何依娜

（浙江省舟山市人民醫(yī)院，浙江 舟山316000）

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是指高血壓引發(fā)的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，是由于長期動脈硬化和高血壓，導(dǎo)致的顱內(nèi)小動脈破裂出血［1］，其具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的臨床特點(diǎn)［2］。患者病程長，康復(fù)慢，且大部分處于不可逆狀態(tài)，疾病導(dǎo)致的功能障礙又進(jìn)一步造成患者的心理障礙。采取積極的護(hù)理干預(yù)措施，幫助患者盡快恢復(fù)身心健康，是保證患者康復(fù)的關(guān)鍵。延續(xù)護(hù)理模式（Transitional care model，CTM）是將護(hù)理服務(wù)延續(xù)至患者家庭的一種醫(yī)療服務(wù)方式，主要是幫助患者有效應(yīng)對返家后面臨的健康問題，利于患者安全的從醫(yī)院轉(zhuǎn)移至家庭［3］。本研究就42例HICH出院后出院后獨(dú)立生活能力和心理社會適應(yīng)的延續(xù)護(hù)理狀況進(jìn)行分析總結(jié)，以探討有效的HICH患者護(hù)理措施，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月～2011年12月我院收治的高血壓腦出血患者88例。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將其分為觀察組44例和對照組44例。納入標(biāo)準(zhǔn)為美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（national institutes of health stroke scale，NIHSS）＜15分。排除未完成數(shù)據(jù)收集和全部干預(yù)措施的病例、研究期間死亡病例。最終納入病例83例，觀察組42例，對照組41例。對兩組患者的年齡、性別等基線資料進(jìn)行比較，差異無顯著意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2004年《中國高血壓防治指南》（實(shí)用本）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。

1.3 觀測指標(biāo)

1.3.1 獨(dú)立生活能力 采用1953年美國物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)會制訂的功能獨(dú)立能力評價量表（Functional independence measure，F(xiàn)IM）［5］包括 6個方面，18個條目。其中，括約肌控制能力2個條目、自我照顧能力6個條目、行動能力2個條目、轉(zhuǎn)移能力3個條目、社會認(rèn)知能力3個條目、交流能力2個條目。每個條目評分1～7分。1分：患者可以主動完成＜25%的活動，需要完全幫助；2分：患者可以主動完成25%～49%的活動，需要最大量的幫助；3分：患者需付出50%～74%的努力，需要中量支持；4分：患者需付出75%的努力，需要少量支持；5分：活動時需要外來幫助；7分：患者活動時不需要輔助器具和外人幫助，完全獨(dú)立?？偡譃?8～126分。得分越高，說明患者的獨(dú)立生活能力越強(qiáng)。

1.3.2 心理社會適應(yīng)狀況 采用癥狀自評量表（Self－reporting Inventory，SCL－90）［6］，對患者的生理功能、總體健康、社會功能、精神健康、情感職能等方面進(jìn)行調(diào)查分析，共包括9個方面。（1）強(qiáng)迫癥狀：臨床強(qiáng)迫癥候群；（2）軀體化：患者主觀身體不適感覺；（3）抑郁：患者的抑郁癥候；（4）焦慮：與焦慮癥候相聯(lián)系的患者主觀體驗(yàn)；（5）人際關(guān)系敏感：個體的自卑感和不自在感，尤其是在與他人相處時；（6）恐怖：廣場恐怖及傳統(tǒng)恐怖內(nèi)容；（7）敵對：主要從情感、思維和行為3個方面反映患者的敵對表現(xiàn)；（8）精神病性：患者精神分裂癥的癥候；（9）偏執(zhí)：關(guān)系妄想和猜疑。采用5級評分制，按照從無到有嚴(yán)重的程度，分別賦值為1～5分，得分越高，程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 護(hù)理

2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理措施。

2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)護(hù)理。該護(hù)理方案分為2個階段，持續(xù)5周。

