張祥+王毅+韓翔+程忻+董強

（復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內科 上海 200040）

摘 要 血管性認知功能障礙目前正逐步成為腦卒中后臨床關注的重點。多種機制介導的血管性認知功能障礙是一類異質性疾病，而作為與血管性事件直接相關的重要部位的梗死在其中起著重要作用。左側丘腦結節(jié)動脈梗死所造成的急性認知功能障礙因病變部位較局限，易為臨床醫(yī)生忽略。本文報告1例左側丘腦結節(jié)動脈梗死患者的診治情況，并就此種重要部位梗死患者的認知功能障礙作一簡要介紹。

關鍵詞 血管性認知功能障礙 丘腦結節(jié)動脈 腦卒中

中圖分類號：R749.13 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2014）17-0013-04

Cognitive impairment of the patients with left-side

tuberothalamus artery infarction： a case report and literature review

Zhang Xiang*， Wang Yi， Han Xiang**， Cheng Xin， Dong Qiang

（Department of Neurology， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

Abstract Much attention has been drawn to vascular cognitive impairment in the post-stroke issues. The multi-mechanisms-mediated vascular cognitive impairment is a heterogeneous disease and the strategic-infarct dementia plays an important role in vascular events. Acute cognitive impairment caused by left-side tuberothalamic artery infarcts may be easily neglected by the clinicians because of the relative confined lesions. A case of patient with left-side tuberothalamic artery infarcts was reported and this kind of cognitive impairment in patients with the strategic-infarct dementia was introduced.

KEY WORDS vascular cognitive impairment； tuberothalamic artery； stroke

60歲以上人群的癡呆癥發(fā)生率為5% ～ 7%，癡呆癥已越來越受到社會和臨床的關注。在所有癡呆癥患者中，阿爾茨海默病患者約占1/3，血管性癡呆癥患者約占24.2%[1]。但與阿爾茨海默病目前尚無能夠有效阻止病程進展的藥物不同，血管性癡呆癥往往是可以成功干預的[2]，故及早識別血管性癡呆癥、甚至在患者表現(xiàn)出血管性認知功能障礙時即開始進行干預具有重要的臨床意義[3]。血管性癡呆癥患者主要表現(xiàn)為執(zhí)行能力下降等較為一致的特征性臨床表現(xiàn)，而血管性認知功能障礙患者因病變部位及其范圍不同而有較大的異質性。血管性認知功能障礙是臨床上異質性較強的一類疾病。重要部位的梗死作為腦卒中后迅速出現(xiàn)的急性認知功能障礙的主要病因在血管性認知功能障礙的研究中占有重要地位[2]。重要部位梗死的責任病灶主要在角回、尾狀核、蒼白球和丘腦[4]，但枕葉、內囊膝部、胼胝體以及顳葉內側面目前也已被認為是重要部位梗死后出現(xiàn)急性認知功能障礙的致病部位。本文報告1例典型的左側丘腦結節(jié)動脈梗死相關認知功能障礙患者，以期大家對這種特殊類型的認知功能障礙有一定的了解。

病例概況

該患者為60歲男性，房地產(chǎn)經(jīng)銷商，右利手，因“突發(fā)口齒不清、反應遲鈍6 d”入院?；颊? d前與家人聚會時突發(fā)口齒不清、說話不連貫、反應遲鈍，家屬與之溝通時注意力不集中、回話不切題，但無明顯肢體運動及感覺障礙?；颊叻蛉税l(fā)現(xiàn)患者進入汽車后似乎忘記應拿鑰匙開車，但經(jīng)過提醒能夠馬上尋找到鑰匙并正確開車。在駕車過程中，家屬發(fā)現(xiàn)患者表現(xiàn)出與平時不同的莽撞行為，似乎心不在焉，遂陪同其至醫(yī)院就診。

入院身體檢查：體溫，36.8 ℃；脈搏，68次/min；呼吸頻率，18次/min；血壓，187/85 mmHg。其余身體檢查未見明顯異常。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，精神可；言語聲音較輕；四肢肌力可，腱反射活躍；右側病理征（+）。其余未見明顯異常。

神經(jīng)心理評估：檢查結果見表1。

患者既往病史及用藥史：否認肝炎、結核病、梅毒、艾滋病等傳染病史；否認冶游史；否認高血壓、糖尿病史；否認藥物、食物過敏史；否認手術、外傷史。既往無合并用藥史。

外院頭顱影像學檢查：①頭顱磁共振成像檢查顯示，左側丘腦前部T1加權像低信號、T2加權像高信號、彌散加權像高信號，考慮急性梗死灶可能（圖1）。②頭顱CT血管成像檢查顯示，基底動脈起始端局限性膨大，右側大腦前動脈A1段及兩側大腦中動脈M1段顯影淺淡，右側大腦后動脈PI段明顯狹窄、接近閉塞，左側大腦后動脈由左側后交通動脈發(fā)出（圖2）。

入院化驗結果：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝和腎功能、電解質水平均正常。空腹血糖值，6.30 mmol/L；餐后2 h血糖值，14.7 mmol/L；糖化血紅蛋白值，6.2%；血脂水平正常。風濕免疫指標、腫瘤標志物、甲狀腺功能均正常。葉酸及維生素B12水平正常。

治療：患者入院后給予阿司匹林100 mg、qd聯(lián)合氯吡格雷75 mg、qd抗血小板治療，同時給予阿托伐他汀20 mg、qn穩(wěn)定動脈內不穩(wěn)定斑塊和纈沙坦80 mg、qd控制血壓等?；颊卟∏橹饾u好轉，9 d后出院。出院后第30天隨訪，患者癥狀較前有所改善，暫未上班，但對日常生活無明顯影響，記憶力及計算力均有所改善。

