王琦，鮑達(dá)，李大偉，李力韜，馬遠(yuǎn)征

(解放軍309醫(yī)院全軍骨科中心脊柱外科，北京 100091)

臨床經(jīng)驗(yàn)

錨定式椎間融合器治療下頸椎不穩(wěn)癥臨床療效評(píng)價(jià)

王琦，鮑達(dá)，李大偉，李力韜，馬遠(yuǎn)征*

(解放軍309醫(yī)院全軍骨科中心脊柱外科，北京 100091)

目的觀察單獨(dú)應(yīng)用錨定式頸椎椎間融合器(anchoring cervical intervertebral fusion cage，ACIFC)植骨融合治療下頸椎不穩(wěn)癥的臨床療效。方法回顧性分析2008年3月至2013年11月收治的下頸椎不穩(wěn)癥患者11 例，其中男4 例，女7 例；年齡43～71 歲，平均55.27 歲。均采用前路椎間盤(pán)切除減壓，單獨(dú)應(yīng)用ACIFC行植骨融合術(shù)。應(yīng)用COA 40分法評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后即刻、末次隨訪時(shí)的頸脊髓功能改善情況，以Vaccaro標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)節(jié)段融合情況。根據(jù)術(shù)后即刻同末次隨訪的X線片結(jié)果比較，將椎間高度變化大于等于2 mm視為融合器塌陷。結(jié)果11 例患者術(shù)后頸脊髓功能均獲改善，末次隨訪同術(shù)前比較平均改善率為77.63%，術(shù)前COA評(píng)分同術(shù)后即刻、末次隨訪比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)節(jié)段均獲骨性融合，融合時(shí)間2.8～5.2個(gè)月，平均3.89個(gè)月。將術(shù)后即刻椎間高度同末次隨訪時(shí)椎間高度比較，配對(duì)t檢驗(yàn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，11 例患者椎間高度下降均小于2 mm。結(jié)論單獨(dú)應(yīng)用ACIFC行椎間植骨融合治療下頸椎不穩(wěn)癥融合率高，術(shù)后并發(fā)癥低，能夠有效恢復(fù)和維持椎間高度，無(wú)明顯融合器塌陷，是傳統(tǒng)前路頸椎間盤(pán)切除椎間融合聯(lián)合內(nèi)固定的較好替代方法。