2.2.1 院前的護(hù)理評估和健康教育 在患者出院前1周開展群體性的健康教育教程，主要內(nèi)容包括HICH后的健康生活方式指導(dǎo)（生活作息、飲食搭配、情緒調(diào)節(jié)）、家庭康復(fù)訓(xùn)練（音樂放松、學(xué)手指操）。為患者制訂循序漸進(jìn)的家庭康復(fù)計(jì)劃。指導(dǎo)患者忌食辛辣刺激性食物，進(jìn)食低膽固醇、低脂、高維生素、蛋白質(zhì)飲食。日食鹽量≤6g。保證睡眠充足。天氣寒冷時不宜早起，緩慢起床，體位更換動作不宜過猛。建議患者在出院后條件許可的情況下，每日測量2次血壓。在出院前3d，由護(hù)理人員對患者進(jìn)行綜合性的護(hù)理評估。

2.2.2 患者出院后進(jìn)行護(hù)理隨訪 由專業(yè)護(hù)理人員在患者出院后3d進(jìn)行家庭隨訪，指導(dǎo)患者進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練、個體健康指導(dǎo)、護(hù)理醫(yī)療轉(zhuǎn)介、HICH危險(xiǎn)因素篩查共4個內(nèi)容：（1）指導(dǎo)患者正確擺放體位：患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、俯臥位、仰臥位；（2）床上活動：前后移動、側(cè)身移動、肢體按摩、翻身、肢體的主動運(yùn)動、關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動；（3）坐位指導(dǎo)：床上坐位平衡訓(xùn)練、良好的坐位姿勢、坐起；（4）站立訓(xùn)練：站立、站起平衡訓(xùn)練；（5）日常生活活動訓(xùn)練：穿衣、進(jìn)食、排泄、清潔、如廁、平地走、床－輪椅移步、上下樓梯訓(xùn)練?；颊叱鲈汉?周進(jìn)行第2次家庭訪視，主要內(nèi)容與前1次出院后隨訪相仿，將上肢和手指居家康復(fù)訓(xùn)練作為重點(diǎn)干預(yù)內(nèi)容。此外，患者在需要時還可以隨時進(jìn)行電話咨詢。當(dāng)患者在康復(fù)過程中遇到任何問題時，都可以得到醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)。如患者在康復(fù)過程中需要得到親屬的幫助，護(hù)理人員應(yīng)打消患者顧慮，說服患者不愿增添家屬負(fù)擔(dān)的想法，及時尋求家屬的幫助。又或者當(dāng)患者未及時服藥導(dǎo)致癥狀加重或沒有按時復(fù)診時，及時與患者及家屬協(xié)商，安排患者回院復(fù)診。在兩組患者出院后12周進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者出院后12周獨(dú)立生活能力的比較兩組患者的生活自理和移動能力比較，差異無顯著意義（P＞0.05）；兩組患者的括約肌控制、行動、交流、社會認(rèn)知、總分比較，差異有顯著意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者出院后12周獨(dú)立生活能力的比較（±s，分）

表2 兩組患者出院后12周獨(dú)立生活能力的比較（±s，分）

項(xiàng)目 觀察組 對照組t P生活自理26.58±2.41 25.92±2.37 0.624 0.729括約肌控制 8.62±1.12 5.47±1.26 3.183 0.003移動 11.92±1.32 11.11±1.29 0.524 0.839行動 8.86±1.12 5.92±1.18 5.929 0.000交流 15.27±0.86 11.02±0.94 4.938 0.000社會認(rèn)知 17.23±1.65 13.98±1.59 4.682 0.000總分88.41±7.37 74.76±7.97 12.341 0.000

3.2 兩組患者出院后12周心理社會適應(yīng)狀況的比較 除人際關(guān)系敏感外，觀察組患者出院后的心理社會適應(yīng)狀況均優(yōu)于對照組（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者出院后12周心理社會適應(yīng)狀況的比較 （分）

