蔡增華，張?jiān)谕?，楊小民，馬繼宏

全麻蘇醒期麻醉變淺，吸痰和拔管操作對(duì)氣管黏膜的刺激可反射性地引起血壓高、心率快和嚴(yán)重嗆咳反應(yīng)，致使一過(guò)性心腦血管意外的發(fā)生率明顯增加。如何控制好拔管期循環(huán)穩(wěn)定是老年麻醉的重點(diǎn)內(nèi)容之一。本研究觀察了兩種氣管內(nèi)表面麻醉方法對(duì)老年患者拔管期心血管應(yīng)激和嗆咳反應(yīng)的影響，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年6—12月老年全麻擇期手術(shù)60例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。其中胸科手術(shù)11例，腹部手術(shù)27例，骨科手術(shù)8例，耳鼻喉科手術(shù)14例。入選患者均為第一次接受全麻手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重心、肺疾病，無(wú)病態(tài)肥胖、困難氣道和神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能疾病，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組男16例，女14例;年齡65～79(68．9±8．7)歲;體重 50～83(71．3 ±7．9)kg。對(duì)照組男15 例，女15例;年齡65～77(71．5±6．3)歲;體重52～81(69．7 ±6．6)kg。兩組性別、年齡、體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前30 min予地西泮10 mg、阿托品0．5 mg肌內(nèi)注射。入室后于上肢靜脈建立輸液通路，麻醉誘導(dǎo)為咪達(dá)唑侖 0．05～0．1 mg/kg、依托咪酯0．2～0．3 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨 0．2 mg/kg、芬太尼3.0～5.0 μg/kg，氣管插管前視血壓情況予丙泊酚0．5～1．5 mg/kg加深麻醉;誘導(dǎo)成功后，對(duì)照組經(jīng)口插入普通氣管導(dǎo)管，觀察組經(jīng)口插入連表麻型氣管導(dǎo)管。術(shù)中以微量泵連續(xù)輸注丙泊酚4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0．1～0．2 μg/(kg·min)和間斷予順阿曲庫(kù)銨0．05 mg/kg維持麻醉，機(jī)械通氣(潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12/min)，根據(jù)術(shù)中動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)并維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mmHg。術(shù)畢停瑞芬太尼前兩組均分別給予地佐辛0．1 mg/kg靜脈注射替代鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束前5 min，對(duì)照組經(jīng)普通氣管導(dǎo)管口注入2%利多卡因3.0 ml;觀察組吸出口腔內(nèi)分泌物，抽空連表麻型氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)氣體后經(jīng)其注藥管注入2%利多卡因3.0 ml，分別行喉、氣管內(nèi)表面麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組在拔出氣管導(dǎo)管前1 min(T1)、拔出氣管導(dǎo)管即刻(T2)、拔出氣管導(dǎo)管后1 min(T3)和3 min(T4)的收縮壓、舒張壓和心率的變化。觀察記錄拔管時(shí)嗆咳程度。

1.4 嗆咳程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)為未出現(xiàn)嗆咳;1級(jí)為嗆咳持續(xù)時(shí)間≤3 s;2級(jí)為嗆咳時(shí)間＞3 s［1］。0級(jí)、1級(jí)視為嗆咳控制滿意，2級(jí)視為嗆咳控制不佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)及組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，α=0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué) 觀察組在T2、T3時(shí)點(diǎn)血壓和心率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，T1、T4時(shí)點(diǎn)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。觀察組在T2～4時(shí)點(diǎn)血壓和心率略高于 T1，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);對(duì)照組在 T2、T3時(shí)點(diǎn)血壓和心率均高于T1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，T4時(shí)點(diǎn)與 T1比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組老年擇期手術(shù)患者全麻拔管前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(±s)

表1 兩組老年擇期手術(shù)患者全麻拔管前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(±s)

注:觀察組為經(jīng)口插入連表麻型氣管導(dǎo)管，對(duì)照組為經(jīng)口插入普通氣管導(dǎo)管;T1為拔出氣管導(dǎo)管前1 min，T2為拔出氣管導(dǎo)管即刻，T3和T4為拔出氣管導(dǎo)管后1 min和3 min，與對(duì)照組比較，aP＜0．05;與T1比較，cP＜0．05

