李強+何燕+魏蓮

摘 要：目的：本文通過腎衰竭患者血液透析與腹膜透析應(yīng)用的比較分析，為我國慢性腎功能衰竭病人選擇適當(dāng)透析療法提供參考依據(jù)。方法：通過檢索文獻(xiàn)的方法分析國內(nèi)腎病現(xiàn)狀及透析療法在治療腎病中的應(yīng)用狀況，比較血液透析和腹膜透析在透析充分性、患者生活質(zhì)量、費用三個方面的區(qū)別，探究其原因，針對經(jīng)濟、認(rèn)知、依從性三個角度提出對應(yīng)改進(jìn)策略。結(jié)果：血液透析和腹膜透析各有優(yōu)劣，應(yīng)巧妙結(jié)合，適時合理運用。

關(guān)鍵詞：腎衰竭；血液透析；腹膜透析；依從性；醫(yī)保政策

中圖分類號：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

1 引言

近年來，大量資料表明，新發(fā)的尿毒癥病人多見于老年人、高血壓病人及糖尿病人。我國已是一個老年化人口大國，預(yù)計我國老年人在2015年前后達(dá)到2億①。加上我國糖尿病病人和高血壓病病人發(fā)生率的快速增長，我國尿毒癥病人的患病率和發(fā)生率都將大幅度提高，可以想象尿毒癥治療的市場需求和社會負(fù)擔(dān)將是巨大的。

由于受到腎源限制，我國腎衰竭患者主要依靠透析療法，而目前能夠得到透析治療的腎衰竭患者不到10%。我國腎病現(xiàn)狀呈現(xiàn)“高患病率，低知曉率，低救治率”的狀態(tài)。據(jù)統(tǒng)計，在2011年底，全國腹膜透析人數(shù)已達(dá)到27000余例，至2012年底，達(dá)到38000余例，占同期透析總?cè)藬?shù)的13%。目前國內(nèi)研究偏重于血液透析領(lǐng)域，腹膜透析領(lǐng)域的文獻(xiàn)發(fā)表較少，無論是總數(shù)還是在核心期刊上發(fā)表的數(shù)量都較血液透析方面少②。

國內(nèi)血液透析醫(yī)療器械先進(jìn)，醫(yī)務(wù)人員精專，血液透析中心配套設(shè)施高端，有穩(wěn)定的透析人群，得到國家的扶持和鼓勵，發(fā)展勢頭強勁。而腹膜透析被看作為“二流腎科醫(yī)生用二流的治療方法治療二流的病人”，正規(guī)腹膜透析中心數(shù)量少，規(guī)模不大，固定患者不多。從醫(yī)務(wù)人員到患者都把腹膜透析作為血液透析的輔助治療，腹膜透析作為一種合格的腎臟替代療法一直沒得到重視和推廣。

國家政策在兩種透析方式的扶持程度上有明顯的不公平性和傾倒性。血液透析的報銷率明顯大于腹膜透析，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)大大影響了患者的選擇。因此有必要比較血液透析與腹膜透析，思索腹膜透析是否值得推廣，討論改進(jìn)策略，以提出更合理的方案。

2 方法

在CNKI數(shù)據(jù)庫和核心期刊按關(guān)鍵詞“血液透析”、“腹膜透析”、“生活質(zhì)量”，時間區(qū)間2009年1月～2013年11月，檢索得到30364篇相關(guān)文獻(xiàn)，通讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，排除國外文獻(xiàn)1823篇，研究目的無關(guān)的3871篇，內(nèi)容重復(fù)的19128篇，分析50篇進(jìn)行綜述。

3 結(jié)果

3.1 透析充分性

透析充分性一直是衡量透析是否有效的重要指標(biāo)。臨床評估透析充分性的指標(biāo)有：（1）無尿毒癥臨床表現(xiàn)（如失眠、乏力、納差、惡心、嘔吐等）；（2）血壓控制良好，無明顯水腫；（3）未用促紅細(xì)胞生成素（EPO）時，紅細(xì)胞壓積（Het）>0.25；（4）神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常①②。

