右美托咪啶輔助丙泊酚靶控輸注在顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞中的麻醉效果

李 坤，牛金柱，王獻(xiàn)章，劉 明，蘭海濤，李艷朔

近年來，經(jīng)數(shù)字減影血管造影(subtraction angiography，DSA)顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)已成為治療顱內(nèi)動脈瘤的主要方法［1-2］，其麻醉處理的重點是在圍術(shù)期充分制動，避免血流動力學(xué)劇烈波動，引起顱內(nèi)壓、動脈瘤跨壁壓(transmural pressyre，TMP)增加導(dǎo)致腦血管痙攣［3］，要求患者早期蘇醒，以利于早期對手術(shù)效果進(jìn)行評估。右美托咪啶(dexmedetomodine，DEX)是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑［4-6］，具有劑量依賴性降低血壓及減慢心率的作用，可提高血流動力學(xué)的穩(wěn)定性［7-8］，降低插管及拔管時血漿兒茶酚胺水平［9-10］，減輕蘇醒及拔管時的心血管及氣道反應(yīng)［11-12］，且不增加顱內(nèi)壓、不產(chǎn)生呼吸抑制作用［13-14］。本文探討DEX輔助丙泊酚靶控輸注用于顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞手術(shù)麻醉的效果，為該類手術(shù)的麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇2011年8月－2013年2月?lián)衿谛酗B內(nèi)動脈瘤介入栓塞手術(shù)60例，男33例，女27例;年齡19～62歲，體重43．5～76.0 kg，ASA 分級均為Ⅰ或Ⅱ級，肝腎功能未見異常，無心肺功能不全、心律失常，無中重度高血壓病史及異常麻醉手術(shù)史。排除術(shù)中動脈瘤破裂改行開顱手術(shù)者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男17例，女13例;年齡(44．2 ± 17．8)歲，體重(59．4 ± 9．6)kg，ASA分級:Ⅰ級9例，Ⅱ級21例;對照組男16例，女14 例;年齡(45．3 ±16．2)歲，體重(61．5 ±9．2)kg，ASA分級:Ⅰ級11例，Ⅱ級19例。兩組性別、年齡、體重、ASA分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者均未用術(shù)前藥。入室后以邁瑞T5型多功能生命體征監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖(ECG)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)及體溫。開放上肢靜脈通道，輸注乳酸鈉林格液8～10 ml/(kg·h)，并根據(jù)術(shù)中尿量情況適當(dāng)調(diào)整輸液量。觀察組在麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈泵注DEX(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號:11060934)負(fù)荷劑量 0．5 μg/kg(10 min 內(nèi)泵注完畢)，然后以 0．4 μg/(kg·h)速度持續(xù)靜脈泵注至手術(shù)結(jié)束前20 min，對照組靜脈注射等量0．9%氯化鈉注射液，輸注完畢后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo):兩組均吸純氧5 min后依次靜脈注射咪達(dá)唑侖 0．03 mg/kg、芬太尼 2 μg/kg、丙泊酚 1．5 mg/kg、順阿曲庫銨 0．2 mg/kg，插管后行機械通氣，氧流量 2．0 L/min，潮氣量 8～10 ml/kg，通氣頻率8～14/min，維持 PETCO230～35 mmHg。麻醉維持:靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度為1～3 μg/ml，根據(jù)麻醉深淺和血流動力學(xué)變化調(diào)節(jié)丙泊酚靶控濃度，靜脈輸注芬太尼1 μg/(kg·h)、順阿曲庫銨0．1 mg/(kg·h)，維持血壓波動幅度不超過基礎(chǔ)值的20%，心率50～100/min。發(fā)生低血壓(與麻醉前基礎(chǔ)值比較，MAP下降＞30%，并持續(xù)1 min)時先適當(dāng)減淺麻醉深度，并以液體容量調(diào)節(jié)為主，血管活性藥物為輔，必要時靜脈注射麻黃堿6～10 mg;發(fā)生高血壓(與麻醉前基礎(chǔ)值比較，MAP增高＞20%)時適當(dāng)加深麻醉，必要時靜脈泵入硝酸甘油0．2～1．0 μg/(kg·h);發(fā)生心動過緩(心率 ＜ 50/min)時靜脈注射阿托品0．2～0．5 mg;如果MAP增高超過基礎(chǔ)值20%，同時心率＞100/min，靜脈注射艾司洛爾10 mg。手術(shù)結(jié)束前20 min停止輸注DEX，手術(shù)結(jié)束前10 min停止輸注芬太尼和順阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束停止輸注丙泊酚;拔除氣管導(dǎo)管前靜脈注射新斯的明0．04 mg/kg和阿托品0．02 mg/kg拮抗殘余肌松劑。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前15 min(T0)、麻醉誘導(dǎo)前(T1)、插管前(T2)、插管后即刻(T3)、介入栓塞時(T4，即插管后5 min)、拔管即刻(T5)、拔管后5 min(T6)的 MAP、心率、SpO2及 BIS值;記錄氣管導(dǎo)管拔除時間(停止輸注丙泊酚至拔除氣管導(dǎo)管的時間)和清醒時間(停止輸注丙泊酚至呼之睜眼的時間)、麻醉藥總用量及血管活性藥物的使用次數(shù);記錄腦血管痙攣(DSA見腦血管變窄＞30%)、誘導(dǎo)及吸痰拔管時嗆咳、麻醉恢復(fù)期惡心、嘔吐及寒戰(zhàn)發(fā)生率;術(shù)后24 h隨訪，記錄術(shù)中知曉的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13．0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)、拔管及清醒時間 兩組手術(shù)、拔管及清醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組擇期行顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞手術(shù)患者手術(shù)、拔管及清醒時間比較(± s，min)