錨定式椎間融合器；下頸椎不穩(wěn)；塌陷；頸椎

各種原因?qū)е碌念i椎結(jié)構(gòu)不能維持其正常生理平衡，生理負(fù)荷下出現(xiàn)過(guò)度活動(dòng)和/或異?；顒?dòng)，并由此引起一系列相關(guān)臨床癥狀者，稱為頸椎不穩(wěn)癥。由于頸椎退行性改變導(dǎo)致位于C2～3椎節(jié)以下的頸椎椎節(jié)不穩(wěn)定，并引起相應(yīng)臨床癥狀稱為下頸椎不穩(wěn)癥。對(duì)于下頸椎不穩(wěn)癥，現(xiàn)行的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是頸前路椎間盤(pán)摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)，但該術(shù)式存在髂骨供區(qū)相關(guān)并發(fā)癥[1，2]，前路釘板系統(tǒng)剛性固定會(huì)出現(xiàn)應(yīng)力遮擋、斷裂或螺釘松動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)[3]。具有錨定功能的錨定式頸椎椎間融合器(anchoring cervical intervertebral fusion cage，ACIFC)是一種良好的替代選擇，其在頸椎病的治療中療效滿意(見(jiàn)圖1)[4]。本研究單獨(dú)應(yīng)用ACIFC治療單純性下頸椎不穩(wěn)癥患者，通過(guò)回顧性分析手術(shù)前后及末次隨訪時(shí)的臨床資料，評(píng)價(jià)其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料及病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 臨床資料 選取2008年3月至2013年11月收治的單節(jié)段下頸椎不穩(wěn)癥11 例，其中男4 例，女7 例；年齡43～71 歲，平均55.27 歲。11 例患者均行頸前路單節(jié)段椎間盤(pán)切除減壓、ACIFC內(nèi)固定、植骨(自體骨或同種異體骨)融合術(shù)。11例患者的融合節(jié)段包括C3～42例，C4～55例，C5～63 例，C6～71 例，共植入ACIFC 11枚。術(shù)前、術(shù)后采用COA 40評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)頸脊髓功能[5]，術(shù)前、術(shù)后拍攝頸椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈位X線片，術(shù)前在頸椎標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線片上測(cè)量擬手術(shù)節(jié)段的椎間高度。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) white標(biāo)準(zhǔn)[6]：a)前部結(jié)構(gòu)毀壞或喪失功能(2分)；b)后部結(jié)構(gòu)破壞或喪失功能(2分)；c)矢狀面相對(duì)移位3.5 mm(2分)；d)矢狀面相對(duì)旋轉(zhuǎn)大于11°(2分)；e)脊髓損傷(2分)；f)牽拉實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性(2分)；g)椎間盤(pán)異?？s窄(1分)；h)神經(jīng)根損傷(1分)；i)存在預(yù)期的危險(xiǎn)性的負(fù)載(1分)，最高分15分，最低分0分，總分大于等于5分被認(rèn)為存在臨床不穩(wěn)。且具有以下一項(xiàng)或幾項(xiàng)臨床表現(xiàn)：頸部癥狀、神經(jīng)根刺激癥狀、脊髓壓迫損傷癥狀、椎動(dòng)脈供血不足等。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的單節(jié)段下頸椎不穩(wěn)癥。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 外傷、感染、腫瘤導(dǎo)致的頸椎不穩(wěn)，不符合white標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)癥狀下頸椎不穩(wěn)，多節(jié)段下頸椎不穩(wěn)(大于等于2個(gè)節(jié)段)。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組外科醫(yī)師完成?；颊呔捎萌砺樽?，仰臥體位，墊肩，頭后仰。采用經(jīng)頸前路手術(shù)方式，于頸前右側(cè)做一橫行切口，依次切開(kāi)皮膚及皮下組織、頸闊肌、頸前筋膜淺層及氣管前筋膜，將氣管、食管向中線牽開(kāi)，沿頸前內(nèi)臟鞘和血管鞘間隙鈍性分離至椎前，剪開(kāi)椎前筋膜，顯露目標(biāo)椎間盤(pán)。術(shù)中C型臂X線機(jī)定位后，行目標(biāo)椎間盤(pán)切除，在Caspar椎間撐開(kāi)器撐開(kāi)作用下，完成責(zé)任椎間隙減壓。術(shù)中注意對(duì)椎間隙上下骨性終板予以保護(hù)，根據(jù)Cage試模結(jié)果，植入高度、前后直徑合適的ACIFC假體(填充有自體減壓骨和同種異體骨)。松開(kāi)撐開(kāi)器，并將維持固定鈦制鎖片沿ACIFC插槽打入下位椎體。再次X線透視確認(rèn)融合器位置正常，內(nèi)固定牢靠。術(shù)后無(wú)需特殊處理，麻醉清醒后患者可在頸托保護(hù)下適當(dāng)活動(dòng)，4～6周后可逐漸恢復(fù)正常工作。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 由一名獨(dú)立未參加手術(shù)的骨科醫(yī)師進(jìn)行臨床及影像學(xué)結(jié)果評(píng)價(jià)。采用COA 40分評(píng)分系統(tǒng)[5]評(píng)價(jià)患者術(shù)后即刻、術(shù)后各次隨訪時(shí)的神經(jīng)功能，神經(jīng)功能改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(40-術(shù)前評(píng)分)。

術(shù)后定期拍攝X線片，測(cè)量融合椎間隙高度，術(shù)前、術(shù)后即刻和末次隨訪均采用以下測(cè)量方法：融合節(jié)段上位椎體上終板中點(diǎn)至融合下位椎體下終板中點(diǎn)間的垂直高度，通過(guò)術(shù)后即刻與末次隨訪的比較，椎間高度塌陷大于等于2 mm被視為融合節(jié)段塌陷。