因個體差異性，部分患者的臨床癥狀可能與透析效果不一致，患者的臨床癥狀和體征需長期有記錄的周密觀察。對透析充分性的評估有一定程度的主觀性和不確切性，精確度和準(zhǔn)確度不高。再者，尿毒癥臨床表現(xiàn)是一個長期積累的透析不充分后的表現(xiàn)，需要一段時間才表現(xiàn)出來，若等到臨床癥狀出現(xiàn)后再處理已為時過晚，減少了殘余腎功能，加重了腎臟傷害。

最常用的生化指標(biāo)是溶質(zhì)清除率。尿素、肌酐的清除率與透析患者的發(fā)病率和病死率相關(guān)，尿素、肌酐這兩種小分子物質(zhì)只有在體內(nèi)蓄積到高濃度時才顯現(xiàn)出毒性，測定透析對尿素、肌酐這兩種溶質(zhì)的清除率比直接測定這兩種溶質(zhì)的血液濃度更可靠。所以可作為透析對毒素清除的生化指標(biāo)，反映透析的充分性。

美國腎臟病與透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)指南（kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI）要求腹膜透析尿素清除率（Kt/v）達(dá)每周2.0以上，肌酐清除率達(dá)到每周60L/w③。香港的研究顯示，每周Kt/v為1.7就可達(dá)到很好的臨床治療效果④。目前臨床上公認(rèn)腹膜透析充分指標(biāo)是Kt/v≥1.7，L/w≥50L/1.73m2。因此適時透析就顯得格外重要，一般當(dāng)患者殘腎功能下降至Kt/v<2.0 ，可考慮開始腎臟替代治療。近年的研究表明，充分透析時每周尿素清除率并不是一個固定值，與蛋白攝取和分解代謝有關(guān)系，在忽略此前提下討論尿素清除率是沒有意義的⑤。在我國，腹膜透析患者的蛋白攝入在0.8—1.0g·kg·d，在這樣的蛋白攝入前提下，要達(dá)到充分透析，患者每天需要的透析液劑量為6～8L。

研究表明，按周清除率計算，對慢性腎衰患者兩種透析療法均有療效，血液透析在清除小分子溶質(zhì)方面比腹膜透析好，腹膜透析對清除大分子溶質(zhì)比血液透析好⑥⑦。

3.2 患者生活質(zhì)量

主要使用世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量簡明量表 （WHOQOL- BREF）、SF- 36、腎臟疾病生存質(zhì)量量表 （KDQOL- SF ）等在國際上被普遍承認(rèn)并得到廣泛認(rèn)可的工具，來評價透析患者的生活質(zhì)量。

Marrón B⑧、包瑾芳⑨等通過患者血紅蛋白、尿素消除指數(shù) （K t /V ）等生化指標(biāo)， 計算殘余腎功能， 健康生活質(zhì)量 SF- 36問卷調(diào)查， 發(fā)現(xiàn)血液透析與腹膜透析無統(tǒng)計學(xué)差異。董睿⑩等也發(fā)現(xiàn)血液透析與腹膜透析患者在SF-36各維度評分以及相關(guān)生活質(zhì)量上無差異，表明患者生命質(zhì)量不受透析方式的影響。

陳華蓉○11等認(rèn)為腹膜透析在生活質(zhì)量的某些維度上優(yōu)于血液透析，胡丹○12等、蘇彩芳○13等也發(fā)現(xiàn)腹膜透析患者生活質(zhì)量總體好于血液透析患者。血液透析和腹膜透析孰優(yōu)孰劣還未達(dá)成共識。

3.3 經(jīng)濟費用

透析療法因高昂的藥品和器械費用，給患者增加了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。各地區(qū)經(jīng)濟籌資能力和地方政府扶持政策不同，醫(yī)療保險體制和種類不同，在全國有較大差異。