組別 例數(shù) 指標(biāo) T1 T2 T3 T4觀察組 30 收縮壓(mmHg) 131．7±10．3 140．4±15．7a 134．2±13．1a 86．8 ±11．6 132．5 ±11．3舒張壓(mmHg) 79．4 ±9．6 85．9 ±13．2a 84．8 ±11．3a 82．5 ±10．6心率(次/min) 85．3 ±12．7 92．2 ±15．6a 87．1 ±12．9a 85．4 ±13．5對(duì)照組 30 收縮壓(mmHg) 130．9±12．6 167．3±16．5c 155．2±13．7c 136．3±12．8舒張壓(mmHg) 81．5 ±10．7 101．3 ±9．1c 91．2 ±12．6c 85．2 ±10．5心率(次/min) 84．8 ±11．5 106．6 ±15．5c 94．3 ±12．7c

2.2 拔管時(shí)嗆咳發(fā)生情況 兩組在拔管時(shí)均存在不同程度的嗆咳。觀察組嗆咳控制滿意率為73．3%，控制不佳率為26．7%;對(duì)照組嗆咳控制滿意率為36．7%，控制不佳率為63．3%。觀察組嗆咳控制滿意率高于對(duì)照組，控制不佳率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見(jiàn)表2。

3 討論

全麻術(shù)畢吸痰和拔管操作對(duì)咽喉氣道黏膜的刺激會(huì)使交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，體內(nèi)兒茶酚胺在短時(shí)間內(nèi)大量釋放，導(dǎo)致血壓升高、心率加快［2］。由于生理或病理因素的影響，老年患者常合并高血壓、冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化等多種疾病，機(jī)體對(duì)血壓波動(dòng)的調(diào)節(jié)能力下降，圍拔管期一過(guò)性腦缺血發(fā)作等心腦血管意外的發(fā)生率明顯增加［3-5］。吸痰和拔管操作誘發(fā)的劇烈咳嗽可使肺內(nèi)壓急劇升高，嚴(yán)重時(shí)會(huì)損傷肺泡產(chǎn)生氣胸。

表2 兩組擇期手術(shù)老年患者全麻拔管時(shí)嗆咳發(fā)生情況

臨床有多種方法抑制拔管期心血管應(yīng)激反應(yīng)，芬太尼少量靜脈注射對(duì)抑制拔管期心血管反應(yīng)有一定的作用，但是，老年患者術(shù)后肺順應(yīng)性低，通氣功能較差，術(shù)畢應(yīng)用芬太尼容易誘發(fā)呼吸抑制和低氧血癥［6］;烏拉地爾、硝酸甘油和艾司洛爾等血管活性藥通過(guò)擴(kuò)張血管、控制心率來(lái)降低兒茶酚胺對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響［7-9］，穩(wěn)定血壓，降低氧耗，但是拔管操作對(duì)咽喉氣道黏膜的刺激依然較大，不僅拔管期舒適性差，而且抗高血壓藥的使用容易誘發(fā)拔管后低血壓［10］。利多卡因術(shù)畢靜脈注射主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，容易因嗜睡而導(dǎo)致通氣不良和反流誤吸。

利多卡因?yàn)轷０奉惥致樗?，不良反?yīng)小，臨床應(yīng)用廣泛。李景賓等［11］和趙志丹等［12］研究認(rèn)為，利多卡因用于氣道表面麻醉安全有效，經(jīng)氣管內(nèi)噴霧或環(huán)甲膜穿刺表面麻醉可有效阻斷機(jī)械刺激誘發(fā)的氣道黏膜神經(jīng)末梢感受器的反射活動(dòng)，降低應(yīng)激反應(yīng)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。梁少洪和張國(guó)智［13］研究認(rèn)為，插管前將利多卡因乳劑涂在氣管導(dǎo)管上實(shí)施表面麻醉對(duì)拔管時(shí)心血管反應(yīng)有較好的抑制作用，但是利多卡因?yàn)橹袝r(shí)效局麻藥，對(duì)于時(shí)間＜2 h的短手術(shù)上述方法有效;對(duì)于＞2 h的長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，上述方法效果不佳。傅國(guó)強(qiáng)等［14］研究認(rèn)為，蘇醒期氣管內(nèi)應(yīng)用利多卡因可有效抑制氣管插管誘發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和嗆咳反應(yīng)。本研究結(jié)果與此報(bào)道相似。

