梁園園，何 瓊，雷 丹，周 靜，權(quán)明桃，江智霞

（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，貴州遵義 563003）

根據(jù)衛(wèi)生部《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005～2010年）》、2007年《專科護理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱》、2009年《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南》等文件精神，為加強重癥醫(yī)學專科護士建設(shè)，貴州省重癥醫(yī)學?？谱o士培訓(xùn)基地運用能力本位教育（CBE）理念［1］，結(jié)合前期研究的培養(yǎng)目標、培訓(xùn)需求及核心能力等，構(gòu)建了基于CBE的重癥醫(yī)學?？谱o士培訓(xùn)課程框架。經(jīng)過兩年的應(yīng)用及改進，已取得較滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 理論課程設(shè)置的依據(jù)

1.1 CBE理念與衛(wèi)生部文件 CBE產(chǎn)生于第二次世界大戰(zhàn)后，它作為一種職業(yè)教育思想，廣泛應(yīng)用在歐美國家的職業(yè)教育中，強調(diào)以崗位所需職業(yè)能力為核心，以“必需、夠用”為原則，整個教學目標的基點是如何使受教育者具備從事某一特定職業(yè)所必需的全部能力［2］。在重癥醫(yī)學?？谱o士培訓(xùn)課程中引進CBE理念，以?？菩枨鬄閷?dǎo)向，以能力培訓(xùn)為目的，適應(yīng)了護理發(fā)展和人民健康的需求。近幾年來，衛(wèi)生部出臺的?？谱o理相應(yīng)政策，如《專科護理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱》、《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南》、《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011－2015）》，亦對重癥醫(yī)學專科護士培訓(xùn)課程的設(shè)置指明了方向。

1.2 培養(yǎng)目標 為制定適合崗位需求的重癥醫(yī)學?？谱o士培養(yǎng)目標，研究小組前期已通過兩輪專家咨詢，確立了明確、具體、可行的目標體系，包括3個一級指標和39個二級指標。該目標貫穿于課程設(shè)置全過程，為后期開發(fā)合理的課程結(jié)構(gòu)和內(nèi)容奠定了良好基礎(chǔ)。

1.3 培訓(xùn)需求 培訓(xùn)需求分析（TNA）是培訓(xùn)循環(huán)圈的第一步，直接影響培訓(xùn)課程的設(shè)計、實施和效果評估［3］。它是確定是否需要培訓(xùn)及培訓(xùn)項目的一種活動或過程。該基地通過調(diào)查16家醫(yī)院221名重癥醫(yī)學專科護士對知識、技能及培訓(xùn)形式的需求，明確培訓(xùn)重點，為制定更具針對性、實用性和完整性的培訓(xùn)內(nèi)容及遴選多樣化的培訓(xùn)形式指出了方向［4］。

1.4 核心能力 核心能力也稱勝任力，是個人在某一專業(yè)領(lǐng)域工作而必須擁有的知識和技能［5］。護士核心能力是提供各項護理職責所必需的知識、技能、態(tài)度、價值觀的綜合表現(xiàn)，為服務(wù)對象提供安全、優(yōu)質(zhì)、合乎倫理的護理服務(wù)的整體反映［6］。該基地通過組織專家研討會，借鑒課程開發(fā)（DACUM）思路，以CBE理念為指導(dǎo)分析重癥醫(yī)學?？谱o士核心能力，形成包含6個一級指標、32個二級指標的核心能力指標體系。通過多方面的分析和論證，將重癥醫(yī)學?？谱o士培訓(xùn)理論課程設(shè)置的構(gòu)架思路歸納見圖1。課程設(shè)置思路包括了課程分析、設(shè)計、實施及評價3個階段。課程分析在該圖的左側(cè)虛線框內(nèi)，亦表示課程設(shè)置的依據(jù)。課程設(shè)計是課程是否成功的核心內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重癥醫(yī)學?？谱o士的理論課程為基于CBE模式的培訓(xùn)課程，主要包括3個模塊：基礎(chǔ)人文模塊、?？谱o理模塊和體驗學習模塊。學員在整個學習過程中，其各方面能力得以持續(xù)提升，呈階梯式提高，其中體驗學習模塊作為綜合性學習形式，是對前兩個學習模塊的綜合應(yīng)用和效果評價。該圖右側(cè)即課程的具體實施和評價反饋環(huán)，課程實施采用體驗為主導(dǎo)的多元化培訓(xùn)形式，培訓(xùn)后從教師同行評價、學生評價、技能考核、理論考試、情景體驗等多維度多層面實現(xiàn)對課程的全方位考核。課程評價的各種反饋意見和建議，可以為下一步修訂課程提供參考依據(jù)。該圖也體現(xiàn)了課程設(shè)置的持續(xù)改進和螺旋式提升。

