李海鵬，姚建華，孫天勝，黃炎，劉晨，孫維，楊紅梅

(北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科，北京 100700)

關節(jié)鏡下切除結合縫合治療半月板旁型囊腫

李海鵬，姚建華*，孫天勝，黃炎，劉晨，孫維，楊紅梅

(北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科，北京 100700)

目的探討關節(jié)鏡下切除結合縫合治療半月板旁型囊腫的臨床效果。方法自2007年3月至2009年8月對31 例半月板旁型囊腫采用關節(jié)鏡下囊腫切除結合縫合治療，對患者的臨床療效采用Lysholm評分進行評估。結果25 例患者最終獲得臨床隨訪，隨訪26～37個月，平均隨訪29.3個月。Lysholm評分術前評分為(69.1±17.5)分，術后隨訪時評分(93.7±27.6)分?；颊咴陔S訪期間均無囊腫復發(fā)，膝關節(jié)疼痛癥狀消失或明顯減輕。結論關節(jié)鏡下切除結合縫合是治療半月板旁型囊腫的有效方法，可有效閉合囊腔，避免囊腫復發(fā)，通過縫合穩(wěn)定半月板邊緣，避免半月板的再次損傷。

半月板旁型囊腫；關節(jié)鏡；半月板縫合

膝關節(jié)半月板囊腫的發(fā)病率低，在臨床比較少見，通常被認為是由于創(chuàng)傷后半月板退變所致。近年來，隨著體育運動的廣泛開展，半月板囊腫的發(fā)生率也越來越高[1]。根據半月板囊腫發(fā)生的位置可分為半月板內囊腫、半月板旁囊腫和滑膜囊腫，其中以半月板旁囊腫最為多見。傳統治療半月板囊腫的方法通常為開放手術切除囊腫及損傷的半月板，手術創(chuàng)傷大，術后恢復慢，容易繼發(fā)膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。近年來，隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，膝關節(jié)鏡下手術切除囊腫已成為廣大骨科醫(yī)師和患者所認同的微創(chuàng)手術，關節(jié)鏡下可對膝關節(jié)半月板囊腫進行徹底切除并同時保留或修復半月板[2]。我們采用關節(jié)鏡下囊腫切除結合縫合治療半月板旁型囊腫31 例，現將相關臨床結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007年3月至2009年8月共收治半月板旁型囊腫31 例，其中男23 例，女8 例；年齡19～52 歲，平均29.7 歲。23 例患者既往有明確外傷病史，患者出現癥狀到手術時間3～21個月，平均5.6個月。臨床癥狀以膝關節(jié)周圍疼痛及關節(jié)間隙腫物為主，其中17 例患者存在膝關節(jié)疼痛癥狀，13 例有膝關節(jié)絞鎖癥狀，25 例在膝關節(jié)間隙可觸及明顯包塊。體格檢查19 例存在關節(jié)間隙壓痛，23 例存在麥氏征陽性，15 例有關節(jié)彈響。所有患者在術前均行MRI檢查明確診斷及半月板囊腫的位置(見圖1)。

1.2 手術方法 所有手術均由一位醫(yī)生完成，手術采用椎管內麻醉或全麻，在止血帶下進行。

采用膝關節(jié)常規(guī)前外及前內入路，首先通過前外入路全面檢查膝關節(jié)，清理關節(jié)腔內滑膜組織，探查是否存在其他結構損傷，顯露半月板囊腫，合并半月板損傷的情況下先進行半月板的成形手術，明確半月板囊腫位置后采用刨刀清理半月板囊腫表面，顯露囊壁，然后用刨刀徹底清理囊壁(見圖2)，清理完畢后采用探鉤反復探查，防止半月板囊腫為多囊性病變導致囊腫的遺漏，清除囊壁后修整半月板囊腫邊緣使創(chuàng)面新鮮化，利于半月板縫合后的愈合。

圖1 MRI顯示半月板囊腫位于半月板前角

根據半月板囊腫的位置不同采用不同的縫合方法，囊腫位于半月板前角時采用“out-side-in”的縫合方法(見圖3)，囊腫位于半月板體部采用“in-side-out”的方法進行縫合，囊腫位于后角時采用附加后內或后外入路進行半月板囊腫的切除，采用全內縫合方法進行半月板的縫合?？p合外側半月板后角時避免損傷腓總神經。

1.3 術后康復 術后予以傷口加壓包扎，留置引流24 h，術后24 h內間斷冷敷，術后24 h開始股四頭肌等長收縮鍛煉，避免股四頭肌萎縮。患肢均佩戴支具6周，避免負重行走，術后2周開始行膝關節(jié)屈伸活動鍛煉。

圖2 刨削刀清理半月板囊腫

圖3 對半月板前角的囊腫采用out-side-in方法縫合

2 結 果

根據術前MRI檢查結果顯示半月板囊腫的位置，外側半月板囊腫27 例，內側半月板囊腫4 例；半月板囊腫位于前角12 例，體部15 例，后角4 例。

31 例患者共縫合49針，平均為1.58針。所有患者在圍手術期無感染及血管神經損傷等并發(fā)癥。

25 例患者最終獲得臨床隨訪，6 例失訪(19.3%)。隨訪時間26～37個月，平均29.3個月。所有患者在術前及隨訪時進行Lysholm評分。術前評分為(69.1±17.5)分，隨訪時評分(93.7±27.6)分。隨訪患者在隨訪期間均無囊腫復發(fā)，膝關節(jié)疼痛癥狀消失或明顯減輕。