以上海為例①，2010 年患者透析費用調(diào)查結(jié)果顯示，血液透析患者年人均費用為80 000元，腹膜透析患者為66 000元，二者相差14 000元，存在顯著性差異。相同類型醫(yī)?；颊咧校ㄒ猿擎?zhèn)居民為例），血液透析患者人均自付12 000元/年，醫(yī)保報銷62 500元/年，報銷比例為78.13%。 腹膜透析患者自付為20 000元/年，醫(yī)保支付為40 000元/年，報銷比例為60.61%；腹膜透析患者個人年自付金額比血液透析患者高8 000元，而報銷額比血液透析低22 500元。

4 討論

4.1 追究透析技術(shù)提供和利用不公平性

兩種透析方式在患者的生命質(zhì)量方面無統(tǒng)計學(xué)差異，可見透析方式對患者生活質(zhì)量無影響。但在我國透析技術(shù)的提供和利用卻存在很大差異性、不公平性和傾倒性。究其原因，主要有經(jīng)濟、醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知、患者依從性等。

4.1.1 經(jīng)濟

醫(yī)療機構(gòu)：血液透析一般在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，醫(yī)院可通過治療獲得經(jīng)濟利益，而腹膜透析則多在病人家中由病人或家屬自行操作完成。在這種機制下醫(yī)院獲得比血液透析相對少的經(jīng)濟利益，而且不少地方腹膜透析的費用直接流向腹膜透析中心。在醫(yī)院經(jīng)濟利益的促使下，醫(yī)院提倡血液透析。

以廣東省為例，在197家開展透析治療的單位中，只有45家開展了腹膜透析治療。而在開展腹膜透析治療的單位中，只有3個透析中心患者人數(shù)超過100例，剩下的則都是患者數(shù)少于50例的小型腹膜透析單位②。

根據(jù)我國醫(yī)療保險體系，血液透析液被當(dāng)作消耗品對待，按照項目定額付費，而腹膜透析液當(dāng)作藥品，按照乙類藥品報銷。因此，開展血液透析則降低藥品比例，腹膜透析則提高藥品比例，導(dǎo)致許多醫(yī)院就考慮限制腹膜透析的開展，提倡血液透析。

患者：血液透析患者年經(jīng)濟負(fù)擔(dān)均高于腹膜透析患者。主要體現(xiàn)在直接醫(yī)療費和非醫(yī)療費，醫(yī)療費包括透析費（75619元>53408元，血液透析醫(yī)療器械費用高）、藥物費（12551元>11173元，血液透析紅細(xì)胞生成素和鐵劑應(yīng)用較多）；非醫(yī)療費用包括交通費（3003元>169元，血液透析患者需頻繁往返醫(yī)院）、護(hù)理費（1883元>1418元）③。

縱然如此，但以上述上海城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷為例，血液透析患者報銷比例為78.13%，腹膜透析患者報銷比例僅為60.61%。腹膜透析患者個人年自付金額比血液透析患者高8 000元，而報銷額比血液透析低22 500元。

平穩(wěn)透析的患者完全可以在門診治療，但為了報銷而收住院，實際上是醫(yī)療資源的浪費。因此，有關(guān)部門應(yīng)對透析患者采取不同的政策，調(diào)整透析液報銷比例，使更多的患者能夠從保險中獲益，同時也能有效節(jié)省醫(yī)療費用。

