毛志明+宋言東

摘要：以江蘇徐州地區(qū)為例，分析了新農(nóng)村建設(shè)背景下的醫(yī)患關(guān)系，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度闡述了造成農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系糾紛頻發(fā)的原因：一是患者對(duì)醫(yī)療成本和收益相關(guān)關(guān)系的關(guān)注，二是醫(yī)生的防御性醫(yī)療與患者的自主選擇的矛盾；三是供求平衡條件下，醫(yī)患雙方的醫(yī)療信息不對(duì)稱；四是現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)療模式呈現(xiàn)壟斷格局，公立醫(yī)院居多，缺乏競(jìng)爭(zhēng)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患關(guān)系；新農(nóng)村建設(shè)；徐州

中圖分類(lèi)號(hào)：R197文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1005-913X（2014）07-0053-01

近幾年來(lái)，在我國(guó)社會(huì)主義的新農(nóng)村建設(shè)背景下，隨著公共財(cái)政對(duì)農(nóng)村公共事業(yè)投入的加大，徐州地區(qū)完善的農(nóng)村社會(huì)保障制度已初顯成效，農(nóng)村老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)的局面已然形成。截至2012年年末，徐州市共有各類(lèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)4510個(gè)，各類(lèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有床位3.56萬(wàn)張，共有衛(wèi)生技術(shù)人員3.97萬(wàn)人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率達(dá)100%。[1]但是，就是在新農(nóng)合制度得到廣大人民群眾的熱情擁護(hù)和社會(huì)的廣泛贊譽(yù)的同時(shí)，農(nóng)民的看病難、看病貴等問(wèn)題依然存在，農(nóng)民因病致貧，因病返貧現(xiàn)象也屢見(jiàn)不鮮，這些都使得農(nóng)民對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生產(chǎn)生誤解，進(jìn)而造成了醫(yī)患關(guān)系的緊張。

一、威脅醫(yī)患關(guān)系和諧的影響因素

（一）患者對(duì)醫(yī)療成本和收益相關(guān)關(guān)系的關(guān)注

在新農(nóng)村建設(shè)背景下，雖然新農(nóng)合在緩解農(nóng)民就醫(yī)壓力方面貢獻(xiàn)卓越，但是仍然有很大一部分農(nóng)村患者因病致貧。2012年，徐州市農(nóng)村居民人均純收入10762元，與全國(guó)農(nóng)村居民人均純收入持平。我們分析發(fā)現(xiàn)，年收入不同的患者，在就醫(yī)治病時(shí)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療水平、醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度以及醫(yī)療成本等因素的關(guān)注程度不同。從總體上看，在醫(yī)療水平相同的情況下，年收入不同的患者對(duì)醫(yī)療成本的關(guān)注程度有明顯差異，且關(guān)注程度與年收入呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。不同年收入的患者對(duì)醫(yī)療成本的關(guān)心程度隨經(jīng)濟(jì)承受能力邊際遞減，收入越高者對(duì)醫(yī)療成本的關(guān)注程度越低，收入越低者對(duì)醫(yī)療成本的關(guān)注程度越高。正是基于經(jīng)濟(jì)學(xué)“成本—收益”相關(guān)關(guān)系原理，患者認(rèn)為投入的醫(yī)療成本越高，治愈的期望越大。 [2]然而，因?yàn)橹委熾A段、個(gè)人體質(zhì)差異等多種因素影響，難免出現(xiàn)花了較大費(fèi)用卻達(dá)不到患者的期望，這也就為醫(yī)患關(guān)系的緊張埋下禍根。

（二）醫(yī)生的防御性醫(yī)療與患者的自主選擇的矛盾

防御性醫(yī)療是“指醫(yī)生在診治疾病過(guò)程中，為避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療訴訟而采取的防范性醫(yī)療措施”。防御性醫(yī)療屬于過(guò)度醫(yī)療范疇，它采用了對(duì)實(shí)際病情沒(méi)有必要的檢驗(yàn)、檢查及治療，實(shí)為非醫(yī)學(xué)目的的經(jīng)濟(jì)利益動(dòng)機(jī)。在農(nóng)村地區(qū)，由于疾病的偶發(fā)性導(dǎo)致農(nóng)民在沒(méi)有患病的時(shí)候大量搜索醫(yī)方的信息是不經(jīng)濟(jì)的，所以在缺乏醫(yī)療知識(shí)的情況下，對(duì)客觀上存在著患者身體狀況不同、疾病的疑難程度不同、治療結(jié)果的轉(zhuǎn)歸不同、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療條件不同與醫(yī)生的診治水平不同等諸多的不確定因素，患者一直處在被動(dòng)的狀態(tài)中，在選擇就診醫(yī)生和方案的時(shí)候，更傾向于選擇表面上態(tài)度好、治療方案自己能理解的醫(yī)生。這就容易造成防御性醫(yī)療的產(chǎn)生?；颊咴诮邮苤委熀?，會(huì)對(duì)治療效果和治療成本之間進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，也就會(huì)容易發(fā)現(xiàn)防御性醫(yī)療的存在，也就使得本來(lái)就拮據(jù)的醫(yī)患關(guān)系雪上加霜。

