方業(yè)漢，沈?qū)幗?，王廣積，林堅平

(海南省人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，海南 ?？?570311)

生物型與骨水泥型股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折的對比

方業(yè)漢，沈?qū)幗?，王廣積，林堅平

(海南省人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，海南 ?？?570311)

目的探討生物型股骨假體與骨水泥型股骨假體在治療高齡股骨頸骨折中的應(yīng)用。方法將海南省人民醫(yī)院骨科2008年1月至2013年1月間收治的155 例符合標準的高齡股骨頸骨折患者分為生物型組和骨水泥組，收集病歷資料并進行隨訪，比較分析兩組病例的均衡性、有效性及安全性。結(jié)果所有155 例患者均安全度過圍手術(shù)期，并獲得1～5年，平均34個月的隨訪，兩組均取得96%以上的優(yōu)良率，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者在住院時間上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論生物型與骨水泥型股骨頭置換均是治療高齡股骨頸骨折的有效方法，但生物型假體在臨床安全性上優(yōu)于骨水泥型。

生物型；骨水泥型；股骨頭置換；高齡；股骨頸骨折

由于股骨頸血供的解剖特點，股骨頸骨折后不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率很高。目前，臨床上采用人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折已逐漸成為主流，但在股骨假體的固定方法上一直存在爭論[1]。海南省人民醫(yī)院自2008年1月至2013年1月，分別采用生物型及骨水泥型人工股骨頭置換治療80 歲以上新鮮、移位的股骨頸骨折患者155 例，取得了良好的治療效果，現(xiàn)對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析的方法，將海南省人民醫(yī)院骨科2008年1月至2013年1月間收治的所有股骨頸骨折患者按照以下標準篩選：a)患者年齡大于或等于80周歲；b)非病理性的GardenⅢ或Ⅳ型股骨頸骨折；c)骨折前患者可自行行走；d)無影響日常活動的基礎(chǔ)疾?。籩)受傷至手術(shù)時間為1～5 d；f)治療方法為人工股骨頭置換；g)術(shù)后存活至少1年且獲得隨訪。共有155 例患者入選，其中男53 例，女102 例，年齡80～99 歲，平均(85.9±4.6) 歲。依所用股骨假體的固定方法不同而分為生物型組和骨水泥組。

1.2 治療方法 入院后完善各項常規(guī)檢查并了解傷前的活動情況，評估患者健康狀況和手術(shù)耐受能力。對有伴發(fā)疾病者，術(shù)前請內(nèi)科、麻醉科等相關(guān)科室會診，進行積極有效的治療。手術(shù)均由我院高年資醫(yī)師完成，采用連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻，患髖在上的側(cè)臥位。均采用改良Gibson后外側(cè)入路，生物型組于股骨擴髓滿意后直接插入股骨柄復(fù)位，骨水泥組于股骨擴髓完成后需采用醫(yī)用脈沖沖洗器沖洗髓腔，均勻填塞骨水泥后插入股骨柄，待骨水泥凝固后復(fù)位。術(shù)后均常規(guī)預(yù)防深靜脈血栓形成、應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、抗骨質(zhì)疏松及治療內(nèi)科合并癥。拍片復(fù)查假體位置滿意后，即鼓勵患者進行早期活動和漸進式康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標和療效評價 主要從患者的年齡、性別、骨折類型、骨質(zhì)狀況及伴發(fā)疾病等方面評價兩組病例的均衡性，判斷其可比性。有效性評估指標為術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能狀況。安全性評估指標為住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥。所有數(shù)據(jù)信息均來源于住院病歷和隨訪記錄，隨訪方式包括門診評估、電話咨詢、問卷調(diào)查及上門隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病例資料均衡性比較 根據(jù)住院病歷資料，155 例入選病例中，采用生物型股骨假體89 例，骨水泥型假體66 例。生物型組中54 例患者伴發(fā)有內(nèi)科疾病，按發(fā)病率高低依次為高血壓病、冠心病、慢性支氣管炎、糖尿病等；骨水泥組39 例患者伴發(fā)有內(nèi)科疾病，依次為高血壓病、慢性支氣管炎、糖尿病、腦梗塞后遺癥等。骨折類型按Garden標準分型，股骨頸骨質(zhì)狀況按Singh指數(shù)[2]進行分級(見表1～2)。兩組患者在年齡、性別、骨折類型、骨質(zhì)狀況、伴發(fā)疾病等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組病例資料均衡性良好，具有可比性。