表1 兩組擇期行顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞手術(shù)患者手術(shù)、拔管及清醒時間比較(± s，min)

注:觀察組麻醉誘導(dǎo)插管前15 min靜脈泵注右美托咪啶，對照組靜脈注射等量0．9%氯化鈉注射液

組別 例數(shù) 手術(shù)時間 拔管時間 清醒時間30 92．3 ±39．1 11．3 ±5．2 12．2 ±4．4 30 90．2 ±48．1 12．4 ±6．0 13．3 ±6．1對照組觀察組

2.2 麻醉藥使用總量 觀察組丙泊酚用量少于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，芬太尼、順阿曲庫銨的用量兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，見表2。

表2 兩組擇期行顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞手術(shù)患者術(shù)中麻醉藥使用總量比較(±s)

表2 兩組擇期行顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞手術(shù)患者術(shù)中麻醉藥使用總量比較(±s)

注:觀察組麻醉誘導(dǎo)插管前15 min靜脈泵注右美托咪啶，對照組靜脈注射等量0．9%氯化鈉注射液;aP＜0．05

組別 例數(shù) 芬太尼用量(μg)順阿曲庫銨用量(mg)丙泊酚用量(mg)觀察組 30 228．4 ±51．3 16．2 ±2．1 438．3 ±115．2a對照組30 240．1 ±46．2 15．6 ±2．3 610．4 ±122．2

2.3 血管活性藥物使用情況 觀察組麻黃堿、艾司洛爾、硝酸甘油使用率低于對照組，阿托品使用率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，見表3。

表3 兩組擇期行顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞手術(shù)患者術(shù)中血管活性藥物使用情況

2.4 生命體征和BIS監(jiān)測 觀察組MAP在T1時點高于 T0，而心率及 BIS在 T1～4時點低于 T0(P＜0．05);對照組 MAP 及 BIS 在 T2～4時點、心率在 T2時點低于T0，而在T5、T6時點MAP及心率高于T0(P＜0．05)。觀察組 T2～4時點 MAP 高于對照組，T5、T6時點低于對照組，心率在 T1～6時點、BIS 在 T1～4時點均低于對照組(P＜0．05)。其他時間點各指標(biāo)組內(nèi)和組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，見表4。

表4 兩組擇期行顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞手術(shù)患者各時點生命體征和腦電雙頻指數(shù)比較(±s)

表4 兩組擇期行顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞手術(shù)患者各時點生命體征和腦電雙頻指數(shù)比較(±s)

注:觀察組麻醉誘導(dǎo)插管前15 min靜脈泵注右美托咪啶，對照組靜脈注射等量0．9%氯化鈉注射液;T0為麻醉誘導(dǎo)前15 min，T1為麻醉誘導(dǎo)前，T2為插管前，T3為插管后即刻，T4為介入栓塞時，T5為拔管即刻，T6為拔管后5 min，與T0比較，aP ＜0．05;與對照組比較，cP ＜0．05

