李盛基+呂康銀+朱金霞

[摘 要]縱向比較分析中日兩國農村醫(yī)療保險制度的發(fā)展歷程，從覆蓋范圍、籌資方式、補償方式、資金收支情況等方面橫向比較中日兩國的農村醫(yī)療保險制度，探討中日兩國農村醫(yī)療保險制度的優(yōu)缺點，為我國完善新型農村合作醫(yī)療制度提供相關建議。

[關鍵詞]新型農村合作醫(yī)療；日本國民健康保險；高齡者醫(yī)療保險

[中圖分類號]F840.625[文獻標識碼]A [文章編號]1673-0461（2014）09-0092-06

收稿日期：2014-05-21

網絡出版網址： http：//www.cnki.net/kcms/doi/10.13253/j.cnki.ddjjgl.2014.09.018.html網絡出版時間：2014-7-108：34：34

基金項目：教育部人文社會科學規(guī)劃項目（12YJA790094）、國家留學基金委建設高水平大學公派研究生項目（留金發(fā)[2012]3013）資助。

中國的農村合作醫(yī)療制度經歷了從20世紀中旬萌芽到發(fā)展、輝煌，再到80年代逐漸衰落的過程。2002年國務院發(fā)布《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》提出要建立保障農民大病為主的新型農村合作醫(yī)療保障制度。我國的新型農村合作醫(yī)療制度起步較晚，而日本早在1961年就建立了覆蓋全體國民的國民健康保險制度，雖然近幾年國民健康保險制度出現了一些弊端，但是它的成功經驗，對于完善我國新型農村合作醫(yī)療制度具有寶貴的借鑒意義。

一、中日農村醫(yī)療保險制度的發(fā)展歷程比較

（一）中國的農村合作醫(yī)療制度的發(fā)展歷程

1938年的抗日戰(zhàn)爭時期在陜甘寧邊區(qū)政府的組織下，由社會團體和個人出資創(chuàng)辦了醫(yī)療衛(wèi)生合作社。新中國成立后，在缺醫(yī)少藥的條件下，合作社社員自發(fā)繳納一定的保險費，同時，合作社提供一部分資金作為資金來源，成立了農村保健站，并隨著農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，很快在全國范圍內形成了農村醫(yī)療保健衛(wèi)生網。本文將集體合作醫(yī)療稱為農村傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度，該制度在新中國成立后，為廣大農民提供了基本的醫(yī)療服務，但是，保障水平低，主要保障農民的小病為主，并不能分散大病的風險。

1978年之后，我國開始經濟體制改革，家庭聯(lián)產承包責任制實施，使合作社逐漸被瓦解，致使以集體經濟為基礎的傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度也逐漸被瓦解。由于我國在醫(yī)療衛(wèi)生領域實施市場化改革，再加上政府對藥品監(jiān)督不力，使得農民看病就醫(yī)的醫(yī)療費迅速上漲，導致農村出現因病致貧、因病返貧的現象。據此，2002年國務院發(fā)布《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》提出要建立以大病統(tǒng)籌為主的農民互助的新型農村合作醫(yī)療保險制度（簡稱新農合）。新農合從2003年至今，從試點運行到全面鋪開，在全國范圍內基本覆蓋了廣大農民，新農合制度運行穩(wěn)定且不斷被完善。

（二）日本的國民健康保險制度的發(fā)展歷程

日本政府在1938年制定了《國民健康保險法》，本文稱《舊國民健康保險法》，主要以國民健康保險組合（簡稱國保組合）為實施主體，以市町村和自營業(yè)者為單位，農民或自營業(yè)者可以任意加入國保組合。第二次世界大戰(zhàn)之后，日本經濟受到毀滅性打擊，參與醫(yī)療保險者人數急劇下降，同時，國保組合的財政日益惡化，再加上醫(yī)療機構的藥品和醫(yī)療資源的缺乏，導致舊國民健康保險制度名存實亡。日本約3 000萬的農林水產業(yè)者、自營業(yè)者、小型企業(yè)從業(yè)者相當于日本國民1/3的人口處于無醫(yī)療保險狀態(tài)，日本政府為了使這部分人得到相應的醫(yī)療保障服務，在1961年修改了原來的《舊國民健康保險法》，制定了覆蓋全市町村的《國民健康保險法》[1]。為了確保國民健康保險制度的有效運行，日本政府從國家財政補貼國民健康保險支付，即每個國保參與者的醫(yī)療費用的兩層由國家財政負擔，其余部分由個人和保險機構承擔。