4 討論

獨(dú)立生活能力是指個體是否具備在社區(qū)中獨(dú)立生活的能力和自我照顧。FIM與國內(nèi)常用日常活動能力（ADL）的區(qū)別在于不僅對患者的軀體功能進(jìn)行評定，還需要評定社會交流和認(rèn)知能力，更加側(cè)重于對患者社會參與能力和行走能力的評定。HICH患者出院后的獨(dú)立生活能力對其生理社會的適應(yīng)有著重要意義?；颊咴诔鲈汉箝L時間的康復(fù)工作中，仍需要輔助物品或他人的幫助，其康復(fù)狀況不容樂觀。FIM總分126分為完全獨(dú)立；108～125分為部分獨(dú)立；90～107分為輕度依賴或有條件獨(dú)立；72～89分為輕度依賴；54～71分為中度依賴；36～53分為重度依賴；19～35分為極重度依賴；18分為完全依賴狀態(tài)［7］。本研究中，兩組患者在出院后12周FIM總分均在72分以上，說明患者經(jīng)過治療后病情得到緩解，但是，獨(dú)立生活能力仍欠佳，處于輕度依賴狀態(tài)。但是，觀察組患者的FIM評分顯著優(yōu)于對照組，顯示延續(xù)護(hù)理能夠提高患者的獨(dú)立生活能力。

約有50%的腦卒中后患者具有不同程度的精神衛(wèi)生癥狀，以抑郁較為明顯。本研究中，觀察組患者出院后的心理社會適應(yīng)優(yōu)于對照組，這可能與觀察組患者的獨(dú)立生活能力優(yōu)于對照組有關(guān)。社會適應(yīng)能力是對多變復(fù)雜的外在社會環(huán)境作出適合生存的反應(yīng)能力。個體如果沒有良好的社會適應(yīng)能力，就會安生抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，進(jìn)而危害其心理健康。許勤等［8］研究發(fā)現(xiàn)，自理能力是影響患者社會心理適應(yīng)的重要影響因素，能夠完全自理的患者社會心理適應(yīng)水平高。

在神經(jīng)外科患者出院后，護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)圍繞鞏固療效和針對疾病病因的治療來進(jìn)行［9］。由于我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不足，患者出院后處于“無人管”的境地。延續(xù)護(hù)理保證了患者在出院后還能獲得正規(guī)的醫(yī)療服務(wù)。延續(xù)護(hù)理這一新的護(hù)理模式，為患者提供了由醫(yī)院重返社會、家庭正常工作、生活的過渡期照顧，能夠有效幫助患者及時、安全地從急性期向穩(wěn)定器過渡［10］，彌補(bǔ)了現(xiàn)階段我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)力量薄弱的困境。本研究在傳統(tǒng)護(hù)理的基礎(chǔ)上提出了4C特色的延續(xù)護(hù)理模式：（1）全面性（comprehensiveness）：對患者健康狀況進(jìn)行系統(tǒng)評估，并預(yù)見患者的客觀健康評價、心理社交及主觀健康需求等護(hù)理需求；（2）延續(xù)性（continuity）：提供持續(xù)、規(guī)律的護(hù)理跟蹤服務(wù)，主要是出院后的家庭訪視和電話隨訪；（3）協(xié)調(diào)性（coordination）：應(yīng)用危險(xiǎn)因素篩查、健康知識咨詢、護(hù)理醫(yī)療轉(zhuǎn)介和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)4個不同性質(zhì)的健康服務(wù)來滿足患者的健康需求；（4）協(xié)作性（collaboration）：在健康照顧的接受者與提供者之間建立協(xié)作關(guān)系。本研究顯示，延續(xù)護(hù)理能夠顯著改善HICH患者的獨(dú)立生活能力和負(fù)性心理情緒。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者出院后的健康教育工作，令患者認(rèn)識到康復(fù)中獨(dú)立生活能力訓(xùn)練的重要性，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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