袁曉峰，段洪，閔捷，聶邦旭

(昆明市第一人民醫(yī)院骨科，云南 昆明 650011)

椎體后凸成形術(shù)治療Kümmell′s病療效觀察

袁曉峰，段洪，閔捷，聶邦旭

(昆明市第一人民醫(yī)院骨科，云南 昆明 650011)

目的觀察經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療老年Kümmell′s病的臨床療效。方法自2010年7月至2014年2月采用經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性Kümmell′s病21 例，男性10 例，女性11 例；年齡61～82 歲，平均69.2 歲。測量比較術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時側(cè)位X線片病椎椎體高度變化及Cobb角變化，根據(jù)疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評估。結(jié)果21 例患者手術(shù)成功，術(shù)后1周及末次隨訪VAS評分、病椎椎體高度及Cobb角均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1周與末次隨訪之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論PKP是治療無神經(jīng)壓迫損傷Kümmell′s病安全有效的方法。

椎體后凸成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；Kümmell′s病

Kümmell′s病是一種由發(fā)生于胸腰段的骨壞死造成的遲發(fā)性、創(chuàng)傷后椎體塌陷病[1]。該病臨床少見報道，多為個案報道[2]。Kümmell′s病可因椎體逐漸塌陷與進(jìn)行性后凸畸形引起臨床頑固及長期腰背痛癥狀[3]，嚴(yán)重可導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷[4]。作者自2010年7月至2014年2月采用經(jīng)皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療21 例老年骨質(zhì)疏松性Kümmell′s病患者，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21 例老年骨質(zhì)疏松性Kümmell′s病患者，男性10 例，女性11 例；年齡61～82 歲，平均69.2 歲。9 例患者有蹲坐摔傷史(低能量損傷病史)，12 例患者無明顯外傷史，臨床檢查均有明顯背部疼痛，無脊髓神經(jīng)損傷及神經(jīng)根壓迫癥狀。背部疼痛病史1個月～3年，平均3個月，保守治療不能有效緩解疼痛癥狀?；颊呷朐汉笸晟迫眢w格檢查及實驗室檢查排除手術(shù)禁忌證。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行常規(guī)X線、CT和MRI檢查。術(shù)前明確病變部位，病變部位為T111 例，T126 例，L110 例，L23 例，L31 例。CT顯示病變椎體后壁完整，其中2 例患者合并鄰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折。X線片提示病椎椎體壓縮性改變(見圖1)；CT提示椎體呈壓縮性改變，椎體中央空殼樣改變(真空征)(見圖2)；MRI檢查提示T1低信號，T2中央高信號，周圍為低信號區(qū)(見圖3)。

1.3 治療方法 患者采用俯臥位，胸部和髂前上棘處墊軟枕。C型臂X線機定位傷椎位置及描繪傷椎椎弓根體表位置。局部麻醉后采用帶工作套管的斜面骨穿刺針雙側(cè)椎弓根穿刺，在椎弓根體表投影外側(cè)約1.5 cm處作為穿刺點，斜向內(nèi)穿刺，穿刺針與人體矢狀面呈10°～20°角。透視下確定穿刺針位置在椎弓根眼外上方，準(zhǔn)確進(jìn)針。透視確定進(jìn)針深度，以工作套管剛剛通過椎弓根為度。退出內(nèi)穿刺針，建立工作通道，導(dǎo)入裝有碘海醇造影劑的可膨脹式球囊。根據(jù)骨折類型及骨折部位放置球囊。C型臂X線機檢測下緩慢擴張球囊逐漸恢復(fù)椎體高度，在C型臂X線機監(jiān)視下灌注調(diào)制好的骨水泥，當(dāng)骨水泥彌散致椎體后壁時停止注入，固化后退出管道。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療，24 h后腰圍保護(hù)下開始負(fù)重站立行走訓(xùn)練，術(shù)后1周行脊柱X線正側(cè)位片及CT掃描。1.5 療效評價 通過X線側(cè)位片測量觀察病椎椎體前緣高度及Cobb角變化，采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估手術(shù)療效。病椎椎體前緣高度測量=(病椎椎體前緣高度/病椎上下正常椎體前緣高度平均值)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計包對資料數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，行配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

