倪耀華 黃惠君

（1.浙江省寧波市第七醫(yī)院，浙江 寧波315202；2.浙江省鄞州二院血液凈化中心，浙江 寧波315202）

血液透析患者的血管通路是其“生命線”，而感染、出血、血管狹窄和血栓形成等風險是血管通路的常見并發(fā)癥，對血液透析的順利進行造成了極大的威脅［1］。因此，如何早期預防、盡早發(fā)現風險和及時處理這些并發(fā)癥，對血液透析患者的身體狀況起著至關重要的作用。“集束化護理（Bundles of Care）”是指將一組經過臨床循證證實的護理措施應用于患者，以幫助醫(yī)務人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務［2］。為了更好的為血液透析患者的健康服務，我科將集束化護理理念引入血液透析患者的血管通路管理中，取得滿意效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010年1月～2011年12月長期在我科室行血液透析的患者為研究對象。納入標準：（1）擬長期在我科室行維持性血液透析（時間≥3個月）；（2）橈動脈—頭靜脈吻合內瘺；（3）未合并其他嚴重心腦系統(tǒng)并發(fā)癥，精神及認知狀況良好；（4）肢體活動自如；（5）知情同意參加本研究。最終納入患者共127例，男82例，女45例；年齡24～81歲，平均年齡（68.14±10.87）歲。其中，原發(fā)性腎損害患者72例，糖尿病性腎病20例，高血壓腎病18例，其他17例。根據隨機數字表法將患者分為實驗組和對照組，其中實驗組64例，對照組63例，兩組患者一般資料比較差異無顯著意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 （1）健康教育。內容包括透析原理，血管通路的保護和護理方法，飲食原則，注意個人衛(wèi)生等；（2）于透析穿刺前檢查患者的血管通路是否完好，有無紅腫熱痛、出血等；血管通路搏動、震顫是否正常；（3）在患者透析時觀察患者是否出現焦慮、抑郁等心理不適，并給予心理安慰；（4）透析完成后，教會患者正確按壓方法，認真包扎穿刺點后，交待患者透析間歇期注意事項。

1.2.2 實驗組

1.2.2.1 內行患者計劃（Expert Patient Program，EPP） “內行患者計劃”是指通過醫(yī)學專業(yè)人員的宣教和指導，使慢性疾病患者學習并了解其所患疾病的有關知識、學會自我管理。大部分透析患者是院外病人，患者在日常生活中對血管通路的保護顯得尤為重要，因此，我科室針對患者及家屬的不同情況、不同文化程度進行個體化健康宣教，教會患者自我管理病情，內容主要包括：（1）著重強調患者日常生活中的手衛(wèi)生；（2）自我鍛煉。教會患者肢體運動操，包括握拳—松拳—指關節(jié)運動—腕關節(jié)運動；（3）自我監(jiān)測。教會病人檢查血管通路的方法，如顏色、溫度、搏動、震顫等；（4）冷敷可加快穿刺點凝血，熱敷可增加局部血流量，指導患者在合適的時間冷敷或熱敷血管通路；（5）及時溝通，為患者留下熱線電話，如有血管通路出現異或出現心理問題時及時溝通、交流，即使幾個小時的延誤也可能造成血管通路阻塞。

1.2.2.2 制定每日目標表 為患者制定每日目標表，患者可根據目標表進行自我護理和監(jiān)測血管通路的情況。每日目標表包括5個模塊22個相應條目，5個模塊包括：（1）今天我自我檢查了嗎？（2）今天我進行肢體鍛煉了嗎？（3）今天我的衛(wèi)生情況是否合格？（4）我的飲食、活動是否影響到血管通路？（5）今天我是否需要熱敷或冷敷血管通路？

