陳凱明 劉浪 曹勇 賴鋒華 胡楝 朱伯衛(wèi) 王茂生

臨床研究

聚四氟乙烯人工單葉肺動(dòng)脈瓣在右心室流出道重建中的應(yīng)用

陳凱明 劉浪 曹勇 賴鋒華 胡楝 朱伯衛(wèi) 王茂生

作者單位：525200 廣東省，高州市人民醫(yī)院心血管外科

目的 評(píng)價(jià)在右心室流出道重建手術(shù)中應(yīng)用聚四氟乙烯（PTFE）制備單葉肺動(dòng)脈瓣對(duì)防治術(shù)后早期肺動(dòng)脈瓣反流的作用。方法 自2011年10月至2013年10月，隨機(jī)選擇21例具備手術(shù)適應(yīng)證的患者，先用經(jīng)修剪的PTFE片縫制人工單葉肺動(dòng)脈瓣，再用經(jīng)處理的自體心包片行右心室及主肺動(dòng)脈補(bǔ)片擴(kuò)大。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流 50～150（83.4±24.1）min，主動(dòng)脈阻斷 30～101（58.8±19.1）min。結(jié)果 本組 21 例中死亡 1 例，病死率4.76%，余20例術(shù)后恢復(fù)良好。全組病例機(jī)械輔助呼吸4～130 h，排除死亡的病例，平均（8.2±3.4）h；ICU 滯留時(shí)間 1～5（1.6±1.0）d；術(shù)后住院時(shí)間 5～14（6.9±2.5）d。出院前及術(shù)后 3 個(gè)月行超聲心動(dòng)圖檢查，除第1例患兒存在中度肺動(dòng)脈反流外，其余患兒均無(wú)反流或僅表現(xiàn)為痕跡量反流；全部患兒均無(wú)肺動(dòng)脈或右心室流出道梗阻。結(jié)論 在行跨肺動(dòng)脈瓣右心室流出道補(bǔ)片擴(kuò)大術(shù)中應(yīng)用PTFE人工單葉肺動(dòng)脈瓣，可以有效地改善右心室功能，而體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及治療費(fèi)用并沒有因此而明顯增加。

心臟缺損； 肺動(dòng)脈瓣狹窄； 人工單葉瓣； 右室流出道重建

采用跨肺動(dòng)脈瓣環(huán)補(bǔ)片技術(shù)矯治肺動(dòng)脈瓣環(huán)狹窄，可以即時(shí)、有效地降低右心室后負(fù)荷，避免殘余梗阻，但不可避免地造成了術(shù)后肺動(dòng)脈瓣反流。應(yīng)用聚四氟乙烯（Polytetrafluoroethylene，PTFE）制作人工單葉肺動(dòng)脈瓣可以有效地避免術(shù)后肺動(dòng)脈瓣反流，改善右心室功能。2011年10月至2013年10月，我們隨機(jī)選擇21例患者應(yīng)用此技術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例中男性11例，女性9例，性別不清者 1 例，年齡 1～12（3.8±2.6）歲，體重5.5～34.0（12.9±6.2）kg。病種包括：法洛四聯(lián)癥 12例、、房間隔缺損合并肺動(dòng)脈狹窄3例、單純肺動(dòng)脈狹窄3例、右心室雙出口合并肺動(dòng)脈狹窄3例。

1.2 方法 取胸骨正中切口，常規(guī)建立體外循環(huán)，阻斷主動(dòng)脈后，在主動(dòng)脈根部單次灌注冷晶體心肌停搏液。切開右心房及右心室流出道，根據(jù)肺動(dòng)脈瓣環(huán)和主肺動(dòng)脈的狹窄程度，確定是否行跨肺動(dòng)脈瓣環(huán)補(bǔ)片，并向主肺動(dòng)脈方向適當(dāng)延長(zhǎng)右心室流出道切口。修剪肥厚的壁束，必要時(shí)剪除少量隔束。

測(cè)量肺動(dòng)脈瓣環(huán)與右心室流出道切口最低點(diǎn)的垂直距離（圖1），定義為H1。裁剪PTFE人工心包片（PRECLUDE Pericardial Membrane，W.L.Gore&Associates，F(xiàn)lagstaff，AZ），其短邊寬度約為 H1＋2 mm。根據(jù)患者的體表面積及Z值對(duì)照表，估算理想的主肺動(dòng)脈及肺動(dòng)脈瓣環(huán)的直徑，進(jìn)而估算出補(bǔ)片的寬度。將切開的肺動(dòng)脈瓣環(huán)向左右牽開至計(jì)算寬度，再將經(jīng)修剪的矩形PTFE的左上角單針縫合在左側(cè)肺動(dòng)脈瓣環(huán)切緣上；然后將此PTFE片下壓，使之與肺動(dòng)脈后壁完全貼附，此時(shí)在右側(cè)肺動(dòng)脈瓣環(huán)切緣點(diǎn)上單針縫合、定位PTFE右上角位；將冗長(zhǎng)的PTFE片剪除，并將其下緣修剪至弧形，將PTFE片弧形最低點(diǎn)與右心室流出道切口最下緣的心外膜用單針縫合固定（圖2）。保留上述三針定位線，懸吊右心室流出道切口。常規(guī)選用經(jīng)0.6%戊二醛處理的自體心包作為肺動(dòng)脈及右心室流出道補(bǔ)片。常規(guī)使用雙頭帶針Prolene縫線由肺動(dòng)脈切口的最頂點(diǎn)處逆時(shí)針修補(bǔ)至6點(diǎn)處；然后換用另一端縫針，順時(shí)針方向修補(bǔ)。在縫合右心室流出道部分時(shí)，每一針均需將心外膜及部分心肌、PTFE片及心包片確實(shí)地縫合在一起（圖3）。

