賈秋紅　李逸然

[摘要] 目的 研究腦內(nèi)出血患者使用甘露醇前后血糖及腎功能變化，探討其原因和更為安全有效的使用方法。 方法 選取60例保守治療腦內(nèi)出血患者，由于血糖基數(shù)不同，分為伴糖尿病組和無糖尿組，每組30例，觀察靜脈滴注每日總量為500、750、1000 ml三種不同劑量甘露醇前后，以血糖濃度、血漿肌酐及尿素氮三項指標(biāo)，判定甘露醇對血糖及腎功能的影響。 結(jié)果 甘露醇使用后患者血糖、血漿尿素氮、血漿肌酐三項指標(biāo)，隨著甘露醇用量的增加而升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；伴糖尿病組較無糖尿病組三項指標(biāo)升高明顯，當(dāng)20%甘露醇日用量>750 ml，無論是否患有糖尿病，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 靜脈滴注甘露醇可影響血糖及腎功能；臨床對腦內(nèi)出血患者靜脈滴注甘露醇，尤其患者伴有糖尿病時應(yīng)監(jiān)測血糖，及時調(diào)整用量。

[關(guān)鍵詞] 腦內(nèi)出血；保守治療；糖尿病；甘露醇；血糖及腎功能

[中圖分類號] R743.34 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）08（b）-0081-04

[Abstract] Objective To study the change of blood sugar and renal function in patients with cerebral hemorrhage after an intravenous drip of mannitol，to discuss the reason for the change and work out much safer and more effective methods of application. Methods Sixty cases of patients with cerebral hemorrhage who received conservative treatment were selected and divided into diabetes group and without diabetes group according to their different blood sugar base，each group of 30 cases.Three indexes of blood sugar concentration，serum creatinine and urea nitrogen was observed in each group of patients before and after given intravenous drip of three different doses of mannitol daily（500，750，1000 ml） respectively.Based on the data，impacts of mannitol on blood sugar and renal function were determined. Results Three indexes kept rising after given intravenous drip of mannitol，the more the dose was，the higher the indexes became，with statistical difference（P<0.05）.The increase in the three indexes among patients with diabetes was more obvious compared with the patients without diabetes.When daily dose of 20% mannitol reached 750 ml and above，there was statistical difference among the patients whether sufferred from diabetes or not（P<0.05）. Conclusion The study suggests that an intravenous drip of mannitol can impact blood sugar and renal function.In clinical practice，blood sugar should be monitored when giving intravenous drip of mannitol to patients with cerebral hemorrhage，especially who are accompanied with diabetes.And doses should be adjusted timely.

[Key words] Cerebral hemorrhage；Conservative treatment；Diabetes；Mannitol；Blood sugar and renal function

腦內(nèi)出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占全部腦卒中的10%～30%。糖尿病的腦部病變主要侵及血管，糖尿病合并動脈硬化的發(fā)病率約為48%，既可引起腦內(nèi)大血管病變，又可引起微血管病變，與腦血管意外有密切關(guān)系，臨床表現(xiàn)多為腦缺血和腦出血[1]。有報道表明，糖尿病性腦血管病發(fā)生率為非糖尿病患者的4～10倍[2]，隨著糖尿病患者低齡化及發(fā)病率的逐年上升，臨床工作中所遇的糖尿病腦血管意外患者越發(fā)常見；腦出血導(dǎo)致死亡的主要原因是腦疝[3]，治療關(guān)鍵在于避免再出血，控制腦水腫，防止腦疝，在治療腦出血的同時應(yīng)兼顧糖尿病，因此，有必要研究腦內(nèi)出血患者使用甘露醇前后血糖及腎功能變化。本文主要觀察使用甘露醇前后血糖及腎功能變化情況，探討其原理并提出更為安全有效的使用方法。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月～2014年4月既往采用保守治療，并經(jīng)治有效[4]（存活無殘疾）的腦內(nèi)出血患者87例，糖尿病患者39例，非糖尿病患者48例，經(jīng)過篩選最終入選60例，依據(jù)是否伴有2型糖尿病隨機分為兩組，其中無糖尿病組30例，男20例，女10例；年齡41～72歲，平均（57.3±7.98）歲；腦出血部位及出血量：腦葉出血10例，出血量10～26 ml，基底節(jié)出血15例，出血量8～28 ml，丘腦出血5例，出血量12～30 ml。伴糖尿病組30例，男19例，女11例；年齡46～73歲，平均（57.7±7.19歲）；腦出血部位及出血量：腦葉出血9例，出血量10～28 ml，基底節(jié)出血16例，出血量9～30 ml，丘腦出血5例，出血量12～26 ml。納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察對象均為發(fā)病48 h內(nèi)腦內(nèi)出血患者，為確診行頭部CT，對腦內(nèi)出血進行定性及定位，診斷符合第四屆全國腦血管病會議修訂標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病診斷依據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎臟、肝臟疾病，心力衰竭及近期應(yīng)用過腎毒性藥物者，既往有糖尿病腎病和腎功能衰竭者。

