劉大治，陳曉宇，王憲東，劉方緒

食管癌患者開胸術(shù)后常發(fā)生不同程度的呼吸功能障礙［1］，尤其在經(jīng)胸腹兩切口食管癌手術(shù)后表現(xiàn)更明顯。有文獻報道，切口疼痛是引起術(shù)后呼吸功能障礙的重要原因之一［2］。本研究探討自控式胸段硬膜外鎮(zhèn)痛方法對經(jīng)右胸及上腹部兩切口食管癌切除術(shù)后早期患者呼吸功能恢復(fù)的影響，同時對硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛效果進行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我科2009年3月—2013年3月臨床明確診斷的胸中下段食管癌手術(shù)50例，入選標(biāo)準:①無高血壓、冠心病、糖尿病、肺氣腫等慢性病史，吸煙者術(shù)前至少戒煙2周;②術(shù)前檢查心、肺、肝、腎、腦功能均正常。男34例，女16例;年齡45～65歲，平均58．4歲。隨機分為觀察組28例和對照組22 例，觀察組男19例，女9 例;年齡(57．4 ±6．2)歲，體重(61．7 ±9．8)kg，身高(168．5 ±7．3)cm，手術(shù)時間(320．5±72．5)min。對照組男15例，女7例;年齡(59．2 ±8．5)歲，體重(64．4 ±5．3)kg，身高(165．1 ±6．2)cm，手術(shù)時間(355．4 ±64．8)min。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 方法 患者均經(jīng)右胸(第6肋間切口)及上腹部正中兩切口行食管癌切除術(shù)，術(shù)中均裁制管狀胃并行食管胃右胸膜頂吻合。觀察組術(shù)后采用自控式胸段硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)，對照組術(shù)后采用經(jīng)靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛(PCIA)。觀察組術(shù)前于T8～9椎間隙行硬膜外腔穿刺置管，術(shù)中采用全麻復(fù)合硬膜外腔阻滯麻醉，術(shù)后采用PCEA，鎮(zhèn)痛液為鹽酸羅哌卡因注射液300 mg+0．9%氯化鈉注射液160 ml。對照組術(shù)后全麻清醒后在外周靜脈留置針上接PCIA，鎮(zhèn)痛液為舒芬太尼150 μg+0．9%氯化鈉注射液100 ml。均采用上海博創(chuàng)BCJB-A型一次性鎮(zhèn)痛泵(參數(shù)設(shè)定:標(biāo)準流量2 ml/h，自控給藥劑量2 ml，鎖定時間15 min)，術(shù)后72 h拔除硬膜外導(dǎo)管或停用靜脈鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組均分別于術(shù)前2天和術(shù)后第1、3、5、7天 14∶00～15∶00 進行肺功能和血氣分析測定，同時評價并記錄術(shù)后第24、48、72小時的疼痛評分及不良反應(yīng)。

1.3.1 血氣分析:采用德國JAEGER公司Master Scope-4．32型肺功能測定儀及美國L-1302型血氣分析儀。

1.3.2 肺功能指標(biāo):1 s用力呼氣容積(FEV1%)、最大通氣量(MVV%)、肺活量(VC%)，以監(jiān)測實際值占預(yù)計值的百分比作為統(tǒng)計指標(biāo)。

1.3.3 血氣分析指標(biāo):動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.3.4 疼痛程度:疼痛評分按照視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)標(biāo)準:0級為完全無痛，10級為劇烈疼痛。

1.3.5 不良反應(yīng):主要包括低血壓、呼吸抑制、消化道反應(yīng)、皮膚瘙癢等癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10．0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差(±s)表示，采用方差分析，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，α=0．05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 肺功能和血氣分析 兩組術(shù)前肺功能和血氣分析比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。兩組術(shù)后早期肺功能及動脈血氧分壓均明顯下降，術(shù)后第3天降至最低，之后逐漸升高，兩組術(shù)后各時間點肺功能及PaO2均低于術(shù)前(P＜0．05)。兩組間及手術(shù)前后PaCO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。觀察組除術(shù)后5 d MVV和術(shù)后5、7 d VC外，其他指標(biāo)術(shù)后各時間點均高于對照組(P＜0．05)，見表1。

表1 兩組經(jīng)胸腹兩切口行食管癌切除術(shù)患者手術(shù)前后肺功能和血氣分析指標(biāo)變化情況(±s)

表1 兩組經(jīng)胸腹兩切口行食管癌切除術(shù)患者手術(shù)前后肺功能和血氣分析指標(biāo)變化情況(±s)

注:觀察組采用自控式胸段硬膜外鎮(zhèn)痛，對照組經(jīng)靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛;與術(shù)前比較，aP＜0．05;與對照組比較，cP＜0．05

組別 例數(shù) 時間 肺功能(%)1 s用力呼氣容積 最大通氣量血氣分析(mmHg)氧分壓 二氧化碳分壓觀察組 28 術(shù)前 92．4±15．6 90．8±17．5 94．7±14．3 94．1±1肺活量5．9 31．2 ±11．5術(shù)后 1 d 41．2 ±19．1ac 38．5 ±14．6ac 33．3 ±12．5ac 80．3 ±12．3ac 28．4 ±12．5術(shù)后 3 d 40．5 ±13．3ac 34．4 ±12．9ac 31．8 ±17．5ac 76．4 ±17．9ac 26．4 ±11．7術(shù)后 5 d 45．4 ±15．2ac 37．6 ±17．4a 31．4 ±15．4a 85．7 ±14．0ac 29．6 ±12．4術(shù)后 7 d 49．3 ±17．6ac 42．7 ±16．0ac 38．7 ±17．6a 87．5 ±11．2ac 30．7 ±15．0對照組 22 術(shù)前 93．5±12．3 89．1 ±16．4 92．2±18．2 95．2 ±12．5 30．4±18．6術(shù)后 1 d 36．4 ±12．2a 32．3 ±11．6a 29．5 ±15．1a 72．4 ±16．9a 26．5 ±11．3術(shù)后 3 d 30．8 ±17．6a 29．6 ±10．4a 26．3 ±13．6a 69．5 ±15．3a 25．8 ±16．8術(shù)后 5 d 37．4 ±14．5a 33．4 ±13．3a 30．7 ±16．6a 74．7 ±13．5a 26．4 ±15．3術(shù)后 7 d 40．5 ±18．1a 33．5 ±14．1a 33．8 ±19．5a 77．2 ±15．9a 27．7 ±14．7