圖1 基于CBE模式的重癥醫(yī)學?？谱o士培訓(xùn)理論課程設(shè)置的構(gòu)架

2 理論課程的內(nèi)容

《培訓(xùn)大綱》要求，重癥醫(yī)學?？谱o士培訓(xùn)時間為3個月，其中理論學習1個月（共160學時）。該基地聯(lián)合院校，采取理論與實踐交叉培訓(xùn)模式。理論課程設(shè)計為階梯式模塊，內(nèi)容包含重癥醫(yī)學概論、典型疾病的護理、監(jiān)護儀器的使用、?？谱o理技能、體驗學習幾部分，共計161學時。

2.1 基礎(chǔ)人文模塊 該模塊包括重癥護理相關(guān)基礎(chǔ)知識和人文護理課程，內(nèi)容有重癥護理概論、組織管理、護理人文等，共38學時。課程主題：如何合理布局與設(shè)置重癥醫(yī)學科，重癥護理的發(fā)展趨勢，高級專科護士的培養(yǎng)與使用現(xiàn)狀，重癥護理常用護理技術(shù)，重癥醫(yī)學科常見監(jiān)護儀器的使用，體液概論和酸堿平衡分析，心肺腦復(fù)蘇技術(shù)的發(fā)展，多發(fā)傷、休克、全身炎癥反應(yīng)綜合征、器官功能障礙綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血患者的監(jiān)護，重癥醫(yī)學科多重耐藥菌的預(yù)防與控制，重癥醫(yī)學科醫(yī)務(wù)人員心理減壓方法，重癥患者的溝通技巧與心理護理。

2.2 ?？谱o理模塊 該模塊包括?？谱o理知識和技能，分為呼吸、循環(huán)、消化、神經(jīng)4個系統(tǒng)的典型疾病重癥患者護理，共81學時。（1）呼吸系統(tǒng)，課程主題：呼吸常用監(jiān)護技術(shù)、呼吸衰竭的護理、急性呼吸窘迫綜合征的護理、人工氣道的建立與管理、呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防、胸部物理治療、重癥醫(yī)學科獲得性吞咽障礙，共14學時。（2）循環(huán)系統(tǒng)，課程主題：循環(huán)系統(tǒng)評估、心電監(jiān)護技術(shù)、心律失?；颊咦o理、心力衰竭的護理、急性冠脈綜合征的護理、血流動力學監(jiān)測、多器官功能障礙綜合征患者的護理、循環(huán)系統(tǒng)搶救常用藥物，共12學時。（3）消化系統(tǒng)，課程主題：消化系統(tǒng)評估、急性胰腺炎的治療與護理、消化道大出血的護理、肝功能衰竭的監(jiān)護、腹腔室隔綜合征的診治及護理、重癥患者的營養(yǎng)支持與護理，共12學時。（4）神經(jīng)系統(tǒng)，課程主題：神經(jīng)系統(tǒng)評估、腦炎、腦膜炎患者的護理、顱腦損傷患者監(jiān)護、格林巴利綜合征患者的護理，共10學時。（5）專科護理技能，包括8項護理技能（CVP監(jiān)測、吸痰術(shù)、輸液泵和注射泵使用、GCS評分、采集動脈血氣、除顫術(shù)、鼻飼管置管、CPR）、心電監(jiān)護儀使用、振動排痰儀、亞低溫治療儀，重癥醫(yī)學?？谱o士需掌握體格檢查技術(shù)，共19學時。（6）其他，包括小兒重癥患者監(jiān)護、產(chǎn)科重癥患者監(jiān)護、急性腎衰及CRRT護理、重癥患者皮膚與血管保護、疼痛護理、重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理、Roy適應(yīng)模式在重癥患者中的應(yīng)用、醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露與防護，共14學時。