日本實現全民醫(yī)保之后，對于老年人實施《老年人福祉法》，即65歲以上高齡者的醫(yī)療費由政府和地方公共團體來承擔的醫(yī)療費全免政策?！独夏耆吮＝》ā穼嵤┲?，高齡老人的醫(yī)療服務需求激增，老年人醫(yī)療費劇增，導致國民健康保險的財政難以承受，因此，日本政府為了醫(yī)療費負擔的代際公平，在1982年廢除了《老年人保健法》，并創(chuàng)設了支付一定醫(yī)療費用的老年人特定療養(yǎng)制度和退職者醫(yī)療保險制度。2002年日本政府通過修改健康保險法修正案，將老年人的保障年齡和公費負擔比例進行了上調，即負擔醫(yī)療費的三層、乳幼兒則負擔醫(yī)療費的兩層、70歲以上老人原則上只需負擔醫(yī)療費的一層。

（三）中日農村醫(yī)療保險發(fā)展歷程的比較分析

日本在建立全民健康保險制度之前，醫(yī)療資源主要集中在城市之中，城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公平，據內務省社會局調查顯示，都市每萬人有10名醫(yī)生，而農村每萬人只有4.5名醫(yī)生，連都市一半水平也達不到。由于農民醫(yī)療費負擔能力低下，導致很多農民基本上無法獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務，使農村出現因病致貧和返貧現象突出。日本政府為了減輕農民負擔，緩解因病致貧和返貧的現象，建立了全民國民健康保險制度。因此，日本建立全民健康保險的歷史背景和我國建立新型農村合作醫(yī)療制度的背景，具有相同點，即日本也是由于在農村地區(qū)出現農民因病致貧、因病返貧問題而建立了新型國民健康保險制度，而我國也是在農民因病致貧和返貧現象日益突出的背景下，建立和推廣著新型農村合作醫(yī)療制度。

與此相反，首先，日本的醫(yī)療保險制度比起我國的醫(yī)療保險制度起步早16年，而且日本是借鑒德國的醫(yī)療保險制度所建立起來的醫(yī)療保險，而我國是根據當時的情況在政府的引導下自發(fā)組織建立起來的傳統(tǒng)合作醫(yī)療保險；其次，日本在建立農村醫(yī)療保險制度的整個過程中，都是以法律為依據，例如，制定《國民健康保險法》以政府行政力強制將所有農民納入醫(yī)療保險當中，明確政府在國民健康保險中的組織地位和提供部分補助金的政府責任。

縱觀中日醫(yī)療保險制度的發(fā)展歷程來看，我國政府沒有制定過《醫(yī)療保險法》，都是以行政法規(guī)形式組織農民建立農村醫(yī)療保險制度，因此，政府在醫(yī)療保險制度中的責任并不明確，同時，政府由于責任的不明確導致政府職能會產生缺位現象或政府很難控制醫(yī)療費用的暴漲現象。endprint

二、中日現行農村醫(yī)療保險制度的比較

（一）中日農村醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的比較

據《2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，我國2011年參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數占全國總人口比例為14.8%、公費醫(yī)療保險人數占全國總人口比例為0.7%、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人數占全國總人口比例為9.5%、共計城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)保人數占全國總人口比例為25%；在農村農民參與新型農村合作醫(yī)保人數占全國總人口比例為69.5%；而參加其他醫(yī)保人數占總人口的比例為0.3%；處于無醫(yī)保狀況的人數占總人口的5.2%，其中農村無醫(yī)保比例3.1%。此外，根據《2011年中國農民工調查監(jiān)測報告》所示，我國農民工人數達25 278萬人，參加醫(yī)療保險的比例為16.7%，其中，東部參加醫(yī)療保險的比例為19.3%，中部參加醫(yī)療保險的比例為10.2%，而西部參加醫(yī)療保險的比例為11.1%。

日本政府在1961年建立國民健康保險之后，實現了全民皆醫(yī)保的目標。表1所示，日本醫(yī)療保險大致分為被用者保險（職域保險）和地域保險（國民健康保險）兩大類：①職域保險中組合保健和政管保健是以民間會社社員、白領及其家屬作為保險對象；共濟組合是以國家和地方公務員、私立學校教員為保險對象；船員保險則以被雇傭的船員作為保險對象。②地域保險中的國民健康保險可以細分為以自營業(yè)者和農民為保險對象的市町村國保和以醫(yī)生、律師、外國留學生等為保險對象的國保組合。