術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流 50～150（83.4±24.1）min；主動(dòng)脈阻斷 30～101（58.8±19.1）min。

2 結(jié)果

本組21例中死亡1例，病死率4.76%，死于術(shù)后急性左心衰竭；余20例術(shù)后恢復(fù)良好。全組病例機(jī)械輔助呼吸 4～130（14.0±26.8）h，較大的標(biāo)準(zhǔn)差是因1例患兒在機(jī)械輔助呼吸130 h后死亡，排除此例后平均（8.2±3.4）h；ICU 滯留時(shí)間 1～5（1.6±1.0）d；術(shù)后住院時(shí)間 5～14（6.9±2.5）d。出院前及術(shù)后 3 個(gè)月行超聲心動(dòng)圖檢查，除第1例患兒存在中度肺動(dòng)脈反流外，其余患者均無(wú)反流或僅表現(xiàn)為痕跡量反流；全部患兒均未發(fā)生肺動(dòng)脈或右心室流出道梗阻。

14例患兒接受隨訪，另外6例患兒在手術(shù)后3個(gè)月隨訪丟失。隨訪期為3～25個(gè)月。14例隨訪患兒均未接受口服阿司匹林或雙香豆素等抗凝治療方案。超聲心動(dòng)圖提示：除1例患兒的PTFE人工單葉瓣活動(dòng)度稍差以外，其余13例患兒的人工單葉瓣工作狀態(tài)均表現(xiàn)良好，僅呈現(xiàn)為痕跡量肺動(dòng)脈反流。

3 討論

對(duì)于罹患肺動(dòng)脈瓣環(huán)狹窄的先天性心臟病患兒，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)采取跨肺動(dòng)脈瓣環(huán)補(bǔ)片技術(shù)疏通右心室流出道，以便即時(shí)、有效地降低右心室后負(fù)荷，避免殘余梗阻。但是這樣做的同時(shí)，不可避免地造成了術(shù)后肺動(dòng)脈反流，使右心室的病理生理由術(shù)前的壓力超載轉(zhuǎn)變?yōu)樾g(shù)后的容量超載。雖然有資料顯示[1]，對(duì)于法洛四聯(lián)癥患兒，跨肺動(dòng)脈瓣補(bǔ)片所造成的肺動(dòng)脈反流可以被肥厚的右室心肌所耐受，20年再手術(shù)率不高于20%，但是此類患兒在術(shù)后早期易發(fā)生右心室功能不全、中心靜脈壓過(guò)高、胸管引流量增加及住院時(shí)間延長(zhǎng)，更為嚴(yán)重的是導(dǎo)致死亡率上升[2]。其原因可能包括：短時(shí)間內(nèi)迅速增加的右心室容量負(fù)荷、肥厚心肌的缺血性損害及右心室收縮、舒張功能不全。又有學(xué)者認(rèn)為[3]，除了手術(shù)時(shí)年齡過(guò)大、選擇經(jīng)心室切口等風(fēng)險(xiǎn)因子外，導(dǎo)致終末期快速心動(dòng)過(guò)速的另一個(gè)重要的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子就是慢性嚴(yán)重肺動(dòng)脈瓣反流及右心室擴(kuò)張性病變。

鑒于此，有學(xué)者提出使用帶瓣補(bǔ)片進(jìn)行右心室流出道重建[4-6]，從而保證患者肺動(dòng)脈瓣在術(shù)后早期獲得確實(shí)、可靠的功能。尤其是對(duì)于存在外周肺動(dòng)脈梗阻或局部狹窄的患者來(lái)說(shuō)，避免術(shù)后肺動(dòng)脈瓣反流是至關(guān)重要的。補(bǔ)片及所制備的人工肺動(dòng)脈瓣包括：自體心包片、同種異體帶瓣管道、人造血管材料，甚至利用肺動(dòng)脈壁本身作為人工瓣葉[7，8]。另有一些制備方案過(guò)于復(fù)雜，需在手術(shù)前縫制[9]。