4.1.2 認(rèn)知

國家政策對血液透析的大力扶持和鼓勵，引進(jìn)先進(jìn)血液透析設(shè)施，培訓(xùn)大批精專血液透析醫(yī)務(wù)人員，組織大量?？祈椖?，大力發(fā)展血液透析。目前，我國血液透析技術(shù)先進(jìn)，引進(jìn)新型血液透析機、新材料透析器，完善水處理設(shè)備，創(chuàng)建各類型血管通路、改進(jìn)透析液，還衍生出各種血液凈化技術(shù)，如血液灌流、血液濾過、血漿置換、連續(xù)性動靜脈血液濾過技術(shù)迅速發(fā)展，患者生活質(zhì)量和長遠(yuǎn)存活率都得到顯著提高，單純急性腎衰臨床好轉(zhuǎn)率達(dá)90%以上，維持性血液透析病人5年存活率達(dá)58%～80%之高，接近發(fā)達(dá)國家水平④。2009年衛(wèi)生部下發(fā)《血液透析室建設(shè)與管理指南》，20lO年1月中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會下發(fā)《血液透析質(zhì)量控制和管理指導(dǎo)原則》，2010年3月衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》，都為大力發(fā)展血液透析提供相關(guān)政策和管理監(jiān)督機制。

以前由于多方面原因，腹膜透析技術(shù)失敗率、退出率、死亡率等均較高，嚴(yán)重影響醫(yī)生和患者的信心，導(dǎo)致忽略腹膜透析療法，減慢腹膜透析前進(jìn)的腳步。加上醫(yī)院經(jīng)濟利益促使，醫(yī)務(wù)人員自身對腹膜透析知識缺乏和忽視，致使患者相關(guān)方面知識的了解有限，盲目提倡血液透析忽視腹膜透析，不能正確合適的提供和利用透析療法。

在我國，目前僅在一些大醫(yī)院有透析培訓(xùn)工作，且培訓(xùn)內(nèi)容大多只停留在單純的透析操作技術(shù)層面，對病人的再培訓(xùn)及健康教育環(huán)節(jié)則很薄弱，幾乎是空白。大多醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為血液透析清除代謝廢物率高，腹膜透析患者不能在家護(hù)理自理易發(fā)生感染；調(diào)查透析患者時發(fā)現(xiàn)，大多患者盲目提倡血液透析但不知緣由，認(rèn)為在醫(yī)院血液透析可以完全依靠醫(yī)務(wù)人員，不用自己操心，且盲目認(rèn)為血液透析比腹膜透析清除率高。可見，醫(yī)務(wù)人員及患者對血液透析及腹膜透析選擇都缺乏相關(guān)知識。

4.1.3 依從性

血液透析患者在醫(yī)院或血液透析中心進(jìn)行透析，有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療器械輔助，患者依從性強。

腹膜透析患者在家自己或家屬進(jìn)行透析，無專業(yè)人員監(jiān)督，依從性相對較差，如透析次數(shù)和時間、無菌操作規(guī)程、藥物以及飲食治療不依從。部分患者因長期的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、出院后中斷信息來源，容易陷入院外治療的盲目狀態(tài)。而腹膜透析病人的病情是一個動態(tài)變化過程，而且這種變化因為患者缺乏專業(yè)相關(guān)知識而往往不能及時被發(fā)現(xiàn)。直到出現(xiàn)臨床尿毒癥癥狀才來就診，這大大增加了終末衰竭的進(jìn)程。

蔣松云①等研究居家腹膜透析患者存在問題時發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員隨訪率與患者依從性、腹膜炎發(fā)生率、復(fù)診率都有很大影響。由于就診太遠(yuǎn)或經(jīng)濟困難，部分患者未及時回院復(fù)診，依從性差，出現(xiàn)問題就近解決或者能拖就拖，腹膜炎發(fā)生率高，生活質(zhì)量差②。

4.2 改進(jìn)方案

4.2.1 政府改革政策，加大扶持力度

加大透析報銷比例，特別是腹膜透析方面。設(shè)立更多培訓(xùn)示范機構(gòu)和培訓(xùn)單位。據(jù)報道，衛(wèi)生部2011年6月13日通知，在全國進(jìn)一步推廣腹膜透析工作。指定北京大學(xué)第三醫(yī)院等31家醫(yī)院作為第一批衛(wèi)生部腹膜透析培訓(xùn)示范中心，指定中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院等28家醫(yī)院作為衛(wèi)生部腹膜透析培訓(xùn)示范中心培育單位③。