（三）供求平衡條件下，醫(yī)患雙方的醫(yī)療信息不對(duì)稱

“醫(yī)”方和“患”方在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供與接受過(guò)程中結(jié)成的一種特殊的人際利益關(guān)系。在普通的商品交換活動(dòng)中，商品供應(yīng)者與商品消費(fèi)者的關(guān)系是陌生人之間的關(guān)系，契約雙方都考慮自我利益。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，在利己動(dòng)機(jī)的支配下，擁有信息優(yōu)勢(shì)的醫(yī)生往往會(huì)隱藏對(duì)自身不利的信息，而著重披露對(duì)自己有利的信息。在此過(guò)程中，信息劣勢(shì)方為了避免這種損失，會(huì)采取自我保護(hù)措施。在沒(méi)有相應(yīng)的外在保護(hù)機(jī)制的條件下，“逆向選擇”（高價(jià)提供較低質(zhì)量的服務(wù)和藥品）和“道德風(fēng)險(xiǎn)”（誘導(dǎo)患者過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)和藥品）就出現(xiàn)了。這樣不僅造成供需雙方的不和諧，而且增加了雙方尋求真實(shí)信息的機(jī)會(huì)成本，降低了市場(chǎng)運(yùn)行效率，最終造成醫(yī)患關(guān)系緊張。

從患者方面考慮，由于患者往往對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)的認(rèn)知不夠，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)一知半解，要求“所花與所得”對(duì)等，以及在診療過(guò)程中采取先入為主和對(duì)醫(yī)務(wù)人員存有戒備心理，稍有不妥就會(huì)有懷疑或?qū)α⒌膽B(tài)度，很容易就導(dǎo)致偏激甚至惡性事件的發(fā)生。從醫(yī)方來(lái)看，由于醫(yī)生來(lái)自社會(huì)對(duì)其行為判斷的誤解與誤導(dǎo)，迫使個(gè)別醫(yī)生在治療方案的選擇上更傾向于選擇醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)小、患者易理解和接受的治療方案，而舍棄有較大風(fēng)險(xiǎn)但是可能對(duì)病人更有利的方案，最終也就可能會(huì)形成損害病人根本利益。除此之外，由于受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下社會(huì)大環(huán)境影響，一些醫(yī)務(wù)人員價(jià)值取向發(fā)生偏差，職業(yè)道德水平低下，服務(wù)態(tài)度不端正，技術(shù)水平不高，過(guò)份依賴儀器設(shè)備以及缺少與患者的交流溝通，都造成了患者對(duì)其診治水平的質(zhì)疑，同時(shí)，醫(yī)院不正當(dāng)?shù)刈分鸾?jīng)濟(jì)利益，對(duì)醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)教育管理不到位，醫(yī)療環(huán)境差等現(xiàn)象更加劇了醫(yī)患關(guān)系的惡化。此外，在醫(yī)療事故鑒定過(guò)程中，醫(yī)患之間存在的信息不對(duì)稱更一步加劇了醫(yī)患關(guān)系的緊張。

（四）現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)療模式呈現(xiàn)壟斷格局，公立醫(yī)院居多，缺乏競(jìng)爭(zhēng)

近幾年來(lái)，為了不斷推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療體制改革，徐州市也在不斷加大農(nóng)村醫(yī)療投入，但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)占地面積不斷擴(kuò)大的同時(shí)，藥品價(jià)格卻鮮有下降，究其根源在于現(xiàn)有的醫(yī)療壟斷模式。醫(yī)療體制的壟斷限制了民眾看病的空間，民間資本難以進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，從全國(guó)農(nóng)村范圍來(lái)看，能夠與公立醫(yī)院有同等規(guī)模的私立醫(yī)院可以說(shuō)極其罕見(jiàn)，而在政策上國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院和私立醫(yī)院又不能同等的相待。現(xiàn)有的醫(yī)療管理體制，導(dǎo)致地方衛(wèi)生管理部門(mén)竭力維護(hù)公立醫(yī)院利益，以徐州為例，農(nóng)民利用新農(nóng)合政策的條件是到縣鄉(xiāng)兩級(jí)衛(wèi)生院看病，到私立醫(yī)院看病是不給報(bào)銷(xiāo)的，這就直接導(dǎo)致了看病難。

