王 楠，史 源，李 霞，伍 莉，唐仕芳，趙錦寧，陳 龍

（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所兒科，重慶400042）

新生兒窒息是指新生兒出生后不能建立正常的自主呼吸而導致低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒和全身多臟器損傷，是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。新生兒窒息復蘇是搶救新生兒的有效手段。采用目前國際公認的ABCDE復蘇方案可以明顯降低新生兒窒息的病死率和傷殘率。但是部分患兒由于各種原因，如前置胎盤大出血、呼吸衰竭等延誤了搶救時機，患兒出生后雖然予以積極的復蘇，但是依然存在明顯的血容量不足表現從而影響復蘇效果。這時，臨床醫(yī)師決策需要快速補充液體，以糾正酸中毒，恢復循環(huán)血容量。但是由于新生兒血管細小、循環(huán)差、血管塌陷等原因使周圍靜脈或臍靜脈穿刺失敗或延誤，最終導致復蘇失敗或遺留復蘇后遺癥，如腦癱等，給患兒和家庭留下終身遺憾。自從1943年骨內輸液應用于臨床新生兒窒息復蘇以來［1］，特別是1970年后，在急救中骨內輸液被使用于兒童和新生兒患者，明顯提高了救治成功率［2］。目前骨內輸液較成熟地被應用于成人和較大的兒童患者；與此同時，臍靜脈和外周靜脈穿刺由于在無窒息和輕度窒息新生兒中成功率高，并發(fā)癥極少，較容易為醫(yī)護人員和患兒家屬接受，受到臨床醫(yī)護人員的青睞。但是部分重度窒息患兒臍靜脈和外周靜脈穿刺困難，甚至多次穿刺均不易成功，延誤了搶救時機。因此，盡管目前的窒息復蘇方案給予臍靜脈和外周靜脈、骨內穿刺同等重要的推薦等級［3］，并且已被列入美國心臟病學會生命支持（ACLS）和兒科生命支持（PALS）的訓練課程，國內外對骨內輸液復蘇的臨床應用和研究依然較少?，F將本院兒科2013年9月收治的1例骨內輸液成功復蘇的患兒進行總結報道并且結合文獻進行分析，以利于同道提高對骨內給藥救治新生兒窒息的認識，提高重度窒息新生兒救治的成功率。

1 資料與方法

本研究在美國Clinical Trial注冊（www.ClinicalTrial.gov，ID：NCT01866358）并通過本院倫理委員會審查。

產婦32歲，孕39周，G2P0，因為“前置胎盤大出血”由120緊急送入本院行剖宮產手術。術中可見臍帶繞頸1周，未見羊水，胎盤可見明顯血凝塊，男嬰，出生后Apgar評分0分，立即予以氣管插管、球囊正壓通氣、胸外心臟按壓，同時氣管內滴入腎上腺素，1min評分2分（心率1分，膚色1分），盡管持續(xù)復蘇但是心率不穩(wěn)定（同時積極開放靜脈通路），5min評分4分（心率2分，膚色1分，呼吸1分），考慮復蘇效果差的原因為循環(huán)血容量不足。在靜脈和臍靜脈穿刺失敗的情況下，在事先征得家屬同意的情況下緊急予以骨內穿刺，操作時間約35s，一次操作成功，立即給予生理鹽水30mL（估計體質量3kg）后患兒心率恢復到100次／分以上，面色逐漸紅潤，10min評分7分（心率2分，膚色1分，呼吸1分，肌張力1分，喉反射2分），繼續(xù)復蘇下患兒被送入新生兒重癥監(jiān)護室行高級生命支持治療。20min時評分8分（心率2分，膚色2分，呼吸1分，肌張力1分，喉反射2分）。