表1 兩組病例在年齡及伴發(fā)疾病方面的比較

表2 兩組病例在性別、骨折類型、骨質(zhì)狀況方面的比較(例)

2.2 兩種假體有效性指標比較 所有患者均獲得1～5年的隨訪，平均34個月。術(shù)后隨訪時髖關(guān)節(jié)功能狀況按改良式Harris評分[3]標準評定，功能47分，疼痛44分，活動度5分，畸形4分，總分100分。各自分為優(yōu)、良、中、差四級，Harris評分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。兩組均取得96%以上的優(yōu)良率，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。隨訪中，生物型組2 例出現(xiàn)假體松動，骨水泥組1 例出現(xiàn)假體松動，1 例出現(xiàn)假體周圍骨溶解，均經(jīng)再次翻修治療，兩組假體的松動率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組病例術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能狀況的比較(例/%)

2.3 兩種假體安全性指標比較 所有155 例患者均安全度過圍手術(shù)期，無神經(jīng)及血管損傷。生物型組有3 例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈栓塞，2 例出現(xiàn)尿路感染，2 例出現(xiàn)肺部感染；骨水泥組術(shù)后并發(fā)癥為下肢深靜脈栓塞3 例，譫妄3 例，切口淺表感染3 例，肺部感染2 例，尿路感染1 例，假體脫位1 例。以上并發(fā)癥均經(jīng)積極治療后痊愈。兩組患者在住院時間上的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥等方面的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組病例在住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥方面的比較

3 討 論

隨著中國社會的老齡化，高齡股骨頸骨折發(fā)生率呈逐漸上升的趨勢。此類患者常伴有多種內(nèi)科慢性疾病，耐受性差，康復(fù)困難，并發(fā)癥多，一直是骨科治療的難點。近些年來，人工關(guān)節(jié)在制造材料、設(shè)計理念及手術(shù)技術(shù)等多方面進步顯著，在目前尚不能有效解決股骨頸骨折不愈合及股骨頭壞死的情況下，人工髖關(guān)節(jié)置換已逐漸成為高齡股骨頸骨折治療的主流。但在股骨假體的固定方法上一直存在爭論。本研究的目的是通過對兩組均衡性良好的病例資料進行分析，從臨床有效性與安全性方面比較兩種股骨假體固定方法的優(yōu)劣。

傳統(tǒng)觀點認為，骨水泥可以提供股骨假體術(shù)后即刻穩(wěn)定效果，在骨組織-骨水泥-假體界面之間不會發(fā)生任何微動，術(shù)后患者可早期下地負重。而高齡患者多伴有骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)量較差，不利于骨長入生物型股骨假體微孔。所以，骨水泥固定的股骨假體一直被認為是治療高齡股骨頸骨折患者的最佳選擇而被廣泛應(yīng)用[4，5]。Callaghan等[4]對用骨水泥假體固定的老年患者進行隨訪，88%的患者在隨訪終點始終保持完好，顯示高齡患者應(yīng)用骨水泥固定股骨假體可取得良好的效果。但是，骨水泥型假體并非十全十美，而是存在毒性反應(yīng)、骨溶解等弊端。所以，近些年來，人們一直在探索使用更符合人體生物學(xué)特征的股骨假體固定方法。本研究所有的病例均獲得1～5年，平均34個月的隨訪，從髖關(guān)節(jié)功能狀況看，兩種假體固定方法術(shù)后Harris評分優(yōu)良率均達到96%以上，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明生物型股骨假體柄早期即獲得牢固固定，中期隨訪可取得與骨水泥固定假體相同的良好臨床效果，這與近些年的文獻報道基本一致[6，7]。我們認為這主要是因為生物型股骨柄具有更好的組織相容性，其中上部有骨長入型設(shè)計，隨著骨組織的長入，假體近端與股骨近端牢固結(jié)合，使得負荷傳導(dǎo)在股骨內(nèi)重建更接近正常的應(yīng)力模式。其次，生物型假體柄的幾何形狀設(shè)計不斷推陳出新，其允許在假體植入時與植入床緊密壓配，而負重后還可二次植入[8]。再次，術(shù)中股骨殘端修整截骨時，保留了足夠的股骨距，當人工股骨頭負重時，假體所承受的壓力可通過股骨距傳至股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，減少了應(yīng)力遮擋效應(yīng)。此外，近些年來人們對高齡患者骨質(zhì)疏松癥的診療認識和觀念顯著進步，術(shù)后長期系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療改善了患者的骨質(zhì)狀況[9]，保證了對假體的承載。