在各種帶瓣補(bǔ)片中，人工單瓣技術(shù)較為普及。與多種人工單瓣制備方法相比較，使用PTFE心包膜（0.1 mm）目前被廣為推廣。這項(xiàng)技術(shù)的特點(diǎn)包括：①手術(shù)時(shí)間短。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，縫制這樣的帶人工單瓣的肺動(dòng)脈補(bǔ)片比單純右心室流出道補(bǔ)片僅延長(zhǎng)3～5 min。②操作簡(jiǎn)單。在將剪裁好的PTFE片三點(diǎn)定位后，剩余的操作與單純右心室流出道補(bǔ)片無(wú)明顯差異。③材料成本低。根據(jù)目前物價(jià)規(guī)定，所需要的PTFE人工心包片費(fèi)用約為人民幣300元。④效果確實(shí)。如上述統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)所示，除1例患者存在中度肺動(dòng)脈瓣反流以外，其他患者療效滿意。

但在另一方面，多項(xiàng)臨床研究顯示，幾乎所有帶瓣補(bǔ)片及管道都會(huì)發(fā)生進(jìn)行性醫(yī)源性肺動(dòng)脈狹窄[10]，其原因主要包括兩個(gè)方面：①患兒生長(zhǎng)導(dǎo)致肺動(dòng)脈相對(duì)狹窄；②肺動(dòng)脈帶瓣補(bǔ)片或管道發(fā)生鈣化。因此，這類患兒最終需要再手術(shù)以保證血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定。與生物材料相比，PTFE人工單瓣的鈣化速度較慢，且因其厚度僅為0.1 mm，很少會(huì)發(fā)生右心室流出道梗阻的情況。

由于臨床及隨訪資料的限制，對(duì)PTFE人工單瓣是否有可能出現(xiàn)以下三個(gè)問題，尚不得而知：一是隨著患者的生長(zhǎng)發(fā)育，此人工單瓣是否會(huì)表現(xiàn)為相對(duì)短小，從而導(dǎo)致肺動(dòng)脈瓣反流加重；二是PTFE長(zhǎng)期在血液中浸泡，是否會(huì)發(fā)生物理及化學(xué)性狀的改變；三是作為人工材料，置入PTFE后是否應(yīng)采取小劑量抗凝治療。隨著臨床應(yīng)用的發(fā)展，我們會(huì)對(duì)上述問題進(jìn)行深入研究。

圖1 測(cè)量肺動(dòng)脈瓣環(huán)與右心室流出道切口最低點(diǎn)的垂直距離

圖2 將弧形的PTFE片三點(diǎn)固定于RVOT切口：弧形底邊的兩點(diǎn)分別與切開的肺動(dòng)脈瓣環(huán)縫合；另一點(diǎn)與RVOT切口最下端的心外膜縫合固定

圖3 將經(jīng)處理的自體心包片縫合在主肺動(dòng)脈及RVOT切口上，完成右心室流出道補(bǔ)片擴(kuò)大。在縫合下半部分切口、即RVOT部分時(shí)，應(yīng)將心外膜、部分心肌、PTFE片及自體心包片一并縫起，從而形成一兜樣的人工肺動(dòng)脈瓣。

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PTFE monocusp valve for RVOT reconstruction

CHEN Kai-ming，LIU Lang，CAO Yong，et al.Department of Cardiac Surgery，Gaozhou People Hospital，Gaozhou 525200，China

Objective To assess the short term effects of PTFE monocusp pulmonary valve in the rebuilding of RVOT.Methods Between October 2011 and October 2013，21 cases were selected randomly to adapt PTFE monocusp valve for RVOT reconstruction.The mean age at operation was （3.8±2.6）years （range 1-12 years).The mean weight at operation was（12.9±6.2）kg（range 5.5-34.0 kg）.Of all this group patients，12 cases were tetralogy of fallot，3 cases were pulmonary stenosis combined with atrial septal defect，3 cases were pulmonary stenosis，and 3 cases were double outlet of right ventricle combined with pulmonary stenosis.On the basis of routine repairing processes，we put a PTFE patch onto the RVOT incision before roofing the RVOT opening with a pericardial patch.Results 1 case died from left heart failure 130 hours after operation,other 20 cases discharged without complications.The mean ventilation assist time was （8.2±3.4）hours，ranging from 4 to 20 hours excluding the dead case，who was assisted for 130 hours.The mean length of ICU stay were（1.6±1.0）days，ranging from 1 to 5 days.The mean length of hospital stay after operations were （6.9±2.5）days，ranging from 5 to 14 days.Echocardiography evaluations before discharge and 3 months after operation show except 1 case with moderate pulmonary regurgitation，others have no or tiny pulmonary regurgitation.No residual RVOT stenosis exists.Conclusion The use of PTFE monocusp valve can prevent short-term and significantly reduce mid-term pulmonary valve insufficiency.It is inexpensive and easy to operate.

Heart defect； Pulmonary stenosis； PTFE monocusp valve； RVOT reconstruction

CHEN Kai-ming，E-mail：ckmgd@163.com

陳凱明，E-mail：ckmgd@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.04.010

R654.2

B

1672-5301（2014）04-0320－03

2014-02-13）