1.2.2.3 最大無菌屏障 反復穿刺容易造成血管通路的感染，因此，囑患者穿刺前1d進行血管通路側肢體皮膚的清潔工作，換干凈、寬松的衣服；穿刺前建立盡可能大的無菌屏障，穿刺部位皮膚嚴格消毒，消毒范圍應達到肘關節(jié)處，無菌巾范圍應盡可能地大；痂皮下常常隱藏細菌，因此，避免痂皮部位二次穿刺，防止醫(yī)院內感染的發(fā)生；護士在穿刺時注意手衛(wèi)生，提高穿刺技術，力求一次成功。

1.2.2.4 成立互助小組 組織血液透析患者和家屬成立互助小組，每周組織小講課，由有經驗的護士、患者或家屬介紹知識、經驗和竅門，幫助病友共同進步。同時有困難的患者或家屬可傾訴其內心的困惑，大家一起幫助患者制定護理計劃，調動更廣的社會支持網絡，恢復其良好的心態(tài)。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者血管通路感染、阻塞、動脈瘤的發(fā)生率和血管通路的再循環(huán)率。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 13.0進行數據錄入和統(tǒng)計學分析，計量資料使用均數及標準差描述，比較使用t檢驗；計數資料采用四格表卡方檢驗，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1，2）

表1 兩組患者血管通路感染、阻塞、動脈瘤的發(fā)生情況比較（n）

表2 兩組患者血管通路的再循環(huán)率比較 （%）

3 討論

集束化護理是將分散的診治、護理過程系統(tǒng)化，從而達到對患者的循證、有效的護理效果。目前，集束化護理被廣泛的應用于ICU，以降低導管相關性感染、呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，并取得了良好效果。本研究在集束化護理理念的指導下，制定了一套適合維持性血液透析患者血管通路風險管理的護理措施，取得了滿意效果。

本研究根據內行患者計劃的措施，對患者進行健康教育，加強患者的衛(wèi)生意識，鍛煉、監(jiān)測、保護血管通路，并加強了患者和醫(yī)護人員的溝通，使患者的自護能力得到了很大的提高，并有效控制了血管通路風險，具有積極的意義。

據報道［2］，感染是造成終末期腎病患者死亡的第二位原因，而患者的衛(wèi)生狀況與穿刺部位的感染風險具有很大的聯系。本研究中加強了患者日常生活中的衛(wèi)生習慣，鼓勵患者勤洗手，并在透析前一日進行身體清潔，換上干凈衣物，并在每日目標表中督促患者完成這些要求；在穿刺時，要求操作者盡可能建立最大的無菌屏障，采取各種方法以減少醫(yī)院內感染的發(fā)生。這些措施有效的減少了患者的感染率，低于張燕等［3］研究的6.25%。

報道顯示［4］，血液透析患者動靜脈內瘺血栓的發(fā)生率為14%～36%，栓塞一旦發(fā)生，后續(xù)治療困難較大。本研究教會患者每日監(jiān)測血管通路的血流情況，可及時發(fā)現血管問題，盡早阻止栓塞的形成；教會患者肢體運動操，使用肢體運動操鍛煉患肢，可增加血流量、促進血液循環(huán)；而平時根據情況使用冷熱敷，既可以促進穿刺點的凝血情況，也可以減少栓塞的發(fā)生，具有積極的意義。本研究結果與馮星玲等［5］的研究結果一致。

［1］Bakke C K.Clinical and cost effectiveness of guidelines to prevent intravascular catheter－related infections in patients on hemodialysis［J］.Nephrol Nurs J.2010，37（6）：601－615，616.

［2］單君，朱健華，顧艷葒.集束化護理理念及其臨床應用的研究進展［J］.護士進修雜志，2010，25（10）：889－891.

［3］張燕.動靜脈內瘺感染的預防及其護理措施［J］.中國消毒學雜志，2012，29（5）：432－433.

［4］戎殳，葉朝陽，陳靜，等.尿激酶溶栓治療血液透析患者動靜脈內瘺血栓形成［J］.中國血液凈化，2003，2（9）：476－478.

［5］馮星玲，史清華，李偉娟.更新版“血液透析血管通路臨床實踐指南”的臨床應用［J］.護士進修雜志，2012，27（16）：1464－1465.