孫俊剛，肖偉，殷劍，王浩，袁宏

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心關節(jié)外科，新疆 烏魯木齊 830001)

TLICS與LSSS綜合評分在胸腰段骨折治療中的意義

孫俊剛，肖偉，殷劍，王浩，袁宏*

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心關節(jié)外科，新疆 烏魯木齊 830001)

目的探討胸腰椎損傷分類及損傷程度評分(thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)與脊柱載荷評分系統(tǒng)(load-sharing scoring system，LSSS)在胸腰段骨折治療中的臨床意義。方法回顧2009年1月至2011年1月的46 例胸腰段骨折患者，首先給予TLICS評分，根據評分結果將患者分為手術治療組和保守治療組(包括行椎體成形術)。再對手術組進行LSSS評分，3～6分可單獨行后路手術，大于等于7分行單獨前路手術。于治療前、治療后分別行日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分，并對手術治療組和保守治療組及前路手術組和后路手術組的治療前、治療后JOA評分及改善率行組間統(tǒng)計學分析。結果所有患者進行6個月～24個月隨訪，TLICS評分大于等于5分者25 例，等于4分者6 例，小于4分者15 例。36 例患者采用手術治療，10 例患者采用保守治療(其中7 例采用椎體成形術)。對36 例行手術治療的患者LSSS評分，3～6分者20 例，大于等于7分者16 例。在不同評分系統(tǒng)下，手術治療組和保守治療組患者的改善率及前路手術治療組和后路手術治療組患者的改善率存在組間統(tǒng)計學差異。結論對于胸腰段骨折患者，TLICS與LSSS綜合評分能夠有效指導臨床治療，可獲得滿意治療效果。

胸腰段骨折；胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統(tǒng)；脊柱載荷評分系統(tǒng)

因交通傷、高處墜落傷等引起的脊柱骨折發(fā)生率有逐年增加趨勢，約50%以上的脊柱骨折位于胸腰段水平[1，2]。胸腰段在整個脊柱結構當中是比較特殊的部位，局部解剖特異，以及造成該節(jié)段損傷的原因各異，導致其骨折類型多樣化，使得對其治療原則和評價標準不同。因此，本研究采用Vacarro等[3]提出胸腰椎損傷分類及損傷程度評分(thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)及McCormack等[4]提出的脊柱載荷評分系統(tǒng)(load-sharing scoring system，LSSS)綜合應用于決策胸腰段骨折治療當中，使得更全面更準確的來指導治療。本研究收集46 例胸腰段骨折患者臨床資料，首先采用TLICS評分對骨折患者進行評估，根據評分結果判斷是否手術治療(本研究將微創(chuàng)的椎體成形術視為相對保守治療組)，同時對手術治療的患者給予LSSS評分，根據該評分結果行前路或后路手術方式。探討和完善TLICS和LSSS綜合評分在胸腰段骨折治療中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 自2009年1月至2011年1月因胸腰段骨折入院的患者，包括手術治療與非手術治療者，通過調閱病歷資料及隨訪患者預后，本組可回顧病例46 例。其中男27 例，女19 例；年齡21～65 歲，平均年齡(36.5±8.4) 歲。本組患者中高處墜落傷19 例，交通意外傷14 例，摔傷8 例，其他原因致傷5 例，其中6 例患者為骨質疏松性椎體壓縮性骨折。損傷部位：T114 例，T1215 例，L120 例，L27 例?；颊咦≡壕行匮握齻任籜線片、CT及MRI檢查。

1.2 TLICS與LSSS評分

1.2.1 TLICS 應用Vacarro等[3]提出的TLICS評分對本組患者進行計分。該評分包括3個方面：骨折的具體形態(tài)、后方韌帶復合體的受損情況、神經功能障礙情況。根據上述不同情況計相應分值，最終算出總分。評判標準為：大于等于5分患者應考慮手術治療，小于4分患者考慮非手術治療，4分患者可選擇手術或非手術治療。