1.2 方法

常規(guī)處置：行頭部CT確診腦出血部位、計算出血量，采用簡易計算法：血腫量（ml）=1/2×長×寬×層面數(shù)[6]，經(jīng)計算患者均為小量腦內(nèi)出血（出血量<40 ml[7]），有文獻表明，對于小量高血壓性腦出血患者，采用內(nèi)科保守治療，療效好，病死率低，值得臨床推廣應(yīng)用[8]。將適宜保守治療者移入神經(jīng)內(nèi)科，入院后采取內(nèi)科常規(guī)護理，一級護理（重癥監(jiān)護），吸氧，流質(zhì)飲食，監(jiān)測生命體征，完善各項檢驗。絕對臥床休息，頭位抬高20°～30°，控制血壓，降至原有水平或150/90 mm Hg，予以止痛鎮(zhèn)靜，滲透性治療，酌情選用抗纖維蛋白止血劑，抗癲癇，防治各系統(tǒng)并發(fā)癥，積極防治呼吸道阻塞和感染、心血管病、消化道出血、尿路感染、壓瘡、水電解質(zhì)紊亂等。

1.2.1 治療原則 脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血；防止應(yīng)激性胃酸分泌；保護神經(jīng)功能，促進恢復(fù)；加強護理，防止并發(fā)癥發(fā)生[9]。

1.2.2 甘露醇使用 針對顱內(nèi)高壓，應(yīng)用20%甘露醇250 ml，靜脈滴注30 min滴完，根據(jù)病情需要，以甘露醇24 h總量為依據(jù)，即每隔12、8、6 h應(yīng)用20%甘露醇250 ml一次，按每日總量分別為500、750、1000 ml的3組，并依據(jù)有無糖尿病分成6組，每組10例。每例患者針對性選擇一種劑量，7 d內(nèi)劑量調(diào)整者不予入選。在進行治療不同時應(yīng)用尿素等利尿劑，補液以5%葡萄糖及生理鹽水為主，注意攝鉀，糖尿病患者繼續(xù)胰島素治療，劑量根據(jù)血糖水平調(diào)整（1 U胰島素對抗4 g葡萄糖）。

1.2.3 血液檢驗 所有入選病例在應(yīng)用甘露醇及發(fā)病4～5 d時抽取肘靜脈血，第2次采血于清晨7：00～8：00空腹臥位抽靜脈血5 ml，用于測定血糖、血漿肌酐及血漿尿素氮等。檢測使用全血自動化分析設(shè)備，嚴(yán)格操作，結(jié)果由計算機打出。糖尿病患者行血糖監(jiān)測，采用瑞特牌GM300型血糖儀及配套試紙當(dāng)場讀數(shù)并記錄。

1.3 評判標(biāo)準(zhǔn)

正常范圍參考值如下?？崭寡獫{血糖：3.9～6.9 mmol/L；血漿尿素氮：3.2～7.1 mmol/L；血漿肌酐：男性為53～106 μmol/L，女性為44～97 μmol/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Excel表格對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以x±s表示，采用AVERAGE和STDEV函數(shù)計算，采用TTEST函數(shù)計算P值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甘露醇治療前后相關(guān)觀察指標(biāo)的比較

甘露醇治療后患者血糖、血漿尿素氮、血漿肌酐三項指標(biāo)，隨著甘露醇用量的增加而升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1，表2）。

2.2 相關(guān)觀察指標(biāo)的變化規(guī)律

2.2.1 用藥前后血漿血糖的變化規(guī)律 隨甘露醇用藥劑量增加，伴糖尿病組患者血糖水平明顯增加，當(dāng)20%甘露醇每日用量達750、1000 ml時，血糖與用藥前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；不伴糖尿病組患者血糖也趨向增高，當(dāng)20%甘露醇每日用量1000 ml時，無論有無糖尿病血糖較用藥前均升高（圖1）。

2.2.2 用藥前后血漿尿素氮的變化規(guī)律 隨甘露醇劑量增加，伴糖尿病組血漿尿素氮升高，當(dāng)20%甘露醇每日用量750、1000 ml時，血漿尿素氮升高與用藥前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；不伴糖尿病組血漿尿素氮也趨向增加（圖2）。

