟意外穿孔[2]。

盡管氯胺酮現(xiàn)已廣泛用于先心病患兒心導(dǎo)管介入手術(shù)的鎮(zhèn)靜，但其可引起術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長、譫妄及心動(dòng)過速和高血壓等藥物副作用[3]。丙泊酚因其誘導(dǎo)平穩(wěn)和蘇醒迅速的臨床特點(diǎn)，也已應(yīng)用于小兒心導(dǎo)管術(shù)，但其降低SVR和MAP的作用，可能會(huì)限制其在臨床的使用[4]。另有研究認(rèn)為，丙泊酚復(fù)合氯胺酮麻醉對(duì)小兒心導(dǎo)管術(shù)是安全的[5]，可該方法在誘導(dǎo)期間會(huì)發(fā)生低血壓和引起術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)紊亂及術(shù)后患兒精神異常[6]。國內(nèi)報(bào)道認(rèn)為丙泊酚復(fù)合氯胺酮靜脈麻醉用于小兒先天性心臟病介入手術(shù)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果滿意，對(duì)BP、HR和呼吸影響小，是一種較為安全的麻醉選擇[7,8]。而芬太尼作為阿片受體激動(dòng)劑，對(duì)心血管系統(tǒng)的影響較輕，故常用于心臟手術(shù)麻醉，但其會(huì)引起劑量依賴性的心動(dòng)過緩和通氣不足[9]。目前，尚未見氯胺酮復(fù)合芬太尼在小兒先心病心導(dǎo)管介入手術(shù)中應(yīng)用的報(bào)道。

本研究應(yīng)用氯胺酮復(fù)合丙泊酚于小兒右向左分流心導(dǎo)管介入手術(shù)的麻醉，結(jié)果表明該方法可顯著降低MAP和SVR，其主要是由于丙泊酚的心肌抑制作用而引起[10]。本研究結(jié)果與國外研究結(jié)果相反，后者認(rèn)為氯胺酮聯(lián)合丙泊酚用于小兒心導(dǎo)管術(shù)不會(huì)引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[5,11]。分析其原因，可能與其麻醉前給予咪唑安定，麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予沖擊劑量的氯胺酮和丙泊酚及所選患兒對(duì)任何心肌抑制藥物和血流動(dòng)力學(xué)變化較敏感等有關(guān)。另一方面，本研究結(jié)果證實(shí)氯胺酮復(fù)合芬太尼持續(xù)泵注靜脈麻醉用于小兒先天性心臟病介入手術(shù)，可維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。該結(jié)果與Kaynar等[12]的研究結(jié)果相似，后者認(rèn)為小劑量的阿片藥物（如芬太尼）用于心導(dǎo)管術(shù)鎮(zhèn)靜管理，可保持患兒血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和安靜不動(dòng)及避免股血管置管后出血并發(fā)癥的發(fā)生。由此可見，正如可調(diào)節(jié)性吸入麻醉藥為基礎(chǔ)的麻醉技術(shù)一樣，也可使用阿片類和苯二氮卓類藥物、丙泊酚及氯胺酮的不同聯(lián)合給藥方法，對(duì)心導(dǎo)管術(shù)患兒實(shí)施全憑靜脈麻醉管理。其次，本研究結(jié)果也顯示，與KF組相比，KP組可顯著降低PaO2和SaO2。這與Oklü等[13]的研究結(jié)果相一致，后者證實(shí)氯胺酮聯(lián)合丙泊酚用于先心病患兒，會(huì)引起心臟的分流方向和流量及肺/體循環(huán)血流比顯著改變，并伴隨血氧濃度的降低。而氯胺酮復(fù)合芬太尼則由于氯胺酮特有的擬交感神經(jīng)興奮作用而表現(xiàn)為較輕的心血管和呼吸系統(tǒng)副作用[14-16]。該方法可發(fā)揮快速起效的深度鎮(zhèn)靜作用，而僅帶來最小的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能影響。本研究發(fā)現(xiàn)，氯胺酮復(fù)合芬太尼會(huì)顯著延長術(shù)后完全恢復(fù)時(shí)間，其主要是由于氯胺酮和芬太尼兩者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥理作用相互影響的結(jié)果。

氯胺酮是一種非巴比妥類擬交感靜脈麻醉藥，具有作用迅速、興奮循環(huán)、維持時(shí)間短和易于調(diào)控等優(yōu)點(diǎn)，靜脈注射時(shí)麻醉作用可持續(xù)5～15 min。丙泊酚作為新型快速、短效靜脈麻醉藥，具有起效快、蘇醒迅速、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低和循環(huán)抑制等特點(diǎn)，靜脈注射時(shí)麻醉維持時(shí)間約10 min左右。而芬太尼作為人工合成的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，具有作用迅速、維持時(shí)間短、不釋放組胺和對(duì)心血管功能影響小等特點(diǎn)，靜脈注射時(shí)麻醉作用持續(xù)時(shí)間僅30～60 min。故本研究選擇麻醉后10 min觀察血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化。