（五）新農(nóng)合存在的問(wèn)題較為突出

徐州市農(nóng)村人口中外出務(wù)工人數(shù)約占農(nóng)村總?cè)藬?shù)的34%。新農(nóng)合制度實(shí)施以來(lái)，參合農(nóng)民不再需要為索要補(bǔ)償而到處奔波，累計(jì)補(bǔ)償人次和補(bǔ)償費(fèi)用越來(lái)越多，覆蓋面越來(lái)越廣，受益率正不斷提升，但同時(shí)也暴露了許多問(wèn)題亟待解決：參合農(nóng)民獲補(bǔ)償程度的不公平性、門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例低、看病醫(yī)院與可補(bǔ)償藥物受到限制、報(bào)銷(xiāo)比例還偏低，解決不了參合農(nóng)民的困難、沒(méi)有照顧到外出工作者以及外來(lái)打工者等問(wèn)題。因此，因新農(nóng)合制度存在問(wèn)題產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛也不計(jì)其數(shù)。

二、緩解緊張醫(yī)患關(guān)系的對(duì)策

（一）加大宣傳力度，引導(dǎo)患者理性就醫(yī)、理性維權(quán)

強(qiáng)化政府的監(jiān)督職能和完善醫(yī)療市場(chǎng)準(zhǔn)入、推出制度，以削弱雙方的信息差距。政府和新聞媒體應(yīng)當(dāng)將《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的宣傳教育工作貫徹到實(shí)處，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員及農(nóng)民群體進(jìn)行全面地、系統(tǒng)地宣傳，讓他們?nèi)?、?zhǔn)確地了解條例內(nèi)容，而不片面斷章取義，從而運(yùn)用法律武器維護(hù)自己正當(dāng)?shù)暮戏?quán)益。

（二）完善醫(yī)療保險(xiǎn)體系，構(gòu)建醫(yī)患雙方和諧、互信、雙贏關(guān)系

地方政府加大一部分財(cái)政投入，在新農(nóng)合中為患者和醫(yī)生雙方提供保險(xiǎn)。提高患者的疾病承受能力和醫(yī)生的事故應(yīng)對(duì)能力。適度提高醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例，真正做到將醫(yī)保費(fèi)“取之于民，用之于民”。

（三）建立完善的信息披露制度，確保醫(yī)療衛(wèi)生信息公開(kāi)透明

針對(duì)農(nóng)村地區(qū)信息傳播本身所存在的局限性，應(yīng)利用持續(xù)的信息公開(kāi)來(lái)改善醫(yī)療市場(chǎng)上信息不完全的現(xiàn)狀，通過(guò)構(gòu)建醫(yī)患信息服務(wù)平臺(tái)，加大對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院的藥價(jià)和行醫(yī)過(guò)程的透明度，防止亂用藥、亂開(kāi)大處方等違法亂紀(jì)現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療行為和價(jià)格行為的透明和規(guī)范。進(jìn)而確保醫(yī)療收費(fèi)的公開(kāi)、公正、合理，切實(shí)維護(hù)患者權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

（四）打破現(xiàn)有醫(yī)療壟斷模式，維護(hù)醫(yī)院的公益本質(zhì)

改變現(xiàn)行的醫(yī)療管理體制，切實(shí)做好政府職能的轉(zhuǎn)變，完善公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，穩(wěn)步推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，維護(hù)醫(yī)院的公益性質(zhì)。同時(shí)，引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，鼓勵(lì)、扶持其他性質(zhì)醫(yī)院的成立，發(fā)揮價(jià)格機(jī)制的“發(fā)現(xiàn)”功能，初步建立公平有序的競(jìng)爭(zhēng)新醫(yī)療體系。在農(nóng)村醫(yī)患信息不對(duì)稱的條件下，醫(yī)務(wù)人員只有在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，加強(qiáng)與患者的溝通交流，充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，給予患者應(yīng)有的人文關(guān)懷，才能贏得患者及其家屬的支持與配合，才能夠共同推動(dòng)我國(guó)基層醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

（五）創(chuàng)新實(shí)施“新農(nóng)合”制度，真正做到取之于民，用之于民

根據(jù)徐州市農(nóng)民平均年純收入來(lái)制定新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大可補(bǔ)償藥物的種類(lèi)、適當(dāng)調(diào)整不同等級(jí)醫(yī)院的補(bǔ)償比，提高門(mén)診比例、對(duì)外出打工或外來(lái)打工者的補(bǔ)償?shù)纫幌盗袆?chuàng)新措施，貫徹實(shí)施“新農(nóng)合”制度，引導(dǎo)其向健康、可持續(xù)的方向發(fā)展，為農(nóng)村地區(qū)和諧醫(yī)患關(guān)系環(huán)境開(kāi)創(chuàng)新局面。[4]

參考文獻(xiàn)：

[1] 徐州市統(tǒng)計(jì)局.2012年徐州市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[R].國(guó)家統(tǒng)計(jì)局徐州調(diào)查隊(duì)，2013(3).

[2] 劉俊榮.經(jīng)濟(jì)因素對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響及評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2007，27(3).

[3] 金福年.加強(qiáng)醫(yī)患溝通的有效途徑[J].中國(guó)醫(yī)院，2007(8).

[4] 呂艷霞.江蘇省連云港市新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制探討[J].市場(chǎng)周刊·理論研究，2010(12).

［責(zé)任編輯：龐林］