2.2.3 用藥前后血漿肌酐的變化規(guī)律 隨甘露醇每日用藥量增加，血漿肌酐明顯升高，當(dāng)20%甘露醇每日用量達到500 ml及以上，伴糖尿病組血漿肌酐與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖3）。

3 討論

3.1 產(chǎn)生原理

3.1.1 甘露醇性質(zhì) 甘露醇無色或白色針狀或斜方柱狀結(jié)晶狀粉末，具有清涼甜味，可溶于水，為臨床常用脫水劑，適用于腦出血引起的顱內(nèi)高壓，多采用20%甘露醇進行脫水治療。甘露醇是一種六醇結(jié)構(gòu)，分子式為HOCH2（CHOH）4CH2OH，分子質(zhì)量182.17，與山梨醇是同分異構(gòu)體。果糖的羰基氫化后便生成等量的甘露醇和山梨醇（圖4）[10]，甘露醇的體內(nèi)代謝（圖5），可轉(zhuǎn)化為磷酸果糖，進入三羧酸循環(huán)?？诜事洞嘉章蕛H為7%，并不會使血糖升高，由于靜脈滴注提高了血藥濃度，加之劑量增加或可使血糖升高。

3.1.2 病理生理 若甘露醇用量過大，可使腎小球近曲小管管腔內(nèi)滲透濃度升高，腎小管上皮細(xì)胞脫水，變性及壞死，從而造成腎小管損害，使含氮物質(zhì)排出受阻，血漿尿素氮、肌酐升高[11]。由于甘露醇高滲透性利尿，使細(xì)胞外滲透壓升高，血兒茶酚胺分泌量增加，抑制胰島素分泌，并拮抗及抑制胰島素作用，由于腎臟功能降低，使血糖排出受限，引起血糖升高。如長期大量使用或使用不當(dāng)，易使甘露醇中的草酸鈣物質(zhì)沉淀于腎小管，導(dǎo)致腎小管吸收功能下降，造成藥物對腎臟的毒性作用[12]，造成少尿、無尿，引發(fā)急性腎衰竭[13]。endprint

3.2 實驗分析

3.2.1 糖尿病組 糖尿病組使用甘露醇后隨藥物用量增加，血糖、血漿尿素氮及血漿肌酐均明顯增加，可能由于高滲性脫水使細(xì)胞外液滲透壓增高，細(xì)胞失水損傷，使絕對或相對不足的胰島素分泌量更加減少，血糖升高。部分患者可能伴有糖尿病腎病，也可能有腎小球濾過率下降，甘露醇較大劑量地應(yīng)用，加重腎小管上皮細(xì)胞的損害[14]，使含氮物質(zhì)及糖的排出受阻，血糖、血漿尿素氮及血漿肌酐增高。此外甘露醇可在甘露醇脫氫酶作用下生成果糖，不利于血糖的氧化分解也有可能使血糖升高。

3.2.2 無糖尿病組 無糖尿病患者使用甘露醇后隨藥物用量增加，血糖、血漿尿素氮及血漿肌酐也增加，可能由于滲透利尿，使水分大量丟失，造成細(xì)胞外液減少，通過反射性使腎血流量減少，腎小球濾過率降低，體內(nèi)氮物質(zhì)殘留，導(dǎo)致血漿尿素氮及血漿肌酐增高，加上血漿滲透壓的變化，胰島素分泌受到抑制，血糖也會升高。

3.3 臨床診治

3.3.1 診斷宜早 對有失語、偏癱、昏迷臨床表現(xiàn)的患者，若能及早診斷對治療及預(yù)后極為重要，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在考慮腦血管意外的同時也應(yīng)了解，其實部分患者為低血糖反應(yīng)[15]。因此，臨床工作中對失語、肢體活動不靈、昏迷、精神行為異常的患者入院后應(yīng)立即監(jiān)測血糖，并及早行腦CT明確診斷，盡可能防止低血糖發(fā)生，及時糾正低血糖狀態(tài)，可有效減少誤診誤治率。

3.3.2 關(guān)于治療 及早進行診斷和處理是腦出血治療的關(guān)鍵，在確診為腦出血后，應(yīng)盡早使用甘露醇進行治療。有學(xué)者認(rèn)為及早使用半劑量的甘露醇，進行治療能夠起很好的治療效果[16]。在康復(fù)治療階段，針灸和康復(fù)對治療有良好效果[17]。在治療過程中發(fā)現(xiàn)，接受針灸治療的患者普遍康復(fù)較快，也有報道稱中藥方劑治療急性腦血管意外有較好的療效[18]。良好的護理對治療也有積極作用，腦內(nèi)出血保守治療護理干預(yù)的臨床效果顯著，并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用[19]。注重預(yù)防，對有發(fā)病傾向的患者應(yīng)進行教育，避免不良環(huán)境，改變不良生活習(xí)慣，注意熱量攝取適度，適量活動，減重避免肥胖，戒煙限酒，避免高壓環(huán)境，及時釋放心理壓力。

