王 軍，彭 浩

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP）是晚期肝病常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者病情惡化和死亡的誘發(fā)因素。因此，了解SBP的病原菌分布狀況，及時(shí)采取針對(duì)性的抗感染治療顯得極為關(guān)鍵[1，2]。本研究探討了肝硬化并發(fā)SBP患者腹水病原菌的分布及耐藥情況。

1 資料與方法

1.1 病例資料 我院2009年2月～2013年4月收治的肝硬化并發(fā)SBP患者87例，男65例，女22例；平均年齡為（47.7±8.3）歲；病因方面：乙型肝炎肝硬化57例，丙型肝炎肝硬化17例，酒精性肝硬化7例，原發(fā)性膽汁性肝硬化4例，血吸蟲病性肝硬化2例。符合肝硬化及SBP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3，4]。

1.2 腹水病原菌培養(yǎng) 所有患者在應(yīng)用抗生素治療前，在無菌條件下抽取腹水10 ml送檢，1次/d，連續(xù)2次。使用VITEK-32和API條（法國生物梅里埃公司）予以細(xì)菌鑒定，采用紙片擴(kuò)散法（K-B法）進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，采用API 20 C AUX酵母菌鑒定系統(tǒng)進(jìn)行真菌鑒定。上述試驗(yàn)試劑均購自法國生物梅里埃公司。

1.3 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases,ESBLs）測定方法 采用表型篩選及確證試驗(yàn)法檢測大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs，試驗(yàn)所用陰性和陽性對(duì)照菌株為大腸埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC 700603，由廣東省臨床檢驗(yàn)中心提供。

2 結(jié)果

2.1 腹水病原菌分布特點(diǎn) 見表1。

2.2 耐藥情況 見表2。對(duì)64株革蘭氏陰性菌和24株革蘭氏陽性菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，未出現(xiàn)耐藥菌株6株，產(chǎn)生耐藥菌株82株。

表2 82株細(xì)菌耐藥情況

3 討論

SBP是肝硬化常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達(dá)10%～30%，而大量腹水是致病菌快速生長的良好培養(yǎng)基[5]。多數(shù)研究認(rèn)為腸道系統(tǒng)內(nèi)細(xì)菌過度生長、腸黏膜組織屏障功能受到嚴(yán)重?fù)p傷和宿主免疫防御能力出現(xiàn)嚴(yán)重缺陷是導(dǎo)致SBP發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[6,7]。

本研究結(jié)果顯示，SBP多為腸道系統(tǒng)細(xì)菌感染所致，而多種細(xì)菌重疊感染和厭氧菌感染等現(xiàn)象較為少見。感染以革蘭氏陰性菌常見，其中又以大腸桿菌為主，其次為肺炎克雷伯菌；革蘭氏陽性菌則以葡萄球菌為主，其次為腸球菌；真菌所致SBP感染最少見。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌株7例（23.3%），較相關(guān)研究報(bào)道為低[8]。因此，臨床治療SBP在未明確病原菌種類的情況下應(yīng)首先選擇針對(duì)革蘭氏陰性菌敏感的抗生素[9]。藥敏試驗(yàn)結(jié)果則發(fā)現(xiàn)，對(duì)革蘭氏陰性菌敏感性較高的是亞胺培南和哌拉西林。在感染程度嚴(yán)重同時(shí)伴有全身基礎(chǔ)性疾病者可考慮選擇碳青酶烯類抗菌藥物治療，而頭孢類及喹諾酮類抗生素的耐藥率相對(duì)較高，與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果相似[10]，分析具體原因可能與第三代頭孢類和喹諾酮類抗生素抗菌譜較廣，對(duì)機(jī)體肝、腎等重要臟器毒性損害作用輕微，使得臨床應(yīng)用廣泛進(jìn)而使耐藥性顯著上升[11]。氨基糖苷類及萬古霉素的耐藥率相對(duì)較低，但上述藥物極易損害肝、腎等重要臟器，應(yīng)盡量避免在 SBP的治療中使用[12]。研究發(fā)現(xiàn)就革蘭氏陽性菌感染而言，部分第三代頭孢類、萬古霉素和第三代喹諾酮類均較敏感，而對(duì)氨芐西林和哌拉西林等藥物有較高的耐藥性[13～15]。

早期診斷和及時(shí)使用有效抗生素治療SBP是改善患者疾病預(yù)后的關(guān)鍵。一旦確診或疑似SBP，應(yīng)立即采取經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，不應(yīng)等待腹水病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果[10]。當(dāng)藥敏結(jié)果回報(bào)后應(yīng)及時(shí)調(diào)整，選擇敏感性抗生素治療，從而避免細(xì)菌耐藥性現(xiàn)象的發(fā)生。

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