根據厚生勞動省平成24年3月數據顯示，農民、自營業(yè)者、醫(yī)生、律師等參與的國民健康保險人數為3 832萬人，占日本總人口的29.7%；國家公務員、地方公務員、私立學校教員等參與的共濟組合人數為919萬人，占總人口的7.1%；覆蓋中小企業(yè)的政府管掌健康保險即參與全國健康保險協(xié)會的人數為3 488萬人，占總人口的27.1%；而覆蓋大型企業(yè)的組合管掌健康保險人數為2 950萬人，占總人口的22.9%。此外，船員保險人數占總人口的0.1%，高齡者保險者和其他生活保障人數占總人口的13%[2]。

比較分析中日農村醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍可以得出，我國新農合制度近幾年擴大了覆蓋范圍，但是，還有一部分人沒有納入到保障體系中，而日本在對各類人群進行劃分的前提下，針對各類群體實行了不同的醫(yī)療保險制度，本文認為可以借鑒日本的成功經驗根據職業(yè)類別將保險者納入醫(yī)療保險之中，因此，農民工作為城市化發(fā)展的產物，可以直接納入到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險體系中。

（二）中日農村醫(yī)療保險制度籌資方式的比較

籌資方式的優(yōu)劣直接影響著醫(yī)療保險制度的穩(wěn)定運行，因此，本文比較中日農村醫(yī)療保險制度的籌資方式。

表2所示，日本國民健康保險是以戶為單位收繳保險費，其中個人承擔的保險稅是根據各市町村具體規(guī)定所決定，一般保險稅的計算有三個標準：①所得比率，根據每個家庭前一年度的所得收入進行計算或者根據每個家庭所有資產進行計算；②均等比率，即根據被保險者總人數平均計算每個人均等繳納的保險費；③平等比率，按照家庭平均計算每個家庭所需繳納的保險費，因此，日本的保險費不同地區(qū)所繳納的醫(yī)療費不同。日本政府對農村醫(yī)療保險的補貼比例為50%，而75歲以上高齡者只需繳納10%的保險費。

根據東中西部經濟發(fā)展水平的差異，中央政府對東中西部地區(qū)的補貼比例也有所不同，而且我國各級政府對農民保險費的補貼比例為80%，地方省市縣三級財政總體上按照3∶3∶4的比例配套補貼，若有省縣、國貧縣的地區(qū)可以同財政廳、衛(wèi)生廳及省市、州縣協(xié)調確定合理的配套比例，此外，我國暫無高齡者醫(yī)療保制度。

從中日農村醫(yī)療衛(wèi)生籌資方式上來說，我國政府對醫(yī)療保險費補貼80%比例要高于日本政府50%，但是，從絕對值來說，2009年日本政府補貼29 246億日元，而2009年我國政府補貼總額為12 184.52億日元（1日元=0.062人民幣計算籌資總額再乘以80%的政府補貼比例），由此可以看出我國政府對于農村醫(yī)療衛(wèi)生的財政投入力度還處于低水平。此外，日本的籌資方式是根據不同的收入或資產水平按比例收稅即高收入者收取的稅費要高于低收入者，而我國則實行統(tǒng)一標準，因此，我國的籌資方式在收入再分配功能上，要比日本的籌資方式效率低。

（三）中日農村醫(yī)療保險制度補償方式的比較

我國的新型農村合作醫(yī)療試點運行主要形成了住院門診統(tǒng)籌模式①、家庭賬戶模式②、住院統(tǒng)籌模式③等三種補償形式。衛(wèi)生部《關于落實2010年醫(yī)改任務做好農村衛(wèi)生服務有關工作的通知》指出，全國實行家庭賬戶的地區(qū)要逐漸調整為住院加門診統(tǒng)籌模式，并鼓勵符合條件的村衛(wèi)生所納入新農合定點醫(yī)療機構范圍。全國主要以住院門診統(tǒng)籌模式為新型農村合作醫(yī)療補償方式，因此，本文以實行住院門診統(tǒng)籌模式的吉林省進行分析（見表3）。