高齡股骨頸骨折患者常伴有較多的內(nèi)科合并癥，多器官系統(tǒng)生理功能減退，代償能力下降，對于麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性較差，圍手術(shù)期容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因而，對于此類患者，手術(shù)方式的選擇將直接關(guān)系到患者圍手術(shù)期的安全[10]。本研究顯示，骨水泥型假體因手術(shù)操作程序相對較多，導(dǎo)致手術(shù)時間長于生物型假體，兩者之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而手術(shù)時間延長的直接影響是術(shù)中需增加麻醉劑的用量，對患者機體功能影響較大，不利于術(shù)后恢復(fù)。骨水泥假體植入時對骨髓腔處理要求較高，需用醫(yī)用脈沖沖洗器徹底沖洗，術(shù)中平均出血約(287.9±45.3) mL，高于生物型組的(205.6±50.7) mL，兩者之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因而骨水泥組患者術(shù)后容易出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥，加上多數(shù)高齡患者因胃腸功能減退而合并有營養(yǎng)不良，這些高危因素相互作用，增加了骨水泥組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率[11]，兩者之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此外，骨水泥在凝固過程中的放熱反應(yīng)及毒性作用，會刺激患者出現(xiàn)全身應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境及循環(huán)呼吸系統(tǒng)不穩(wěn)定[7]，增加了患者圍手術(shù)期的不安全性。骨水泥組雖然較為容易出現(xiàn)并發(fā)癥，但研究資料顯示其在總的住院時間上與生物型組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能有賴于臨床上對高齡患者圍手術(shù)期診療的重視及有效治療措施的跟進，在一定程度上也拉高了患者的住院費用。通過以上安全性比較，我們發(fā)現(xiàn)生物型人工股骨頭置換術(shù)由于操作簡便，手術(shù)時間較短，創(chuàng)傷相對較小，患者較易耐受，可早期下地活動，能減少并發(fā)癥，降低死亡率，降低醫(yī)療費用。

綜上所述，生物型與骨水泥型股骨假體在臨床有效性上基本一致，均可取得良好的臨床療效。但生物型假體在臨床安全性上優(yōu)于骨水泥型，而這對于常伴有多種內(nèi)科疾病的高齡患者顯得尤為重要，所以，對于高齡移位性股骨頸骨折，我們推薦采用生物型股骨假體。

[1]趙洪普，徐秋玉，呂玉明，等.骨水泥型與非骨水泥型雙動人工股骨頭治療老年股骨頸骨折的對比研究[J].中國矯形外科雜志，2012，20(12)：1099-1101.

[2]劉文和，劉忠厚，陳鵬，等.老年人骨質(zhì)疏松性髖部骨折與Singh指數(shù)和股骨近端幾何結(jié)構(gòu)的相關(guān)性初探[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2012，18(3)：193-196.

[3]Tidemark J，Zethraeus N，Svensson O.Quality of life related to fracture displacement among elderly patients with femoral neck fractures treated with internal fixation[J].J Orthop Trauma，2002，16(1)：34-38.

[4]Callaghan JJ，Templeton JE，Liu SS.Results of Charnley total hip arthroplasty at a minimum of thirty years.A concise follow-up of a previous report[J].J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(4)：690-695.

[5]孟偉正，張勇，王明君，等.人工雙動股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折[J].實用骨科雜志，2011，17(6)：550-553.

[6]Panagiotis，Zouboulis，Kaisidis，etal.Biological fixation of cementless stems in patients over 75 years with diagnosed osteoporosis[J].J Bone Joint Surg(Br)，2004，86(Suppl 3)：320.

[7]徐志宏，蔣青，陳東陽，等.85 歲以上高齡患者髖關(guān)節(jié)置換方式選擇及療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(17)：865-868.

[8]桂先革，熊奡，曾暉.老年股骨頸骨折的治療進展[J].臨床骨科雜志，2010，13(5)：569-572.

[9]賀良，鐘偉，李寧.骨質(zhì)疏松性骨折患者住院治療費用(2000—2006年)統(tǒng)計[J].實用骨科雜志，2009，15(5)：321-323.

[10]李雪寒，劉勁松，王恩才，等.人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折療效分析[J].實用骨科雜志，2011，17(11)：1030-1031.

[11]侯永洋，龐施義，徐亞斌，等.老年髖部骨折圍手術(shù)期并發(fā)譫妄的臨床特點及治療[J].實用骨科雜志，2011，17(10)：926-928.

R683.42

：B

2014-08-25

1008-5572(2014)11-1046-04