2.2 VAS評分 術(shù)后24、48 h VAS評分觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，術(shù)后72 h比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，見表2。

2.3 不良反應(yīng) 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，其中對照組術(shù)后早期發(fā)生1例短暫呼吸抑制，對癥治療后好轉(zhuǎn)，觀察組未發(fā)生呼吸抑制，見表3。

表2 兩組經(jīng)胸腹兩切口行食管癌切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛視覺模擬評分比較(±s，分)

表2 兩組經(jīng)胸腹兩切口行食管癌切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛視覺模擬評分比較(±s，分)

注:觀察組采用自控式胸段硬膜外鎮(zhèn)痛，對照組經(jīng)靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛;aP ＜0．05

72 h觀察組 28 1．7 ±1．3a 1．5 ±1．2a組別 例數(shù) 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后22 4．1 ±1．4 3．8 ±1．7 2．4 ±1．5 1．2 ±1．1對照組

表3 兩組經(jīng)胸腹兩切口行食管癌切除術(shù)患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

食管癌術(shù)后早期呼吸功能明顯降低已被臨床所證實［3-7］，尤其在經(jīng)右胸及上腹部正中兩切口食管癌手術(shù)后表現(xiàn)更明顯［8-9］。食管癌經(jīng)胸腹兩切口手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后早期切口疼痛可引起機體強烈的應(yīng)激反應(yīng)，影響患者呼吸和循環(huán)功能［10］。因此，食管癌患者手術(shù)后要獲得滿意的恢復(fù)，有效鎮(zhèn)痛是非常重要的。

近年來，經(jīng)胸腹兩切口食管癌手術(shù)逐漸增多，因其操作相對簡便、術(shù)野顯露充分，且根治效果好、吻合可靠、術(shù)后并發(fā)癥少，很多醫(yī)院已將此術(shù)式列為中下段食管癌標(biāo)準術(shù)式。但是，術(shù)后胸式及腹式呼吸運動可引起切口疼痛，導(dǎo)致患者保護性地減小呼吸動作，限制肺膨脹，使潮氣量減少。為保證每分鐘通氣量，呼吸頻率會代償性增加，患者呈現(xiàn)淺而快的呼致肺泡內(nèi)壓下降，氧彌散能力降低，CO2排除增快，造成血中PaCO2降低，血pH值偏堿性，從而使呼吸進一步變快變淺，加重呼吸性堿中毒血癥［11-12］。另外，胸腹部創(chuàng)口疼痛，也限制了咳嗽與排痰，黏稠的痰液可堵塞支氣管，造成肺不張，使肺有效通氣量減少，右向左分流增加，加重低氧血癥，術(shù)后切口疼痛引起的限制性通氣功能障礙和咳痰困難引起的阻塞性通氣功能障礙是術(shù)后造成肺功能抑制的主要因素［13-14］。

循證醫(yī)學(xué)認為，開胸手術(shù)是能從硬膜外鎮(zhèn)痛受益的外科手術(shù)之一［15］。盡管硬膜外鎮(zhèn)痛對患者最終轉(zhuǎn)歸(病死率、住院時間等)的影響方面還存在爭議，但從目前的文獻報道來看，硬膜外鎮(zhèn)痛較靜脈鎮(zhèn)痛在安靜和活動時能提供更完善的鎮(zhèn)痛，促進肺功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥［16］。

食管癌患者手術(shù)后疼痛與其他手術(shù)一樣，可因應(yīng)激反應(yīng)而導(dǎo)致機體產(chǎn)生一系列的病理生理變化外，還易引起心血管和肺功能障礙。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以改善患者術(shù)后傷口疼痛及焦慮狀態(tài)，使限制深呼吸及咳嗽等通氣功能的因素消除，減少術(shù)后并發(fā)癥，而且可以使患者的心理趨于平靜、減少消耗、保存體力、提高呼吸效率［17-18］。本研究結(jié)果表明，觀察組鎮(zhèn)痛效果較對照組好，而不良反應(yīng)總發(fā)生率無明顯差異。PCEA可以有效地緩解食管癌患者手術(shù)后的疼痛，使患者主動或愿意接受術(shù)后深呼吸、咳嗽排痰和早期床上活動等鍛煉，使肺功能盡快恢復(fù)到接近術(shù)前水平，從而減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥［19-20］。有研究顯示，硬膜外用藥對呼吸的影響較全身用藥術(shù)后肺部并發(fā)癥少［21］。PCEA可維持血藥濃度持續(xù)接近最低有效血藥濃度，在臨床表現(xiàn)為滿意的鎮(zhèn)痛而不會出現(xiàn)藥物中毒，這樣就可以在保證患者安全的前提下，做到鎮(zhèn)痛的個體化用藥，最大限度地保證鎮(zhèn)痛的成功實施［22］。

綜上所述，食管癌患者經(jīng)胸腹兩切口手術(shù)后應(yīng)用PCEA較PCIA鎮(zhèn)痛作用更穩(wěn)定而有效，可使患者呼吸功能明顯改善，有利于肺功能的恢復(fù)。

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