3.4 綜述

本研究表明，靜脈滴注甘露醇可影響血糖及腎功能，用量為500 ml時即可促使血糖升高并對腎功能產(chǎn)生影響；用量在750 ml及以上時無論是否患有糖尿病均引起血糖及腎功能的變化，因此，在使用甘露醇治療腦出血引起的顱內(nèi)高壓時，應(yīng)該首先化驗血糖、血漿尿素氮及血漿肌酐，將每次甘露醇劑量控制在0.5～1.0 g/kg，最好0.5 g/kg，減少總量，縮短療程[20]，緩和持續(xù)，使用甘露醇期間，勤化驗血糖、血漿尿素氮及血漿肌酐，臨床對腦內(nèi)出血患者靜脈滴注甘露醇，尤其患者伴有糖尿病時應(yīng)監(jiān)測調(diào)控血糖，及時調(diào)整用量，避免發(fā)生高滲性昏迷；若有尿量減少、血漿尿素氮增高的情況，需減半直至停用。

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（收稿日期：2014-04-23 本文編輯：李亞聰）endprint

3.2 實驗分析

3.2.1 糖尿病組 糖尿病組使用甘露醇后隨藥物用量增加，血糖、血漿尿素氮及血漿肌酐均明顯增加，可能由于高滲性脫水使細(xì)胞外液滲透壓增高，細(xì)胞失水損傷，使絕對或相對不足的胰島素分泌量更加減少，血糖升高。部分患者可能伴有糖尿病腎病，也可能有腎小球濾過率下降，甘露醇較大劑量地應(yīng)用，加重腎小管上皮細(xì)胞的損害[14]，使含氮物質(zhì)及糖的排出受阻，血糖、血漿尿素氮及血漿肌酐增高。此外甘露醇可在甘露醇脫氫酶作用下生成果糖，不利于血糖的氧化分解也有可能使血糖升高。

3.2.2 無糖尿病組 無糖尿病患者使用甘露醇后隨藥物用量增加，血糖、血漿尿素氮及血漿肌酐也增加，可能由于滲透利尿，使水分大量丟失，造成細(xì)胞外液減少，通過反射性使腎血流量減少，腎小球濾過率降低，體內(nèi)氮物質(zhì)殘留，導(dǎo)致血漿尿素氮及血漿肌酐增高，加上血漿滲透壓的變化，胰島素分泌受到抑制，血糖也會升高。

3.3 臨床診治

3.3.1 診斷宜早 對有失語、偏癱、昏迷臨床表現(xiàn)的患者，若能及早診斷對治療及預(yù)后極為重要，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在考慮腦血管意外的同時也應(yīng)了解，其實部分患者為低血糖反應(yīng)[15]。因此，臨床工作中對失語、肢體活動不靈、昏迷、精神行為異常的患者入院后應(yīng)立即監(jiān)測血糖，并及早行腦CT明確診斷，盡可能防止低血糖發(fā)生，及時糾正低血糖狀態(tài)，可有效減少誤診誤治率。

3.3.2 關(guān)于治療 及早進行診斷和處理是腦出血治療的關(guān)鍵，在確診為腦出血后，應(yīng)盡早使用甘露醇進行治療。有學(xué)者認(rèn)為及早使用半劑量的甘露醇，進行治療能夠起很好的治療效果[16]。在康復(fù)治療階段，針灸和康復(fù)對治療有良好效果[17]。在治療過程中發(fā)現(xiàn)，接受針灸治療的患者普遍康復(fù)較快，也有報道稱中藥方劑治療急性腦血管意外有較好的療效[18]。良好的護理對治療也有積極作用，腦內(nèi)出血保守治療護理干預(yù)的臨床效果顯著，并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用[19]。注重預(yù)防，對有發(fā)病傾向的患者應(yīng)進行教育，避免不良環(huán)境，改變不良生活習(xí)慣，注意熱量攝取適度，適量活動，減重避免肥胖，戒煙限酒，避免高壓環(huán)境，及時釋放心理壓力。