2.3 體驗學習模塊 該模塊為基地開展?？谱o士培訓(xùn)的特色課程，它的設(shè)置依據(jù)主要是成人學習理念和體驗學習理論，共計43學時。包括理論授課11學時，介紹體驗式學習的起源、發(fā)展及開展形式，體驗式學習在培養(yǎng)?？谱o士臨床護理能力中的作用，文獻檢索和科研設(shè)計，循證護理在重癥醫(yī)學中的應(yīng)用；體驗學習32學時，學員通過深入臨床采集病例、編寫劇本，根據(jù)病例劇本完成角色分配、情景演練，在實踐中學習，體驗后參與反思報告會、分享感受和心得。體驗學習模塊要求學員將所學理論知識和臨床實踐相結(jié)合，它是知識轉(zhuǎn)化為能力的催化劑，是理論轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵺`的橋梁。另外，為培養(yǎng)學員的團隊協(xié)作能力，基地還為每期學員組織一次團隊拓展活動。

3 課程評價

課程評價可采用定性或定量方法，對課程的計劃、實施、效果等問題作出判斷、查找原因并持續(xù)改進。重癥醫(yī)學專科護士的課程評價從過程、結(jié)果、教師、學員多方位考核（圖1）。每期培訓(xùn)班安排一名兼職班主任或班級輔導(dǎo)員，全程跟班聽課，記錄授課老師的教學特點與風格，及時收集學員的反饋信息，并組織同行教師聽課評價。課程結(jié)束時，向?qū)W員發(fā)放課程評價表，該表采用Likert5級評分法，采用不記名形式，學員對老師的授課內(nèi)容、形式、時間安排等客觀評價，對教學效果評分（最高5分）。第4期學員評分結(jié)果為（4.26±0.26）分，而第5期學員評分則提高為（4.50±0.20）分。

4 討 論

4.1 CBE模式適用于專科護士培訓(xùn) CBE模式是以從事某一工作所必須具備的能力為出發(fā)點，圍繞所要求的知識、技能及能力來組織課程與教學的方法。當今世界，CBE理念已不僅僅是一股培訓(xùn)思潮，在國外的高等教育及繼續(xù)教育中已被廣泛應(yīng)用［6－7］。核心能力培訓(xùn)是?？谱o士繼續(xù)教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要途徑，培訓(xùn)后的?？谱o士能否滿足臨床護理發(fā)展的需要，能否將學習的知識轉(zhuǎn)化為臨床能力，是否具備了一定的核心能力，是衡量培訓(xùn)效果的重要指標。國內(nèi)外已開展多項關(guān)于專科護士核心能力的研究［8－9］，這些研究的理論依據(jù)正是基于CBE理念。而重癥護理是實踐性很強的應(yīng)用型學科，對?？谱o士核心能力要求較高，將CBE融入專科護士課程，培訓(xùn)中更注重能力的培養(yǎng)，實現(xiàn)知識向能力轉(zhuǎn)化的契合點。