3 討 論

半月板囊腫最早的文獻報道在1883年，第一次被詳細描述并記錄是在1904年[3]。半月板囊腫作為膝關節(jié)病變中的一種少見類型[4]，文獻報道發(fā)生率為1.2%～19.5%[5]。半月板囊腫的病因尚未完全清楚，有多種學說。最初，人們認為半月板囊腫是由于結締組織黏液樣變性，沉積于半月板組織所致；而一些學者則認為慢性感染、出血或間質細胞分泌積累黏多糖是導致出現月板囊腫的原因；還有一些學者認為半月板囊腫的形成是由于先天性因素所致[6]。目前最廣為接受的理論是半月板囊腫的發(fā)生與半月板創(chuàng)傷有關，多數學者認為半月板囊腫的發(fā)生是由于半月板損傷后關節(jié)腔內的關節(jié)滑液異常蓄積在半月板包膜下或半月板內而形成[7，8]。本組31 例患者中有23 例存在明確的外傷病史，占病例總數的74%。

半月板囊腫的臨床診斷主要依靠體格檢查及MRI檢查，X線片及CT檢查對其診斷有一定局限性[4]。半月板囊腫的臨床表現主要包括膝關節(jié)疼痛及關節(jié)線附近囊性腫物。由于多數合并半月板損傷，可出現半月板損傷的癥狀和體征。MRI技術作為一種無創(chuàng)性檢查，其準確率、敏感性和特異性均高于其他方法，是目前有效的無創(chuàng)性檢查方法。MRI不僅能夠確定病變的性質，還能清晰顯示病變與關節(jié)及關節(jié)內結構的關系，對半月板囊腫臨床治療方案的選擇具有重要指導意義[5]。De Smet等[8]通過對7 771膝關節(jié)MRI檢查的情況進行分析，發(fā)現有134 例半月板囊腫，認為MRI對于評估膝關節(jié)半月板囊腫具有重要價值。由于半月板囊腫的囊腫壁由結締組織組成，可見典型黏液樣退變，不同細胞以半透明點散布，囊腫內容物則包含以酸性黏多糖為主的黏蛋白液體，因此在MRI表現為T1W1低信號、T2W1高信號[4]。

半月板囊腫的部位分布上目前大多數文獻報道外側半月板發(fā)生率高于內側半月板，但是發(fā)生比率各家報道不一，內外側半月板囊腫發(fā)生的比例從1∶3至1∶8不等[2]。學者根據半月板囊腫在MRI表現分為半月板內型、半月板旁型和滑膜囊腫型，半月板內囊腫表現為半月板內液體聚集，半月板旁囊腫表現為半月板周圍囊腫，滑膜囊腫表現為關節(jié)囊的帶狀突起，其中半月板旁型囊腫最多見，MRI表現為半月板周圍囊腔或單純性液體積聚[4]。 對于半月板囊腫的治療，一致意見是一旦診斷應及早進行手術治療，避免繼發(fā)骨性關節(jié)炎。傳統治療方法采取開放式囊腫切除及半月板全切，囊腫切除徹底，通常無復發(fā)，但手術創(chuàng)傷大，影響關節(jié)功能，更重要的是，無論臨床研究還是生物動力學研究都證明了半月板的重要性。半月板切除后會促使骨關節(jié)炎的早期發(fā)生或加速其退變進程，研究顯示半月板切除后關節(jié)發(fā)生退變者高達21%，15年后高達57.5%[2，5，7]。

近年來，隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展和普及，膝關節(jié)鏡下治療半月板囊腫已被醫(yī)生和患者所接受，關節(jié)鏡治療半月板囊腫已成為最佳的選擇。關節(jié)鏡下可以對膝關節(jié)半月板囊腫進行徹底的切除并同時保留或修復半月板，應用關節(jié)鏡進行半月板囊腫切除及半月板修整或部分切除，保留未損傷的半月板組織，對膝關節(jié)穩(wěn)定性影響小、創(chuàng)傷小、恢復快，可以延緩骨關節(jié)炎的發(fā)展[7，9]。關節(jié)鏡下囊腫清理與半月板縫合術，與傳統的關節(jié)切開囊腫切除術和半月板切除術相比，手術創(chuàng)傷小，可早期行康復鍛煉，術后患者恢復更快[10]。本組病例均為半月板旁型囊腫，切除后出現較大缺損，如不進行有效處理，會導致半月板不穩(wěn)，并出現繼發(fā)的半月板撕裂或囊腫復發(fā)。我們采用關節(jié)鏡下半月板部分切除加囊腫內減壓進行治療，可最大限度保留半月板，手術創(chuàng)傷小、恢復快、療效佳。我們認為通過縫合半月板可有效閉合囊腔，避免復發(fā)，穩(wěn)定半月板邊緣，避免半月板的再次損傷。由于本組病例較少，隨訪時間短，確切的療效有待長時間大規(guī)模的隨訪。

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1008-5572(2014)11-1044-03

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*本文通訊作者：姚建華

2014-04-22

李海鵬(1980- )，男，主治醫(yī)師，北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科，100700。