地方各級政府也探索了很多促進(jìn)腹膜透析實施的方案。有些集資廣泛地區(qū)如上海深圳等地，透析費用由醫(yī)院出大頭、患者本人出小頭、由政府或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)支付特殊費用；北京也在積極開展社區(qū)腹膜透析護(hù)理服務(wù)。

4.2.2 普及醫(yī)療常識

研究表明，腹膜透析患者退出的最主要原因是死亡、腎移植，其次是轉(zhuǎn)至血液透析。死亡原因主要是感染（肺部感染和腹腔感染43.8%），轉(zhuǎn)血液透析主要原因透析不充分（42.9%）、腹膜透析相關(guān)感染（28.6%）④。

文獻(xiàn)報道在透析前患者就處于心血管病危險狀態(tài)，如糖尿病、高血壓、高脂血癥、容量負(fù)荷過重、血管硬化、貧血、營養(yǎng)不良、體力活動減少等，引起的血管病變可導(dǎo)致心功能進(jìn)一步惡化。所以應(yīng)有效地控制血壓、血糖、血脂，糾正貧血，積極的控制水鹽攝入（可有效地改善容量超負(fù)荷狀態(tài)），從而有利于緩解高血壓和保護(hù)心臟功能，降低死亡率。

周巍等研究發(fā)現(xiàn)腹膜透析患者轉(zhuǎn)血液透析的最主要原因是腹膜透析相關(guān)感染，占59.2%⑤。Davies SJ等發(fā)現(xiàn)腹膜炎占腹膜透析技術(shù)失敗的13%～54%⑥，主要因頻繁交換透析液過程中容易把細(xì)菌帶入腹腔，還因患者缺乏相關(guān)專業(yè)知識，麻痹、遺忘等因素而不按操作規(guī)程操作、不規(guī)范洗手，易發(fā)生感染。

最重要的是保持良好的衛(wèi)生生活習(xí)慣，定期清洗消毒出口處皮膚，保持清潔無菌。每次換液前除了選擇清潔的場地，還應(yīng)特別注意手的清洗。莫匹羅星軟膏局部涂用可減少出口處金黃色葡萄球菌感染的發(fā)生率。

腹膜透析的主要并發(fā)癥是腹膜炎，其可導(dǎo)致腹膜透析失敗和患者住院率增加，甚至死亡⑦⑧。因此理人員要對患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)、正規(guī)的操作培訓(xùn)，加強無菌意識，強調(diào)預(yù)防感染的重要性。

腹膜炎發(fā)生的主要原因是接觸性污染，因此要嚴(yán)格按照規(guī)范的操作流程和手法進(jìn)行。護(hù)士在家訪時要對患者和家屬進(jìn)行指導(dǎo)，如選擇清潔寬敞的場所、規(guī)范洗手，正確連接導(dǎo)管、更換碘伏帽等，加強無菌意識，降低感染發(fā)生率。

4.2.3 提高依從性

隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士主動隨訪率低，患者依從性差，腹膜炎發(fā)生率高是影響社區(qū)腹膜透析效果觀察的主要原因。應(yīng)加強腹膜透析護(hù)士培訓(xùn)，患者復(fù)診時加強指導(dǎo)，提升患者腹膜透析知識，電話隨訪，家訪，組織腹膜透析病友聯(lián)誼會，能有效提高患者的依從性，降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率，提高腹膜透析患者的生活質(zhì)量。

應(yīng)用分層分級管理方法（HMA）①：護(hù)士根據(jù)患者不同的病情需要，提供正確的護(hù)理級別，給予對應(yīng)護(hù)理管理，可以在保證患者管理質(zhì)量的同時提高門診管理的效率，最大限度地節(jié)省護(hù)理人力資源。