隨訪時間6～24個月，平均15個月。1 例患者出現(xiàn)骨水泥靜脈叢引流，但未發(fā)生肺動脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。2 例患者出現(xiàn)椎弓根內(nèi)骨水泥拖尾現(xiàn)象，臨床無癥狀。術(shù)后1周和末次隨訪病椎椎體前緣高度、Cobb角、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)；末次隨訪與術(shù)后1周相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 術(shù)前及術(shù)后椎體前緣高度、Cobb角、VAS評分對比

典型病例為一62 歲女性患者，診斷為L1椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折并Kümmell′s病，L2椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，典型病例影像學(xué)資料見圖1～5。

3 討 論

Kümmell′s病又稱椎體創(chuàng)傷后遲發(fā)性骨壞死，于1891年德國醫(yī)生Hermann Kümmell首次報道并命名。其多發(fā)生于骨質(zhì)疏松癥患者，發(fā)病率在7%～37%[5]，與骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)不同。Kümmell′s病發(fā)病時間長，多見于胸腰段，局部背痛癥狀進(jìn)行性加重，可逐漸出現(xiàn)后凸畸形。影像學(xué)X線檢查可見病椎壓縮骨折其中央有透亮區(qū)，CT掃描可見椎體內(nèi)真空現(xiàn)象，MRI上可見與周圍界限清晰的信號變化區(qū)域(雙線征)，有時腰椎動力位片可以看到經(jīng)椎體水平的活動性假關(guān)節(jié)[5，6]。本組病例患者病史較長，臨床出現(xiàn)難治頑固性腰背痛，其臨床影像學(xué)檢查有明顯椎體塌陷及真空征表現(xiàn)?；颊呓?jīng)保守治療后癥狀無明顯緩解，病椎椎體高度丟失及后凸畸形加重，表明發(fā)生椎體骨壞死，后經(jīng)臥床休息、止痛藥物等保守治療效果欠佳。因此，筆者認(rèn)為發(fā)現(xiàn)椎體骨壞死后，需要早期進(jìn)行手術(shù)治療，阻止椎體進(jìn)一步塌陷和后凸畸形加重。

Kümmell′s病的發(fā)病機制有以下兩種：a)椎體缺血性壞死[7]，機體受傷后導(dǎo)致椎體前方血管損傷，致椎體骨壞死，從而產(chǎn)生壓縮骨折伴椎體內(nèi)真空現(xiàn)象。b)椎體骨折后周圍壞死組織吸收產(chǎn)生氣體，從而氣體移動致骨折椎體內(nèi)。Kümmell′s病臨床多為老年骨質(zhì)疏松患者，可以認(rèn)為Kümmell′s病是由椎體內(nèi)骨缺血壞死引起，創(chuàng)傷、骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致Kümmell′s病的重要因素。

Kümmell′s病一般不會自然愈合，是使患者發(fā)生慢性腰背痛的根源，保守治療常常無效[8]。本組病例也證實了這點，需要早期手術(shù)治療。手術(shù)治療目的旨在恢復(fù)節(jié)段的穩(wěn)定性，解除局部致壓物，改善脊柱的平衡。本組病例采用PKP治療Kümmell′s病，術(shù)后椎體壓縮后凸角度及VAS評分有較大改善，臨床療效優(yōu)良。Kümmell′s病患者骨水泥的滲漏率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于OVCF，可能與骨壞死形成的椎體裂隙有關(guān)[9]。本

組病例選擇球囊擴張椎體后凸成形術(shù)，未發(fā)生明顯骨水泥滲漏。筆者認(rèn)為球囊擴張后可以使球囊周圍椎體骨壞死空腔周圍骨質(zhì)充實，從而一定程度可以有效的阻止骨水泥的滲漏。另外，對于有裂隙明顯的病變椎體，可以選擇分次灌注骨水泥的方法減少骨水泥的滲漏。對于Kümmell′s病椎體壓縮較為嚴(yán)重的患者，球囊位置最好置于骨壞死空腔內(nèi)進(jìn)行擴張，球囊擴張時需要嚴(yán)格C型臂檢測，防止球囊擴張過度導(dǎo)致椎體裂隙增大發(fā)生骨水泥滲漏。

綜上所述，使用PKP治療無神經(jīng)壓迫損傷的Kümmell′s病，可以穩(wěn)定椎體，預(yù)防后凸畸形加重，有效緩解患者臨床疼痛，是安全有效的治療方法，值得臨床推廣。

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1008-5572(2014)11-1022-03

R681.5+5

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2014-05-20

袁曉峰(1981- )，男，主治醫(yī)師，昆明市第一人民醫(yī)院骨科，650011。