表3所示，吉林省住院統(tǒng)籌實行兩段式補償，根據不同的醫(yī)療機構實施不同比例的補償，同時，實行比例分段累加報銷。2010年吉林省新農合封頂線每人每年設置為4萬元，即住院補償、門診補償、大病二次補助等累計補償金額為4萬。

門診補償主要以普通門診、慢性病門診、特殊疾病門診等三個方面組成，而且門診補償局限于縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構，縣級以上醫(yī)療機構不給予門診補償。門診補償比例需略高于住院補償比例，不設起伏線，只設封頂線且縣鄉(xiāng)兩級門診補償不得低于100元，村衛(wèi)生所封頂線最高不得超過30元，慢性疾病原則上不設起伏線，封頂線根據各地實際情況制定，原則上不得低于3 000元，同時，慢性疾病的補償比例應略高于普通門診補償比例，特殊疾病需縣級以上醫(yī)療機構給予補償。

日本的國民健康保險具有大致統(tǒng)一的補償標準，而我國目前尚未形成比較統(tǒng)一的醫(yī)療費補償標準，因此，本文以中部地區(qū)的吉林省為例進行比較分析，通過比較希望得到完善新農合補償水平的一些啟發(fā)。

圖1所示，日本的患者在6～70歲之間個人承擔醫(yī)療費的三層，其余部分由政府財政和保險機構承擔，而70～75歲之間的老年人需要個人承擔醫(yī)療費的兩層，75歲以上的高齡者則只需承擔醫(yī)療費的一層即可，6歲之前的兒童則承擔醫(yī)療費的兩層。endprint

日本政府對于醫(yī)療費用過高超出個人承受額度的情況下，實行高額療養(yǎng)費制度，即為了減輕個人負擔，對于醫(yī)療費超出個人承受額度的部分給予一定補償的制度。圖2所示，例如一般情況下，醫(yī)療費為100萬日元時，個人需負擔醫(yī)療費的三層即需負擔30萬日元，但是，當被保險者是低收入者時，被保險者只需負擔87 430日元的個人限度醫(yī)療費即可，剩余的212 570日元由高額療養(yǎng)費制度補償。此外，個人承受額度是根據個人收入決定，主要分為高收入者、中等收入者、低收入者三類。

比較分析中日農村醫(yī)療保險制度的補償方式發(fā)現，我國政府對于醫(yī)療費用負擔，根據不同地區(qū)有各種不相同的負擔比例，但是，從全國來看，醫(yī)療費用報銷比例大致維持在30%～50%[3]，而吉林省住院補償范圍在20%～70%，門診補償水平還處于低水平。日本的補償方式來說，患病患者只需負擔醫(yī)療費的兩層即可，說明日本國民健康保險的補償水平要高于我國新農合補償水平，因此，日本國民可以以低投入獲得高質醫(yī)療，但是，政府無法控制醫(yī)療費用不斷上漲的局面。此外，日本的高額療養(yǎng)費制度是根據個人的收入狀況，給予醫(yī)療費補償，而我國的大病醫(yī)療補償具有封頂線，這會大大降低農民的抗風險能力。

（四）中日農村醫(yī)療保險財政收支情況的比較

新農合基金管理實行以收定支、收支平衡、?？顚Ｓ?、封閉運行的方式，不得挪用或擠占。根據2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，我國新農合基金當年籌資總額大于支出總額，每年都有基金結余，從我國實行的以收定支，收支平衡的基金管理方式來說，當期基金結余從2005年逐漸遞增至2008年的122.27億元，政府為了抑制不斷膨脹的醫(yī)療費用過高現象，實行的以收定支、收支平衡原則，使新農合基金結余過多，直至2009年當期基金結余下降到21.43億元，這說明新農合基金的利用效率得到了一定程度的提高。

表4所示，日本政府財政補貼金額比保險稅收入要高，而且日本政府在醫(yī)療費負擔方面一直保持著較高的負擔比例，但是，隨著醫(yī)療費用的不斷上漲，財政負擔醫(yī)療費用的比例具有下降趨勢。從國民健康保險的基金收支差額來說，除了2008年黑字以外，其余年份基金收支差額都出現了赤字現象，這與政府負擔醫(yī)療費用的比例緊密相關，比如2009年（平成21年）日本政府負擔國民醫(yī)療費的37.5%，保險機構負擔48.6%，個人只需負擔13.9%的醫(yī)療費用④，因此，對于日本國民來說，個人支付較少的醫(yī)療費用就可以享受高水平的醫(yī)療服務，相反，對于日本政府來說，高額的國民醫(yī)療費用使日本政府身兼高額的債務。