以前，我國腹膜透析產(chǎn)品幾乎全為國外公司壟斷，其價格相對高昂，腹膜透析與血液透析費用相當(dāng)。近些年，我國的腹膜透析產(chǎn)品將會國產(chǎn)化并在國家政策鼓勵下有效的競爭，腹膜透析液的價格將會大幅下降，腹膜透析治療的價格優(yōu)勢將會越來越明顯。目前市場上主要以2000ml透析液產(chǎn)品為主，2010年廣州百特公司的低鈣腹膜透析液和腹膜透析液（乳酸鹽）2000ml標(biāo)價為34元/袋左右，成都青山利康、上海長富、天津天安腹膜透析中標(biāo)價格在26-29元/袋不等。透析連接系統(tǒng)不斷更新和新型腹膜透析液的研發(fā)，腹膜炎發(fā)生明顯下降。

為院外患者提供技術(shù)支持，規(guī)范患者操作行為，按時提醒患者治療，適時對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者有安全感，減輕不良情緒，從而提高了患者的治療依從性。同時，通過與家屬的溝通，家屬的督促作用可增加患者治療疾病的信心并提高患者的治療依從性，只有提高了患者對治療的依從性，才能提高治療質(zhì)量，促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸。

5 結(jié)論

腹膜透析的效果隨著腹膜透析技術(shù)、預(yù)防腹膜炎、加強醫(yī)療常識、依從性的提高而不斷提高，腹膜透析的生命質(zhì)量要優(yōu)于血液透析， 是一種相對較為理想的透析療法，應(yīng)重視和推廣。

兩種透析方式都需要承擔(dān)高昂的經(jīng)濟費用，沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和心理壓力，腹膜透析尤甚。但報銷水平存在很大差異，我國醫(yī)療保險對兩種透析方式的補償機制存在明顯的特殊傾倒性，政府應(yīng)做出適當(dāng)調(diào)節(jié)。政府應(yīng)制定相關(guān)政策法規(guī)調(diào)節(jié)血、腹的不公平性

有關(guān)部門應(yīng)對透析患者采取不同的政策，調(diào)整透析液報銷比例，使更多的患者能夠從保險中獲益，同時也能有效節(jié)省醫(yī)療費用。

隨著門診分層分級管理的進(jìn)行，護(hù)士家訪的指導(dǎo)，社區(qū)護(hù)理的開展，全民醫(yī)療素質(zhì)得到較大提高，預(yù)防及治療腹膜炎的觀念得到強化。新型腹膜透析液的應(yīng)用和全自動腹膜透析機的引進(jìn)，大大提高了腹膜透析效能的同時降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

6 展望

我國是腎病大國，透析與移植需求量大大得不到滿足，在有限的資源下，我們將不能不考慮在保證同樣質(zhì)量下用盡量少的費用來挽救盡量多的尿毒癥病人。腹膜透析在很多方面都有其優(yōu)越性，因此腹膜透析在我國將會有很大的發(fā)展。

過去，只片面的將三種腎臟病替代治療方法作競爭性比較，比較哪種好哪種優(yōu)勢更適合患者，而忽視了三種方式各有優(yōu)劣。近年來提倡腎臟替代“一體化治療”，不再只是簡單的透析和移植，而要從腎病預(yù)防和早發(fā)現(xiàn)早治療開始，認(rèn)為兩種透析療法不應(yīng)是對立的，可在病程的不同時期發(fā)揮不同作用。腹膜透析在延緩殘余腎功能降低方面有顯著優(yōu)勢，是還有較多殘余腎功能患者者的較佳選擇。對于急性期尿毒癥病人，血液透析有明顯快速清除體內(nèi)廢物的作用。應(yīng)根據(jù)病人的病情、生存率和生活質(zhì)量，揚長避短將三者有機結(jié)合優(yōu)勢互補，腹膜透析應(yīng)用不應(yīng)受限制，賦予病人自由選擇的權(quán)利，給予患者最合理科學(xué)的治療。

（本文審稿 劉先洲）