研究證實(shí)，注藥式氣管導(dǎo)管可有效減輕傷害性刺激對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響［15］。連表麻型氣管導(dǎo)管是一種新型注藥式氣管導(dǎo)管，其具有內(nèi)外2個(gè)套囊，內(nèi)側(cè)套囊是密閉的，外側(cè)套囊壁上有許多小孔。全麻氣管插管成功后經(jīng)內(nèi)側(cè)套囊注氣管注入10～15 ml氣體，使套囊膨隆，封閉氣道，防止反流誤吸和漏氣。拔管前，經(jīng)連表麻氣管導(dǎo)管外套囊注藥管注入利多卡因，局麻藥會(huì)沿外側(cè)套囊壁上的小孔均勻地噴在氣管壁上，麻醉氣道黏膜，從而阻斷氣道黏膜神經(jīng)末梢感受器的傳導(dǎo)，降低拔管操作誘發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，減少嗆咳。拔管前經(jīng)氣管導(dǎo)管口注入的利多卡因主要進(jìn)入下氣道，對(duì)導(dǎo)管周圍黏膜麻醉差，拔管和吸痰操作時(shí)循環(huán)波動(dòng)較大，一過(guò)性心腦血管意外的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。

綜上所述，經(jīng)連表麻氣管導(dǎo)管注藥實(shí)施氣管表面麻醉能有效降低老年患者圍拔管期心血管應(yīng)激和嗆咳的發(fā)生率，有效減少圍拔管期心腦血管意外的發(fā)生。

［1］ Lin C S，Sun W Z，Chan W H，et al．Intravenous lidocaine and ephedrine，but not propofol，suppress fentanylinduced cough［J］．Can J Anaesth，2004，51(7):654-659．

［2］ 孔曉東，付強(qiáng)，呂凱，等．喉麻管氣管表麻預(yù)防雙腔氣管導(dǎo)管拔管反應(yīng)的臨床觀察［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28(2):191-192．

［3］ 鄢水旺．芬太尼誘導(dǎo)麻醉所致咳嗽反應(yīng)的臨床觀察［J］．海峽藥學(xué)，2000，12(2):94-95．

［4］ Jee D，Park S Y．Lidocaine sprayed down the endotracheal tube attenuates the airway-circulatory reflexes by local anesthesia during emergence and extubation［J］．Anesth Analg，2003，96(1):293-297．

［5］ Crerar C，Weldon E，Salazar J，et al．Comparison of 2 laryngeal tracheal anesthesia techniques in reducing emergence phenomena［J］．AANA J，2008，76(6):425-431．

［6］ 洪濤，聞大翔，皋源，等．老年病人圍術(shù)期呼吸力學(xué)變化與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系［J］．上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，24(11):919-922．

［7］ 刑桂英．丁卡因氣管內(nèi)表麻和靜注烏拉地爾預(yù)防氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)的研究［J］．內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32(6):564-565．

［8］ 金伶俐，王勇．烏拉地爾對(duì)氣管內(nèi)插管圍拔管期心血管反應(yīng)的影響［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2004，33(5):421-423．

［9］ 蔡瑛，楊柳，思永玉．艾司洛爾對(duì)全麻拔管期心血管反應(yīng)的臨床觀察［J］．昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33(7):100-102．

［10］ Groeben H，Silvanus M T，Beste M，et al．Both intravenous aneinhaled lindocaine at tenuate reflex bronchoconstriction but at different Plasma concentrations［J］．Am J Respir Crit Care Med，1999，159(2):530-535．

［11］ 李景賓，余志兵，鄧友勇．不同劑量利多卡因表面麻醉對(duì)氣管插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(4):356-357．

［12］ 趙志丹，李樹人，馮藝．不同濃度同等劑量利多卡因氣管內(nèi)噴霧與插管時(shí)的循環(huán)反應(yīng)及其藥代動(dòng)力學(xué)研究［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，1998，14(1):42-43．

［13］ 梁少洪，張國(guó)智．利多卡因乳劑表麻抑制術(shù)畢氣管刺激反應(yīng)的觀察［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19(4):209．

［14］ 傅國(guó)強(qiáng)，王蘭，李連紅．利多卡因不同給藥方法對(duì)全麻蘇醒拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化的影響［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(1):72-73．

［15］ 馬雪松，李軍，韓寶慶，等．注藥式氣管導(dǎo)管在術(shù)后ICU病人機(jī)械通氣中的應(yīng)用［J］．中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2006，26(8):590-592．