1.2.2 LSSS McCormack等[4]提出的LSSS較受關注。根據椎體爆裂情況、骨折碎塊進入椎管的程度以及后凸角度等三方面進行打分評定，每項各3分，最低為3分，最高為9分。3～6分行單獨后路手術，大于等于7分行單獨前路手術。

1.3 治療方式 根據患者TLICS評分，若分數小于4分，患者可保守治療，包括臥床休息、佩戴定制的石膏防止后凸畸形、中醫(yī)理療及促進骨折愈合的藥物治療，老年椎體壓縮骨折患者，視患者全身情況行經皮椎體成形術；若分數大于等于5分，患者需要行手術治療，包括經前路或后路行骨折復位+內固定術，根據患者年齡、脊柱是否穩(wěn)定、神經功能障礙情況，決定部分患者行椎管減壓+植骨融合術+內固定術；4分的患者，根據患者全身情況、是否合并其他重要臟器的損害，選擇相應的治療方式。將行手術治療的患者進行LSSS評分，3～6分可行單獨后路手術，大于等于7分行單獨前路手術。

1.4 療效評估 應用日本骨科協會(Japanese orthopaedicassociation，JOA)評分系統(tǒng)，總分29分，最低0分，分數越低表明功能障礙越差。評分包括：自覺癥狀，臨床體征，日常生活受限度，膀胱功能。治療后評分改善率=[(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)]×100%。通過改善率的變化來判斷臨床治療效果。判定標準：大于等于75%優(yōu)，50～74%良，25～49%中，0～24%差。

1.5 數據處理 應用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，對不同評分系統(tǒng)中手術治療組和保守治療組、前路手術治療組和后路手術治療組的治療前后JOA評分和治療改善率進行組間獨立樣本t檢驗。

2 結 果

本組患者隨訪6個月～24年，平均12個月。記錄隨訪結果，并進行統(tǒng)計學分析(見表1和圖1)。TLICS評分系統(tǒng)中，得分小于4分組，共有15 例，其中有5 例行保守治療(采用椎體成形術)，10 例行手術治療；保守治療組中改善率為(72.5±5.5)%，手術治療改善率為(73.6±4.8)%，數據顯示P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。得分4分組，共6 例患者，其中2 例患者行保守治療(采用椎體成形術)，4 例行手術治療；隨訪改善率，保守治療組為(42.5±2.5)%，手術治療為(70.5±4.5)%，兩者之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。得分大于等于5分組，共有25 例，其中3 例放棄手術治療，進行觀察、對癥等保守治療，術后隨訪癥狀無改善，甚至加重，22 例行手術治療，2 例治療后出現腦脊液漏并發(fā)癥；放棄手術治療行保守治療的患者改善率為(-9.5±3.5)%，手術治療的改善率為(46.6±6.5)%，兩者之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。所有患者平均改善率為58.4%。對于所有行手術治療的患者平均改善率為49.6%，其中優(yōu)2 例，良15 例，可14 例，差5 例，優(yōu)良率為47.2%；對于所有行保守治療的患者平均改善率為63.78%，其中優(yōu)1 例，良4 例，可2 例，差3 例，優(yōu)良率為50.0%。

表1 TLICS評分下保守組和手術組患者治療前、后的JOA評分結果

圖1 TLICS評分下保守組和手術組患者治療改善率比較

36例行手術治療的患者，LSSS評分下進行統(tǒng)計學分析。LSSS評分：3～6分者20 例，全部行后路手術治療，2 例治療后出現腦脊液漏并發(fā)癥，隨訪改善率，其中無患者行前路手術，后路手術治療組為(47.6±4.4)%；大于等于7分者16 例，10 例行后路手術治療，6 例行前路手術治療。前路手術治療組改善率為(65.1±5.5)%，后路手術治療組為(41.4±6.5)%，兩者之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。典型病例影像學資料見圖2～4。

3 討 論

胸腰段是指T11～L2脊椎節(jié)段，胸腰段骨折因其解剖位置和生理意義的特殊性，臨床病例多，發(fā)生的情況也各不相同。而且針對胸腰椎爆裂骨折的分類繁多，外國相關文獻及國內作者也提出很多不同的意見，并在相關專業(yè)雜志上發(fā)表，例如我國金大地等[5]提出類-型-亞型體系。雖然提出的方法很多，但經典且實用的分類方法卻寥寥無幾。同時大部分分類僅以骨折部位和影像學檢查結果為依據，對與臨床密切相關的神經功能因素完全忽略掉，因而難以全面評價胸腰椎爆裂骨折造成的損傷，使得沒有一種分類方法將脊柱損傷和脊髓損傷結合起來進行全面評定。

圖2 胸腰段骨折術前MRI

圖3 后路手術術后3個月正位X線片

圖4 后路手術術后3個月側位X線片

本研究通過對所需病例進行回顧性研究，并按照TLICS進行評分，比較骨折患者在不同評分下的治療方案對療效的影響。再對病例中行手術的患者按照LSSS進行評分，比較手術不同入路對療效的影響。分析兩種不同評分系統(tǒng)在臨床病例治療中不同的應用方式，結合病例探討該兩種不同評分系統(tǒng)綜合評分是否能有效指導臨床治療，獲得滿意治療效果。