4.2 課程內(nèi)容針對性強 ?？谱o士培訓(xùn)屬于繼續(xù)教育，它的學習特點不是知識、信息盡可能地多，也不是簡單的模仿和復(fù)制，而是學習目的明確，“缺什么補什么”，因此，繼續(xù)教育的課程一定要根據(jù)培訓(xùn)對象的需求，內(nèi)容針對性較強。該基地通過發(fā)放培訓(xùn)需求問卷，分析調(diào)查結(jié)果，設(shè)計了?？谱o士的培訓(xùn)課程，其內(nèi)容更具針對性。如課程突出了?？谱o士的最優(yōu)需求，危重癥護理知識和相關(guān)技能，同時，又考慮現(xiàn)代醫(yī)學多學科交叉與融合的特點，還設(shè)計了人文護理、循證護理、職業(yè)防護等內(nèi)容。有助于學員在以后的臨床工作中不僅具有扎實的臨床護理能力，還懂得如何與重癥患者有效溝通交流，提供人文護理，并能夠在實踐中發(fā)現(xiàn)問題，查找資源，尋求解決問題的辦法，達到培訓(xùn)的最終目的，即改變行為。

4.3 培訓(xùn)形式提高學員多項能力 貴州省重癥醫(yī)學發(fā)展較慢，多數(shù)二級醫(yī)院尚未組建重癥醫(yī)學科，故部分學員對重癥護理沒有任何經(jīng)驗，若采用單純的理論授課不利于學員對知識的理解，也不符合繼續(xù)教育的學習特點?；亻_展的體驗學習模塊，學員通過開展病例討論、案例匯報、角色體驗、反思報告會等活動，實現(xiàn)理論與實踐交叉學習，促進理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化，有效提高了學員的臨床護理能力、應(yīng)變能力、溝通能力、團隊協(xié)作能力和評判性思維能力［10－11］，也使體驗學習模塊成為培訓(xùn)課程的一個亮點。

4.4 課程質(zhì)量不斷提高 我基地在課程實施過程中，根據(jù)學員的反饋信息、教師的同行評價意見和建議，對課程內(nèi)容進行了調(diào)整或增加，部分陳舊內(nèi)容進行更新或刪除，并依據(jù)學員對教師的評分對個別教師進行替換或培訓(xùn)，這樣使培訓(xùn)課程質(zhì)量不斷得以提高，第5期學員的課程評價明顯高于第4期正說明了這一點。由于我國?？谱o士培訓(xùn)工作起步較晚，關(guān)于哪種培訓(xùn)模式及課程內(nèi)容能最大程度地培養(yǎng)適合臨床需要的專科護士，還需要國內(nèi)的同行們進一步地探索研究。

［1］Arneson W.Using technology in resource limited countries for competency based education and training［J］.Clin Lab Sci，2010，23（3）：182－186.

［2］Weinberqer SE，Pereira AG，Lobst WF，et al.Competency－based education and training in internal medicin［J］.Ann Intern Med，2010，153（11）：751－756.

［3］Pedder L.Training－needs analysis［J］.Nurs Standard，1998，13（6）：50－56.

［4］梁園園，李昌秀，何瓊，等.貴州省ICU護士培訓(xùn)需求分析研究［J］.重慶醫(yī)學，2013，42（5）：591－592.

［5］劉明.專科護士核心能力架構(gòu)之探討［J］.中國護理管理，2009，9（4）：27－29.

［6］徐少波，葉志弘.護士核心能力概念和構(gòu)成要素的研究進展［J］.中華護理雜志，2010，45（8）：764－766.

［7］Bramson R，Sadoski M，Sanders CW，et al.A reliable and valid instrument to assess competency in basic surgical skills in second－year medical students［J］.South Med J，2007，100（10）：985－990.

［8］Trangenstein P，Weiner E.Meeting the informatics neeeds of today′s nursing students［J］.Stud Health Technol Inform，2006（122）：205－210.

［9］樊落，席淑華.急診專科護士核心能力評價指標體系的構(gòu)建研究［J］.中華護理雜志，2011，46（2）：144－146.

［10］Chan WF，Adamson B，Chung JW，et al.Validity and reliability of the proposed core competency for infection control nurses of hospitals in Hong Kong［J］.Am J Infect Control，2011，39（3）：11－13.

［11］梁園園，江智霞，柏曉玲，等.重癥醫(yī)學?？谱o士培訓(xùn)班學員對情景體驗式教學的評價［J］.護理學報，2011，18（5A）：1－3.