融合標(biāo)準(zhǔn)：a)在側(cè)位X線片上觀察到上下位椎體骨接觸面間有明確骨小梁形成或透明帶消失；b)融合節(jié)段過(guò)伸過(guò)屈位頸椎X線片無(wú)異?；顒?dòng)[7]。

2 結(jié) 果

11 例患者隨訪時(shí)間26～60個(gè)月，平均39.86個(gè)月。椎間均獲骨性融合，融合時(shí)間2.8～5.2個(gè)月，平均3.89個(gè)月。隨訪結(jié)果術(shù)前COA評(píng)分(31.27±2.57)分，術(shù)后即刻(35.27±1.84)分，末次隨訪(38.36±1.52)分，術(shù)前、術(shù)后及隨訪COA評(píng)分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時(shí)11 例患者的頸脊髓功能均有不同程度的改善，平均改善率為77.63%。椎間高度術(shù)前平均(28.50±1.76) mm，術(shù)后即刻平均(32.27±2.38) mm，末次隨訪時(shí)(31.73±2.49) mm，術(shù)后即刻、末次隨訪比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，11 例患者術(shù)后即刻椎間高度同末次隨訪比較下降高度均小于2 mm，融合器無(wú)明顯塌陷(見(jiàn)表1，見(jiàn)圖2～5)。

表1 不同時(shí)間患者的COA評(píng)分及椎間高度比較

圖1 錨定式頸椎椎間融合器

圖2 下頸椎不穩(wěn)定癥術(shù)前過(guò)屈位X線片

圖3 術(shù)前過(guò)伸位C3～4后緣切線所示存在椎間動(dòng)態(tài)不穩(wěn)

圖4 下頸椎不穩(wěn)定癥末次隨訪正位X線片

圖5 下頸椎不穩(wěn)定癥末次隨訪側(cè)位X線片

3 討 論

下頸椎不穩(wěn)癥的診斷應(yīng)綜合病因、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)。對(duì)于單純性下頸椎不穩(wěn)癥的臨床診斷，White標(biāo)準(zhǔn)較為全面，因其兼顧了臨床和影像學(xué)指標(biāo)。下頸椎不穩(wěn)癥與頸椎病臨床癥狀多有重疊，可以考慮遵循頸椎病的治療原則。目前對(duì)于頸椎病的手術(shù)指證看法較為一致，而針對(duì)單純性下頸椎不穩(wěn)癥的手術(shù)指證尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)界存在以下三種觀點(diǎn)：a)認(rèn)為頸椎不穩(wěn)節(jié)段與頸椎病癥狀無(wú)關(guān)，無(wú)需手術(shù)處理[8]；b)主張所有患者均應(yīng)行規(guī)范的保守治療，若癥狀無(wú)緩解或進(jìn)行性加重，且影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀、體征相符時(shí)，再綜合患者的具體情況方可考慮手術(shù)[9，10]；c)如果影像學(xué)異常與臨床表現(xiàn)可以相互解釋，應(yīng)盡早手術(shù)融合，以解除癥狀，并減少發(fā)展成為頸椎病的危險(xiǎn)[11]。頸椎椎間盤(pán)退變引起椎間不穩(wěn)，同時(shí)椎間失穩(wěn)加速了椎間盤(pán)退變，使頸椎不穩(wěn)進(jìn)一步加劇。筆者認(rèn)為如能在不穩(wěn)時(shí)使椎節(jié)穩(wěn)定則可延緩椎間盤(pán)退變，因此應(yīng)當(dāng)積極行手術(shù)干預(yù)，使不穩(wěn)節(jié)段重新獲得穩(wěn)定性。臨床研究報(bào)道對(duì)大部分下頸椎損傷通過(guò)頸前路減壓融合手術(shù)可獲得滿意效果，對(duì)于下頸椎脫位不穩(wěn)患者，首先考慮前路手術(shù)[12-14]。本研究11 例患者有不同程度的頸部、神經(jīng)根性刺激癥狀，頸椎過(guò)伸過(guò)屈位X線片可見(jiàn)相應(yīng)節(jié)段動(dòng)態(tài)不穩(wěn)征象，有癥狀節(jié)段同不穩(wěn)節(jié)段一致，因此均采用頸椎前路手術(shù)治療重建脊柱穩(wěn)定性，防止病情演變成為頸椎病。