組別 指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6觀察組 平均動脈壓(mmHg) 84．8 ±8．4 93．3 ±10．2a 83．1 ±8．2c 85．3 ±5．3c 86．5 ±5．2c 84．3 ±7．4c 83．2 ±7．1c 91．4 ±3．6 92．5 ±4．2(n=30) 心率(次/min) 86．2 ±8．3 72．1 ±10．3ac 65．2 ±6．4ac 66．9 ±6．2ac 68．1 ±8．0ac 84．2 ±7．9c 83．3 ±9．0c血氧飽和度 0．960 ±0．022 0．972 ±0．025 0．968 ±0．012 0．981 ±0．023 0．972 ±0．021 0．981 ±0．012 0．980 ±0．012腦電雙頻指數(shù) 94．3 ±4．1 84．1 ±5．9ac 45．1 ±3．8ac 42．7 ±3．3ac 42．1 ±4．2ac 91．3 ±3．5 91．4 ±3．1對照組 平均動脈壓(mmHg) 88．4 ±7．3 87．2 ±9．1 65．4 ±6．2a 70．3 ±9．2a 71．2 ±8．5a 98．2 ±10．4a 96．2 ±8．3a(n=30) 心率(次/min) 86．1 ±7．2 86．1 ±9．3 73．2 ±7．4a 83．4 ±7．2 84．1 ±8．3 98．3 ±12．0a 94．1 ±10．3a血氧飽和度 0．952 ±0．023 0．960 ±0．013 0．975 ±0．021 0．982 ±0．015 0．973 ±0．024 0．985 ±0．023 0．968 ±0．024腦電雙頻指數(shù) 93．0 ±5．2 93．2 ±4．1 50．3 ±6．4a 48．3 ±5．4a 47．5 ±5．4a

2.5 不良反應(yīng) 觀察組術(shù)中腦血管痙攣、誘導(dǎo)時嗆咳、拔管時嗆咳、麻醉恢復(fù)期寒戰(zhàn)、麻醉恢復(fù)期惡心、嘔吐發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。兩組術(shù)后隨訪均未見術(shù)中知曉發(fā)生，見表5。

表5 兩組擇期行顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞手術(shù)患者圍麻醉期不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞手術(shù)以氣管內(nèi)插管全身麻醉為主，麻醉誘導(dǎo)插管、麻醉維持和蘇醒期拔管平穩(wěn)，是預(yù)防腦血管痙攣、避免增加動脈瘤的TMP，防止動脈瘤破裂，保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵［15］。DEX具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制氣管插管等應(yīng)激反應(yīng)，增加心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性等作用［16-17］。DEX大劑量、快速注射會先引起α1受體興奮，血壓升高，然后才逐漸出現(xiàn)降壓和減慢心率的作用，故禁忌快速靜脈注射給藥［18］。本研究證實，采用 DEX 負(fù)荷量 0．5 μg/kg，輸注10 min后發(fā)現(xiàn)MAP輕度增高(均未超過基礎(chǔ)值20%)，心率輕度下降，血流動力學(xué)平穩(wěn)。這與Bischoff等［19］研究報道一致，其認(rèn)為DEX最大輸注速率≤0．7 μg/(kg·h)可以避免明顯的血壓升高和心動過緩。

本研究結(jié)果顯示，觀察組丙泊酚用量及麻黃堿、硝酸甘油、艾司洛爾使用率均較對照組低，阿托品使用率高于對照組，提示DEX可減少丙泊酚用量，輔助丙泊酚靶控輸注用于顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞手術(shù)可減輕丙泊酚的循環(huán)抑制作用，增加心血管穩(wěn)定性，但其減慢心率作用需引起重視，尤其是伴有心動過緩者。對照組硝酸甘油、艾司洛爾使用率高于觀察組，分析原因為對照組拔管時對氣管導(dǎo)管的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致MAP、心率明顯升高。兩組SpO2組間及組內(nèi)比較均無差異，提示右美托咪啶對呼吸的抑制作用較輕微。

本研究結(jié)果顯示，對照組MAP在 T2～4、心率在T2時點均低于 T0，而在T5、T6時點 MAP及心率均高于T0，提示血流動力學(xué)波動較大;觀察組插管前MAP較平穩(wěn)，原因可能是負(fù)荷量的DEX激活了血管平滑肌內(nèi)的α2B腎上腺素受體，拮抗了丙泊酚引起血壓下降作用［20］;觀察組 T3～6時點 MAP 及心率較對照組平穩(wěn)，且兩組拔管時間、清醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明DEX輔助丙泊酚靶控輸注既不影響患者拔管時間和清醒時間，又提供了更加穩(wěn)定的血流動力學(xué)。

BIS是唯一通過美國食品藥品管理局(FDA)認(rèn)可的評價麻醉鎮(zhèn)靜程度的可靠指標(biāo)［21］，BIS＜60時患者不可能有術(shù)中知曉，本研究中無一例出現(xiàn)術(shù)中知曉。單純靜脈應(yīng)用DEX可降低BIS值［22］，本研究中觀察組T1時點BIS輕度下降，兩組BIS值在T2～4時點均低于 T0，而觀察組 T1～4時點 BIS 值低于對照組，提示DEX確實降低了 BIS值，但在T5、T6時點兩組BIS值與T0及組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩組蘇醒質(zhì)量較高，觀察組可能是因為DEX的輔助應(yīng)用減少了丙泊酚用量，減弱了丙泊酚對BIS的影響，抵消了殘余DEX降低BIS的作用。