討論

急性左側丘腦前部病變往往由于同側丘腦結節(jié)動脈梗死造成。丘腦結節(jié)動脈同樣被稱為丘腦極動脈，是向丘腦供血的數(shù)支動脈中唯一一支起源于后交通動脈的血管[5]。丘腦結節(jié)動脈在30% ～ 40%的人群中缺失，此時由旁正中動脈供血[6]。丘腦結節(jié)動脈除向丘腦前部供血外，同時也向網(wǎng)狀核、腹前核、腹外側核嘴部、背內側核的腹側部、乳頭體丘腦束、杏仁核腹側通路、內髓板腹側部和丘腦前部核團供血。丘腦結節(jié)動脈供血區(qū)梗死在單純性丘腦梗死患者中并不常見。一項對香港23例單純性丘腦梗死患者的回顧性研究顯示，下外側供血區(qū)梗死最為常見（73.9%），丘腦結節(jié)動脈供血區(qū)梗死（13.0%）和后脈絡膜動脈供血區(qū)梗死（8.7%）次之[7]。

與丘腦其他部位梗死相比，丘腦結節(jié)動脈梗死具有較為特征性的臨床表現(xiàn)，患者多表現(xiàn)為急性認知功能障礙而較少出現(xiàn)意識水平下降，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)對側輕偏癱及輕度感覺異常，文獻報道患者可能出現(xiàn)輕到中度的對側偏身無力或笨拙（86%）、對側面部表情和動作消失（但自主面部動作存留）（文獻中未提及比例，僅說明經(jīng)常出現(xiàn)）以及對側偏身感覺障礙（43%）[6]。一項來自日本的關于左側丘腦前部梗死的研究報道，6例患者僅表現(xiàn)為急性認知功能障礙而未見有運動和感覺障礙[8]。本文報告的1例患者同樣以急性認知功能障礙起病，且無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常。

丘腦結節(jié)動脈梗死因發(fā)生率較低，醫(yī)生及患者的關注度較小，目前僅見部分病例報告。左側丘腦結節(jié)動脈梗死患者的主要表現(xiàn)為記憶力障礙、言語功能障礙和淡漠[5]。

一項關于丘腦結節(jié)動脈供血區(qū)梗死患者的神經(jīng)心理學研究顯示，記憶力障礙主要表現(xiàn)在新信息的學習上[9]。對《Rey-O復雜圖形測驗》，除1例右側梗死患者外，其余患者的得分均較差。對《聽覺詞語記憶測驗》，8例左側梗死患者的15個詞語延遲記憶得分均低于正常人群得分的10%，而4例右側梗死患者中有2例患者的此得分在正常人群得分范圍內。

語言功能障礙主要表現(xiàn)為找詞困難，但是言語理解、復述和書寫能力正常。在上述研究中，8例左側梗死患者中有7例表現(xiàn)為找詞困難、1例表現(xiàn)為言語速度較慢，4例右側梗死患者均表現(xiàn)為找詞困難。12例患者中除1例右側梗死患者外，其余11例患者的《Boston命名測驗》得分均低于正常人群得分的10%，所有患者的《言語流暢性測驗》得分均較差。所有患者的復述、閱讀和書寫能力均基本正常，計算力也正常。此研究未發(fā)現(xiàn)丘腦結節(jié)動脈供血區(qū)梗死患者中左側梗死與右側梗死在神經(jīng)心理學檢查結果上有明顯差異。

丘腦結節(jié)動脈梗死主要累及丘腦前核及丘腦乳頭體束。丘腦前部在海馬組織與皮層的連接通路中也起著重要作用[10]。一項研究表明，左側丘腦前部梗死患者額葉的背外側部、內側部和眶面以及頂葉下部和枕葉均有腦血流量失聯(lián)絡性下降[9]。這一現(xiàn)象在丘腦旁正中動脈梗死區(qū)患者中表現(xiàn)得更加彌漫[11]，可能是因為丘腦旁正中動脈梗死會同時累及板內核，而板內核在丘腦向皮層的彌漫性投射過程中起著重要作用，故丘腦旁正中動脈梗死患者、尤其是雙側受累患者往往在起病過程中出現(xiàn)意識障礙[12]。

丘腦結節(jié)動脈供血區(qū)梗死患者因認知功能損害尚未達到血管性癡呆癥的診斷標準而被認為是血管性認知功能障礙患者，臨床上以記憶力受損、言語障礙、持續(xù)性行為（palipsychism）和淡漠為特征性表現(xiàn)，較少出現(xiàn)意識障礙等[9]。其中，記憶力受損主要表現(xiàn)為順行性遺忘、尤其是時序性混亂，但時間和地點的定向力受損也是此類患者較為特異性的表現(xiàn)[13]。言語功能障礙主要表現(xiàn)為找詞困難和命名困難，而復述、言語理解能力、自發(fā)語言和書寫功能多不受影響，有學者認為這些表現(xiàn)類似于一種較輕度的經(jīng)皮層運動性失語癥[8]。部分左側丘腦結節(jié)動脈梗死患者有言語含糊、語音變低的表現(xiàn)[5]，個案報告還有視幻覺等罕見表現(xiàn)[14]。

總之，左側丘腦結節(jié)動脈供血區(qū)梗死患者表現(xiàn)為急性起病、但無明顯運動和感覺障礙，僅表現(xiàn)為急性認知功能障礙如記憶力受損、執(zhí)行力下降和淡漠以及找詞困難等，應與老年患者高發(fā)的譫妄以及精神類疾病相識別，影像學檢查時須注意丘腦部位病變。

參考文獻

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