傳統(tǒng)ACDF手術(shù)通過(guò)取自體髂骨植骨必然會(huì)導(dǎo)致供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。椎間融合器的臨床應(yīng)用促進(jìn)了脊柱融合術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的椎間融合器僅通過(guò)仍存在功能或未被破壞的韌帶的張力維持椎節(jié)穩(wěn)定性，但由于前縱韌帶結(jié)構(gòu)在椎間盤(pán)切除后被破壞，頸背伸時(shí)傳統(tǒng)的融合器僅能提供非常有限的穩(wěn)定性，單獨(dú)應(yīng)用無(wú)法做到三維有效固定能力，因此外科醫(yī)生更傾向于加用頸前路釘板系統(tǒng)增強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性，同時(shí)在術(shù)中通過(guò)椎間撐開(kāi)加壓來(lái)穩(wěn)定融合器防止其脫出。若術(shù)中椎間撐開(kāi)過(guò)大，融合器或植入骨塊尺寸不合適，就不可避免會(huì)對(duì)鄰近椎間盤(pán)壓力產(chǎn)生影響，并且無(wú)益于頸椎正常生理曲度的維持，而椎間過(guò)度撐開(kāi)導(dǎo)致的生理曲度改變和鄰近椎間盤(pán)壓力的增大有可能會(huì)增加術(shù)后頸部軸性癥狀的發(fā)生率[15，16]。同時(shí)，應(yīng)用前路內(nèi)固定系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)諸如軟組織壓迫、吞咽困難等并發(fā)癥。從本組病例應(yīng)用的低切跡ACIFC臨床療效來(lái)看，由于ACIFC本身通過(guò)錨定片自我固定，不需加用前路鋼板和椎間撐開(kāi)加壓來(lái)穩(wěn)定融合器，因此11 例患者術(shù)后均未發(fā)生頸部軸性癥狀及吞咽困難。另外，在頸椎融合節(jié)段使用可獨(dú)立應(yīng)用的椎間融合器并植入自體減壓骨和異體骨，這種手術(shù)方式避免了傳統(tǒng)手術(shù)髂骨供骨區(qū)的并發(fā)癥，包括術(shù)后感染、疼痛、局部麻木等。