3.4 綜述

本研究表明，靜脈滴注甘露醇可影響血糖及腎功能，用量為500 ml時即可促使血糖升高并對腎功能產(chǎn)生影響；用量在750 ml及以上時無論是否患有糖尿病均引起血糖及腎功能的變化，因此，在使用甘露醇治療腦出血引起的顱內(nèi)高壓時，應(yīng)該首先化驗血糖、血漿尿素氮及血漿肌酐，將每次甘露醇劑量控制在0.5～1.0 g/kg，最好0.5 g/kg，減少總量，縮短療程[20]，緩和持續(xù)，使用甘露醇期間，勤化驗血糖、血漿尿素氮及血漿肌酐，臨床對腦內(nèi)出血患者靜脈滴注甘露醇，尤其患者伴有糖尿病時應(yīng)監(jiān)測調(diào)控血糖，及時調(diào)整用量，避免發(fā)生高滲性昏迷；若有尿量減少、血漿尿素氮增高的情況，需減半直至停用。

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3.2 實驗分析

3.2.1 糖尿病組 糖尿病組使用甘露醇后隨藥物用量增加，血糖、血漿尿素氮及血漿肌酐均明顯增加，可能由于高滲性脫水使細(xì)胞外液滲透壓增高，細(xì)胞失水損傷，使絕對或相對不足的胰島素分泌量更加減少，血糖升高。部分患者可能伴有糖尿病腎病，也可能有腎小球濾過率下降，甘露醇較大劑量地應(yīng)用，加重腎小管上皮細(xì)胞的損害[14]，使含氮物質(zhì)及糖的排出受阻，血糖、血漿尿素氮及血漿肌酐增高。此外甘露醇可在甘露醇脫氫酶作用下生成果糖，不利于血糖的氧化分解也有可能使血糖升高。

3.2.2 無糖尿病組 無糖尿病患者使用甘露醇后隨藥物用量增加，血糖、血漿尿素氮及血漿肌酐也增加，可能由于滲透利尿，使水分大量丟失，造成細(xì)胞外液減少，通過反射性使腎血流量減少，腎小球濾過率降低，體內(nèi)氮物質(zhì)殘留，導(dǎo)致血漿尿素氮及血漿肌酐增高，加上血漿滲透壓的變化，胰島素分泌受到抑制，血糖也會升高。

3.3 臨床診治

3.3.1 診斷宜早 對有失語、偏癱、昏迷臨床表現(xiàn)的患者，若能及早診斷對治療及預(yù)后極為重要，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在考慮腦血管意外的同時也應(yīng)了解，其實部分患者為低血糖反應(yīng)[15]。因此，臨床工作中對失語、肢體活動不靈、昏迷、精神行為異常的患者入院后應(yīng)立即監(jiān)測血糖，并及早行腦CT明確診斷，盡可能防止低血糖發(fā)生，及時糾正低血糖狀態(tài)，可有效減少誤診誤治率。

3.3.2 關(guān)于治療 及早進行診斷和處理是腦出血治療的關(guān)鍵，在確診為腦出血后，應(yīng)盡早使用甘露醇進行治療。有學(xué)者認(rèn)為及早使用半劑量的甘露醇，進行治療能夠起很好的治療效果[16]。在康復(fù)治療階段，針灸和康復(fù)對治療有良好效果[17]。在治療過程中發(fā)現(xiàn)，接受針灸治療的患者普遍康復(fù)較快，也有報道稱中藥方劑治療急性腦血管意外有較好的療效[18]。良好的護理對治療也有積極作用，腦內(nèi)出血保守治療護理干預(yù)的臨床效果顯著，并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用[19]。注重預(yù)防，對有發(fā)病傾向的患者應(yīng)進行教育，避免不良環(huán)境，改變不良生活習(xí)慣，注意熱量攝取適度，適量活動，減重避免肥胖，戒煙限酒，避免高壓環(huán)境，及時釋放心理壓力。

3.4 綜述

本研究表明，靜脈滴注甘露醇可影響血糖及腎功能，用量為500 ml時即可促使血糖升高并對腎功能產(chǎn)生影響；用量在750 ml及以上時無論是否患有糖尿病均引起血糖及腎功能的變化，因此，在使用甘露醇治療腦出血引起的顱內(nèi)高壓時，應(yīng)該首先化驗血糖、血漿尿素氮及血漿肌酐，將每次甘露醇劑量控制在0.5～1.0 g/kg，最好0.5 g/kg，減少總量，縮短療程[20]，緩和持續(xù)，使用甘露醇期間，勤化驗血糖、血漿尿素氮及血漿肌酐，臨床對腦內(nèi)出血患者靜脈滴注甘露醇，尤其患者伴有糖尿病時應(yīng)監(jiān)測調(diào)控血糖，及時調(diào)整用量，避免發(fā)生高滲性昏迷；若有尿量減少、血漿尿素氮增高的情況，需減半直至停用。

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