2 結 果

患兒入住本院新生兒重癥監(jiān)護病房后繼續(xù)在氣管插管下呼吸機輔助呼吸，監(jiān)測血糖，同時予以苯巴比妥鎮(zhèn)靜，甘露醇和呋塞米輕腦水腫，予以呼吸機輔助呼吸8d后順利拔出氣管插管，在無創(chuàng)輔助通氣下通氣2d后順利撤離呼吸機。病程第3天頭顱B超提示腦水腫明顯，腦功能監(jiān)測提示不完全睡眠周期，安靜睡眠期振幅2～19uV，活動睡眠期和清醒期振幅4～17uV；偶見尖波。7d隨訪時提示水腫明顯消退，治療好轉后出院前（住院第18天）隨訪腦電圖為完全睡眠周期，安靜睡眠期振幅3～25uV，活動睡眠期和清醒期振幅5～22uV；未見異常波（見圖1、2）。磁共振未見出血和軟化等異常。

圖1 39＋3周，不完全睡眠周期，安靜睡眠期振幅2～19uV，活動睡眠期和清醒期振幅4～17uV；偶見尖波。

圖2 41＋4周，復查，完全睡眠周期，安靜睡眠期振幅3～25uV，活動睡眠期和清醒期振幅5～22uV；未見異常波。

3 討 論

新生兒重度窒息一旦出現，病情往往進展迅速，爭分奪秒地建立靜脈通路是復蘇成功的關鍵。但是，新生兒在重度窒息時，周圍靜脈和臍靜脈在緊急情況下通常很難順利建立通路。而骨內輸液復蘇簡便，成功率高，并發(fā)癥少，是新生兒重度窒息的有效方法之一。目前這項技術被國際指南推薦為兒童緊急救治時的優(yōu)先選擇之一，而在國內未見應用于新生兒的報道。作者成功應用于重度窒息新生兒1例，給予生理鹽水補充循環(huán)血容量，患兒順利過渡到周圍靜脈穿刺補液后拔出骨內穿刺針，持續(xù)骨內輸液約30min，隨訪觀察無骨髓內感染等并發(fā)癥。同時由于救治及時，病程中患兒頭顱B超腦電圖恢復良好，頭顱磁共振隨訪無明顯異常，隨訪1個月未顯示明顯神經系統后遺癥。

骨內穿刺輸液作為一項急救技術，在國外被廣泛應用于緊急情況下的患者，如各種情況的休克、新生兒窒息、戰(zhàn)創(chuàng)傷救治等。國外一項在新生兒的研究［4］顯示（表1），30例新生兒中有27例（90%）成功給予了骨內輸液（20例早產兒和7例足月兒）并在初級復蘇中存活，骨內穿刺操作時間小于2min，這些新生兒被診斷為新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息或者先天性心臟畸形。96.3%（26／27）需要氣管插管和呼吸機輔助呼吸，體質量515～4 050g，平均1 780g；胎齡25～41周，平均31.8周。骨內通道建立持續(xù)時間為30min到20h，骨內輸液并發(fā)癥少（2例骨穿針脫落，1例骨穿針脫落合并血腫，1例皮下壞死），成功率高。隨訪顯示，12例患兒死亡（與骨內輸液無相關關系），在15例完全存活的患兒中，未見與骨內輸液相關的肢體生長發(fā)育異常。

隨著技術的進步，非骨內輸液越來越容易實現，如由于塑化劑套管的使用，靜脈通道很容易保持，又如氣管內、臍靜脈給藥方便、創(chuàng)傷小等，使人們對骨內輸液的興趣逐漸減少。即便如此，在許多不發(fā)達國家仍被廣泛應用于兒童患者，這部分歸因于骨內穿刺比靜脈穿刺容易操作，且成功率高。此外，骨內穿刺比臍靜脈置管有更高的成功率。一項來自42名醫(yī)學生的試驗［5］顯示：盡管這些學生以前均沒有接觸過骨內穿刺和臍靜脈置管，經過培訓后，學生能夠更加熟練地實踐骨內穿刺而不是臍靜脈置管。實際上，從臨床應用上來說，骨內穿刺輸液適用于初級醫(yī)療人員和在緊急情況下的救治，而臍靜脈置管更加適用于經驗豐富人員的操作和長期維持給藥。另外一項涉及182例患者的臨床隨機對照研究［6］也認為對院外心搏驟停的患者實施骨內穿刺給藥比周圍靜脈穿刺花費的時間更少（4.6 min vs.5.8min），且有更高的首次穿刺成功率（91%vs.43%）。