本研究結(jié)果表明，與氯胺酮復(fù)合丙泊酚應(yīng)用相比，氯胺酮復(fù)合芬太尼用于右向左分流患兒心導(dǎo)管介入手術(shù)的操作，是更安全、有效的麻醉方法。盡管氯胺酮復(fù)合芬太尼會(huì)顯著延長術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，但其維持術(shù)中穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)和氧合滿意。鑒于本研究樣本量有限，有待進(jìn)一步的大樣本、多中心研究來探討其可行性和安全性。

［1］Carney S，Kim A．The post-anesthesia recovery score revisited．J Clin Anesth，1995，7：89-91．

［2］Friedrich SP，Berman AD，Baim DS，et al．Myocardial perforation in the cardiac catheterization laboratory：incidence，presentation，diagnosis，and management．Catheter Cardiovasc Diagn，2005，32：99-107．

［3］Meyer S，Grundmann U，Gottschling S，et al．Sedation and analgesia for brief diagnostic and therapeutic procedures in children．Eur J Pediatr，2007，166：291-302．

［4］Smith I，White PF，Nathanson M，et al．Propofol．An update on its clinical use．Anesthesiology，1994，81：1005-1043．

［5］Gayatri P，Suneel PR，Sinha PK．Evaluation of propofol-ketamine anesthesia for children undergoing cardiac catheterization procedures．J Interv Cardiol，2007，20：158-163．

［6］Kogan A，Efrat R，Katz J，et al．Propofol-ketamine mixture for anesthesia in pediatric patients undergoing cardiac catheterization．J Cardiothorac Vasc Anesth，2003，17：691-693．

［7］韋華，鄧勁松．小兒先天性心臟病介入手術(shù)的麻醉處理．中國心血管病研究，2008，6：344-345．

［8］林冬生，唐培佳，馬媛，等．氯胺酮復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉在小兒先天性心臟病介入封堵術(shù)的應(yīng)用．臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26：229-230．

［9］Fujii K，Iranami H，Nakamura Y，et al．Fentanyl added to propofol anesthesia elongates sinus node recovery time in pediatric patients with paroxysmal supraventri-cular tachycardia．Anesth Analg，2009，108：456-460．

［10］Kanaya N，Murray PA，Damron DS．Propofol and ketamine only inhibitintracellularCa2+transientsand contraction in rat ventricular myocytes at supraclinical concentrations．Anesthesiology，1998，88：781-791．

［11］Akin A，Esmaoglu A，Guler G，et al．Propofol and propofol ketamine in pediatric patients undergoing cardiac catheterization．Pediatr Cardiol，2005，26：553-557．

［12］Kaynar A，Kelsaka E，Karakaya D，et al．Effects of different doses of remifentanil infusion on hemodynamics and recovery in children undergoing pediatric diagnostic cardiac catheterization．J Cardiothorac Vasc Anesth，2011，25：660-664．

［13］Oklü E，Bulutcu FS，Yalcin Y，et al．Which anesthetic agent alters the hemodynamic status during pediatric catheterization?Comparison of propofol versus ketamine．J Cardiothorac Vasc Anesth，2003，17：686-690．

［14］Grace RF．The effect of variable-dose diazepam on dreaming and emergence phenomena in 400 cases of ketamine-fentanyl anaesthesia．Anaesthesia，2003，58：904-910．

［15］Banerjee B，Bose A，Pahari S，et al．A comparative study of paediatric oral premedication：midazolam,ketamine and low dose combination of midazolam and ketamine．J Indian Med Assoc，2011，109：386-388．

［16］張志軍，王劍輝，王云，等．先天性肺動(dòng)脈閉鎖小兒心導(dǎo)管及心室造影術(shù)的麻醉處理．中國心血管病研究，2007，5：284-285．

A prospective randomized comparative study of ketamine propofol vs ketamine fentanyl combinations for anesthesia in pediatric patients undergoing cardiac catheterization

WANG Tao，ZHOU Ye-ting，CHEN Shu-xiu，et al.Department of Anesthesiology，Shuyang People′s Hospital，Shuyan 223600，China

WANG Tao，E-mail：wangt35@163.com

ObjectiveTo assess and compare the safety and efficacy of continuousⅣ administration of a combination of ketamine propofol versus ketamine fentanyl for anesthesia in children undergoing cardiac catheterization procedures with right to left shunt.MethodsFifty children with right to left shunt scheduled for cardiac catheterization were randomly divided into two groups of 25 patients：ketamine＋propofol（KP）and ketamine＋fentanyl（KF）.Hemodynamic,oxygenation，recovery variables and side effects were recorded.ResultsThere were no statistical significant differences with age，sex，duration of anesthesia.Compared with group KP，mean arterial blood pressure（MAP），systemic vascular resistance（SVR），pulmonary to systemic vascular resistance ratio were significantly decreased in KP group.Additionally，SaO2and PaO2after anesthesia in KF group were statistically significant higher than the other group.Also there was significant prolongation of time to full recovery in KF group compared with KP group.ConclusionCombination of ketamine plus fentanyl is safer and more efficacious than ketamine plus propofol for pediatric cardiac catheterization.

Pediatric anesthesia； Cardiac catheterization； Ketamine； Propofol； Fentanyl

223600 江蘇省，沭陽縣人民醫(yī)院麻醉科

汪濤，E-mail：wangt35@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．01．026

R614

A

1672-5301(2014)01-0086－04

2013-10-08）