然而，關(guān)于單獨(dú)應(yīng)用椎間融合器導(dǎo)致的融合器塌陷、椎間高度丟失、手術(shù)節(jié)段不融合造成的假性關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥的報(bào)道也很多。關(guān)于椎間融合器塌陷的原因，Cabraja等[17]認(rèn)為，椎間高度塌陷不會(huì)受到材料選擇的影響，應(yīng)用椎間融合器的尺寸過(guò)大或許會(huì)增加終板的應(yīng)力，從而提高了椎間高度塌陷的風(fēng)險(xiǎn)；Yang等[18]通過(guò)對(duì)比評(píng)價(jià)兩組分別應(yīng)用前后直徑為14 mm和12 mm融合器的病例后得出結(jié)論，認(rèn)為融合器同終板的接觸面積和術(shù)中撐開(kāi)壓力是主要影響因素，選擇合適的椎間融合器可以防止過(guò)度撐開(kāi)；Park等[19]認(rèn)為術(shù)中融合節(jié)段的過(guò)度撐開(kāi)對(duì)椎體終板骨軟骨板的破壞是主要的影響因素。筆者認(rèn)為融合器塌陷是受綜合因素影響，而非由單一因素所致，Cage設(shè)計(jì)尺寸大小以及椎體骨密度、終板處理情況、術(shù)中椎間撐開(kāi)壓力等都會(huì)影響到椎間融合器塌陷的發(fā)生率，而本組病例應(yīng)用的ACIFC具有低切跡錨定片自我固定的特點(diǎn)，不需要椎間撐開(kāi)加壓穩(wěn)定融合器，同時(shí)在患者的選擇上排除了有明顯骨質(zhì)疏松癥的患者，因此11 例患者末次隨訪時(shí)均未發(fā)現(xiàn)有明顯的融合器塌陷。對(duì)于椎間融合器塌陷是否會(huì)導(dǎo)致椎間孔狹窄引起相應(yīng)的臨床癥狀，以及塌陷是否會(huì)降低術(shù)后節(jié)段融合率，造成相應(yīng)節(jié)段的假關(guān)節(jié)形成，目前臨床上仍存在分歧。有觀點(diǎn)認(rèn)為，發(fā)生融合器塌陷與非塌陷患者的臨床愈后無(wú)明顯差別，融合器塌陷不會(huì)影響椎間孔的高度，塌陷的融合器同臨床預(yù)后及手術(shù)節(jié)段不融合率無(wú)相關(guān)性[20，21]。持有相反觀點(diǎn)的研究者則認(rèn)為，融合器塌陷會(huì)使椎間孔高度降低，影響到椎間孔容積致神經(jīng)根受壓，同時(shí)塌陷會(huì)導(dǎo)致頸椎生理性前凸減小甚至增加脊柱后凸畸形的發(fā)生率，這也可能是鄰近椎間盤(pán)退變的一個(gè)危險(xiǎn)因素，塌陷的融合器可導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)進(jìn)而造成融合率降低假關(guān)節(jié)形成[7]。盡管存在分歧，但在維持椎間高度和椎間穩(wěn)定，對(duì)頸脊髓和神經(jīng)根進(jìn)行減壓這些方面的觀點(diǎn)是一致的。ACFIC的錨定功能，可以提供頸椎節(jié)段即刻穩(wěn)定，并有效維持椎間高度，防止椎間內(nèi)植物脫出，有效地提高了融合率。此外ACIFC材料具有良好的透光性，可通過(guò)X線片檢查手術(shù)節(jié)段的骨性融合情況。根據(jù)本組病例術(shù)后隨訪結(jié)果，無(wú)患者出現(xiàn)神經(jīng)根受壓癥狀，末次隨訪X線片顯示手術(shù)節(jié)段均獲得了良好的骨性融合。因此，ACFIC可有效降低單獨(dú)應(yīng)用椎間融合器的并發(fā)癥，并具有良好的植入融合能力。

綜上所述，本研究根據(jù)臨床隨訪結(jié)果認(rèn)為，ACIFC在治療下頸椎不穩(wěn)癥中具有以下優(yōu)勢(shì)：a)固定片的設(shè)計(jì)增加了融合器穩(wěn)定性，故無(wú)需加用前路鋼板，可單獨(dú)應(yīng)用于下頸椎不穩(wěn)癥，有效恢復(fù)椎間高度；b)通過(guò)應(yīng)用與其相配套的人工骨產(chǎn)品及自體減壓骨，消除了髂骨供骨區(qū)并發(fā)癥；c)材料具有可透光性，X線片即可評(píng)價(jià)椎間融合情況；d)在減少前路釘板系統(tǒng)應(yīng)用后，手術(shù)時(shí)間縮短并降低手術(shù)本身對(duì)患者的創(chuàng)傷，避免了前路釘板引起的吞咽困難等相關(guān)并發(fā)癥，且可有效降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，總體臨床療效滿意。

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1008-5572(2014)11-1012-05

R681.5+5

：B

*本文通訊作者：馬遠(yuǎn)征

2014-05-27

王琦(1986- )，男，研究生在讀，解放軍309醫(yī)院全軍骨科中心脊柱外科，100091。