目前大多數臨床骨科手術醫(yī)生根據脊柱的穩(wěn)定性，是否存在神經功能障礙綜合決定是否手術治療，同時也有醫(yī)師根據TLICS評分系統(tǒng)[6]決定手術還是非手術治療。本研究病例在TLICS評分系統(tǒng)中，得分小于4分組，保守治療組改善率為(72.5士5.5)%，手術治療組改善率(73.6±4.8)%，數據分析保守治療組與手術治療組療效差異無統(tǒng)計學意義，可選擇保守治療。得分4分組，保守治療組(42.5±2.5)%，手術治療為(70.5±4.5)%，兩者之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，建議手術治療。得分大于等于5分組，保守治療組均為放棄手術治療患者，放棄手術治療行保守治療的患者改善率為(-9.5±3.5)%，而手術組改善率為(46.6±6.5)%。本組保守治療患者病情無明顯改善，手術治療后病情改善明顯，故應選擇手術治療。對于所有行保守治療的患者平均改善率為63.78%，對于所有行手術治療的患者平均改善率為49.6%，產生這種差異可能是由于評分低的患者，損傷相對較輕，行椎體成形術后恢復良好，其次行保守治療的患者病例少，未行椎體成形治療的保守治療患者因TLICS評分得分大于等于5分，損傷嚴重，且其中3 例放棄手術治療，進行觀察、對癥等保守治療，癥狀無改善且加重，綜合上述原因故行保守治療后預后相關較好。

LSSS較受關注。Dai等[7]認為該評分的可靠程度較高。最近又有報道認為此評分系統(tǒng)有助于評估胸腰椎骨折的急性不穩(wěn)定性，使胸腰椎骨折有更好的治療選擇[8]。McCormack等和Parker等[9，10]都此評分系統(tǒng)和臨床療效的預測方面一致性非常高。本組36 例行手術治療的患者，3～6分者20 例，全部行后路手術治療，其中無患者行前路手術，后路手術治療組改善率為(47.6±4.4)%，在此范圍評分的患者可行后路手術治療即可達一定效果的改善率，后路較前路手術相對容易，患者耐受性相對較高，故在該評分范圍的患者可行后路手術治療。評分大于等于7分者，前路手術治療組改善率為(65.1±5.5)%，后路手術治療組改善率為(41.4±6.5)%，兩者之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，此組患者損傷嚴重，前中柱不穩(wěn)定性加大，所以行前路手術治療可得到相對好的預后。

TLICS與LSSS結合的綜合評估方法：LSSS評分對前柱骨折嚴重程度評估較準確具體，但缺乏對后柱評估，無法判斷后方骨及韌帶結構損傷；而TLICS評分盡管較為全面的分析損傷嚴重程度，但對手術入路選擇未進行指導，只有兩者綜合應用才能很全面的指導臨床治療。結合本研究結果，可提出以下綜合評估方法：a)當TLICS小于4分，同時LSSS評分小于4分時，這樣的胸腰段脊柱損傷可不用手術處理；b)當TLICS大于等于5分，同時LSSS評分大于等于4分且小于等于6分時，采用后路內固定術；c)當TLICS大于等于5分，且LSSS評分大于等于7分時，采用前路內固定術、植骨融合術；d)當TLICS等于4分時，LSSS評分小于4分可不行手術處理，而LSSS評分大于等于4分且小于等于6分時可行后路內固定術。按照TLICS評分及LSSS評分對胸腰段骨折患者術前進行計算求值，根據上述TLICS評分與LSSS評分相結合的評估方法進行術前綜合評估，指導具體手術入路及內固定的選擇完成手術。研究結果表明，TLICS與LSSS結合的綜合評估方法，簡明扼要，客觀具體，便于應用臨床，適合于胸腰段骨折，對胸腰段骨折的治療具有很好的指導意義。

目前受病例資料完整性及隨訪工作的限制，導致本研究樣本量較小，隨訪時間較短，有待于更大樣本量、多中心和更長時間的隨訪研究，才能對這一綜合性評分系統(tǒng)作出更科學的評價。

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*本文通訊作者：袁宏

2014-03-28

孫俊剛(1973- )，男，副主任醫(yī)師，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心關節(jié)外科，830001。