新生兒窒息發(fā)生突然，搶救措施需要迅速進行，因此新生兒出生前應該向家屬交代骨內輸液的可能性以及操作的目的、意義，可能的并發(fā)癥和采取的措施，并讓家屬簽字同意。兒童骨內穿刺簡單，重要的是不影響心肺復蘇等搶救措施。因此通常選擇脛骨，穿刺點通常在距脛骨粗隆1～3cm前內正中平坦處。注意避免在同一部位反復穿刺，穿刺成功后可作為短時間的輸液途徑，一旦靜脈通路建立，應該盡早拔出骨內穿刺通路，維持時間一般少于1d。骨內穿刺相關的常見并發(fā)癥有骨髓炎、皮膚感染、皮膚壞死、皮膚膿腫、脂肪栓塞、皮膚壞死、骨折甚至骨筋膜室綜合征［7］。這些并發(fā)癥中部分由于長期輸液或者反復穿刺同一部位所致。

表1 骨內輸液新生兒的臨床特征和轉歸

骨內輸液技術適合與各種靜脈穿刺技術配合使用。與外周靜脈比較，骨內穿刺操作成功率高，穩(wěn)定性強，適合在緊急情況下采用；與臍靜脈和中心靜脈比較，骨內穿刺操作需要時間短，同時由于其放置時間短，其感染發(fā)生率更低?？紤]到目前國內使用骨內輸液救治新生兒窒息的現狀，其依然有大力發(fā)展的空間，骨內輸液的普及，特別是進一步規(guī)范新生兒窒息復蘇流程，如在產房和手術室配置骨內穿刺操作醫(yī)師協調積極搶救，將有望進一步降低新生兒病死率。

總之，骨內輸液技術為嚴重窒息新生兒提供了生存的機會，可以有效地降低新生兒病死率和傷殘率，尤其對靜脈穿刺和臍靜脈穿刺困難的新生兒不失為一種有效、安全、快速的給藥途徑之一。在我國兒科醫(yī)務人員中普及骨內輸液技術，可能進一步提高新生兒窒息的復蘇成功率，同時改善患兒的生存狀況，具有積極的臨床意義，值得進一步研究和推廣。

［1］Heinild S，Sondergaard T，Tudvad F.Bone marrow infusions in childhood：experiences from a thousand infusions［J］.J Pediatr，1947，30（4）：400－412.

［2］Fiser DH.Intraosseous infusion［J］.N Engl J Med，1990，322（22）：1579－1581.

［3］International Liaison Committee on Resuscitation.The international liaison committee on resuscitation（ILCOR）consensus on science with treatment recommendations for pediatric and neonatal patients：pediatric basic and advanced Life support［J］.Pediatrics，2006，117（5）：e955－e977.

［4］Ellemunter H，Simma B，Trawoger R，et al.Intraosseous lines in preterm and full term neonates［J］.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，1999，80（1）：F74－F75.

［5］Abe KK，Blum GT，Yamamoto LG.Intraosseous is faster and easier than umbilical venous catheterization in newborn emergency vascular access models［J］.Am J Emerg Med，2000，18（2）：126－129.

［6］Reades R，Studnek JR，Vandeventer S，et al.Intraosseous versus intravenous vascular access during out－of－h(huán)ospital cardiac arrest：a randomized controlled trial［J］.Ann Emerg Med，2011，58（6）：509－516.

［7］Vidal R，Kissoon N，Gayle M.Compartment syndrome following intraosseous infusion［J］.Pediatrics，1993，91（6）：1201－1202.