比較分析中日醫(yī)療保險基金收支情況來看，我國以收定支、收支平衡的基金管理方式能夠保證新農合基金正常運行，而日本方面實行的是根據國民醫(yī)療服務需求，政府負擔一定比例的醫(yī)療費，因此，日本國民健康保險基金近幾年隨著老齡化的加快，收支出現赤字，相反，我國新農合基金一直有結余現象，但是，日本國民健康保險基金運營方式可以為日本國民提供高質量醫(yī)療服務，而我國新農合基金雖然能夠一直保持一定的基金結余，但對于農村居民的醫(yī)療保障水平則處于低水平。本文認為我國各級政府應加大財政對醫(yī)療衛(wèi)生領域的投入力度，同時，在維持基金收支平衡的前提下，實現新農合基金最大限度的利用率，或許是未來能夠提高新農合保障水平的一個途徑。

三、日本國民健康保險制度對中國的啟示

日本的農村醫(yī)療保險制度經過多年的發(fā)展，建立起了適合本國國情的具有獨特性質的國民健康保險，因此，本文從橫向和縱向視角比較中日兩國農村醫(yī)療保險制度，探析日本國民健康保險制度的特點，最終總結出完善我國新型農村合作醫(yī)療制度的相關啟示。

（一）盡快制定的《醫(yī)療保險法》

新農合制度穩(wěn)定有序的發(fā)展，關系著廣大農民群眾的切身利益，因此，我國應該制定《醫(yī)療保險法》明確規(guī)定醫(yī)療保險、醫(yī)療服務機構與各級政府以及個人三方的法律責任、新農合的內容、監(jiān)督管理體制、新農合基金籌資與補償機制等，可以保證我國農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康有序發(fā)展，可以抑制醫(yī)療費用不合理上漲，同時，將來有利于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農村合作醫(yī)療的統(tǒng)合，還有利于促進社會公平和正義。日本在1961年經過反復討論和修改，最后以法律形式頒布了《國民健康保險法》，通過政府的強制力將全體國民納入到醫(yī)療保障體系中，從而為日本國民的健康提供了有力保障，這也是日本國民健康保險制度的重要特征之一。我國在積極推進社會主義市場經濟建設的過程中，必然要面對建立和健全社會保障體系，因此，新農合制度應該盡快納入到法律框架中，不能只停留在各部門的條文規(guī)定層面。

（二）完善新型農村合作醫(yī)療制度的籌資方式

日本國民健康保險制度通過所得比率、均等比率、平等比率等方式對日本國民收取醫(yī)療保險費，而我國的新農合制度的籌資方式是根據政策規(guī)定的交付額度收取醫(yī)療保險費，因此，我國的新農合制度的籌資模式存在很大的風險性，即農民非常擔心政策轉變導致農民之前交付的醫(yī)療保險費付之東流。日本的國民健康保險籌資方式是建立在依法收取醫(yī)療保險費，即都是根據法律規(guī)定出明確的繳費額度，繳費額度的高低是根據收入的多少、資產多少以及所居住城市的人口決定的，因此，對于日本國民來說，人們參與國民健康保險的積極性是非常高，相反，我國的新農合制度近幾年覆蓋率達到了95%以上，但是，還沒有探索出一個統(tǒng)一規(guī)范的、有法可依的新農合籌資模式，因此，本文認為除貧困家庭以外，根據農民的收入狀況可以先試點運行所得比率和平等比率的保費籌資模式；其次，總結試點運行存在的問題和成功經驗；最后，推廣至全農村為新農合制度有效運行提供強有力的資金支持。

（三）政府財政應加大衛(wèi)生投入力度

在全國衛(wèi)生總費用的比例構成中，如圖3所示，可以看出我國政府衛(wèi)生支出所占比重都低于個人現金衛(wèi)生支出和社會衛(wèi)生支出，2008年政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的24.73%，而個人現金衛(wèi)生支出則占了40.42%，政府財政投入明顯不足，雖然從2006年開始政府衛(wèi)生支出有增加投入的趨勢，但是，與社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出相比，財政對衛(wèi)生投入力度還不夠。endprint