由于腦血管痙攣發(fā)生原因復(fù)雜，可能與血壓過低或顱內(nèi)壓、TMP增加、導(dǎo)管刺激、反復(fù)造影以及蛛網(wǎng)膜下腔出血后的血管痙攣期有關(guān)［23］。本研究對照組有3例發(fā)生腦血管痙攣，可能與對照組血流動力學(xué)波動較大有關(guān)，但本研究樣本量較少，有待于進(jìn)一步擴大樣本量繼續(xù)研究。

全麻誘導(dǎo)期間芬太尼靜脈注射常引起嗆咳反應(yīng)，其發(fā)生率為 2．7%～65．0%［24］，而 Kim 和 Bishop［25］發(fā)現(xiàn)全麻蘇醒期拔管時嗆咳發(fā)生率為76．0%。嗆咳可引起高血壓、心動過速、顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓增高及心肌缺血等并發(fā)癥，對動脈瘤患者十分不利，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究觀察組在誘導(dǎo)時及拔管時嗆咳發(fā)生率明顯低于對照組，與張志杰等［26］和陳紅生等［27］研究結(jié)果一致。觀察組麻醉恢復(fù)期寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組，與Elvan等［28］和Oddby Muhrbeck等［29］研究結(jié)果一致。

綜上所述，DEX輔助丙泊酚靶控輸注用于顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞手術(shù)患者的麻醉安全、有效，圍麻醉期血流動力學(xué)平穩(wěn)，不良反應(yīng)發(fā)生率低，是該類手術(shù)較理想的麻醉方法。

［1］ 毛之奇，李萌，凌鋒．顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤治療中的應(yīng)用［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(1):103-106．

［2］ 余良宏，康德智，戴琳孫，等．3D-DSA、CTA在顱內(nèi)動脈瘤個體化鎖孔手術(shù)中的應(yīng)用價值［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10(11):1126-1129．

［3］ 趙艷，張耕，蔣建渝，等．顱內(nèi)動脈瘤微創(chuàng)栓塞術(shù)的麻醉管理［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(2):123-126．

［4］ Coughlan M G，Lee J G，Bosnjak Z J，et al．Direct coronary and cerebral vascular responses to dexmedetomidine．Significance of endogenous nitric oxide synthesis［J］．Anesthesiology，1992，77(5):998-1006．

［5］ 李昶．右美托咪定和咪達(dá)唑侖在ICU機械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用［J］．武警后勤學(xué)院學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2013，22(7):643-644．

［6］ Bekker A，Sturaitis M，Bloom M，et al．The effect of dexmedetomidine on perioperative hemodynamics in patients undergoing craniotomy［J］．Anesth Analg，2008，107(4):1340-1347．

［7］ 王維，劉冬梅，張錦．彩色多普勒超聲觀察右美托咪啶對全麻誘導(dǎo)期股動脈血流動力學(xué)的影響［J］．中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，21(6):422-427．

［8］ Basar H，Akpinar S，Doganci N，et al．The effects of preanesthetic，single-dose dexmedetomidine on induction，hemodynamic，and cardiovascular parameters［J］．J Clin Anesth，2008，20(6):431-436．

［9］ Guler G，Akin A，Tosun Z，et al．Single-dose dexmedetomidine attenuates airway and circulatory reflexes during extubation［J］．Acta Anaesthesiol Scand，2005，49(8):1088-1091．

［10］ Belleville J P，Ward D S，Bloor B C，et al．Effects of intravenous dexmedetomidine in humans．I．Sedation，ventilation，and metabolic rate［J］．Anesthesiology，1992，77(6):1125-1133．

［11］ Turan G，Ozfultekin A，Turan C，et al．Advantafeous effects of dexmedetonmidine surfeuy［J］．Eur J Anaesthesiol，2008，25(10):816-820．

［12］ 孫廣軍．右美托咪啶復(fù)合小劑量芬太尼用于燒傷換藥麻醉的臨床研究［J］．中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3(5):110-111．

［13］ 殷萍．右美托咪啶和咪達(dá)唑侖對硬膜外麻醉下小兒腹腔鏡手術(shù)患兒鎮(zhèn)靜效果的比較［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(12):108-110．

［14］ 蘭海濤，牛金柱，李坤，等．右美托咪定對全麻誘導(dǎo)期患者血流動力學(xué)及眼內(nèi)壓的影響［J］．解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25(3):69-71．

［15］ 閆諾，盧斌，陳寧．顱內(nèi)血管介入治療300例麻醉體會［J］．武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，20(2):112-113．

［16］ Schlichter R A．Dexmedetomidine is an excellent agent for sedation status-post lung transplant［J］．J Clin Anesth，2010，22(1):1-2．

［17］ 何妹儀，周健，李志鵬，等．誘導(dǎo)期應(yīng)用右旋美托咪啶對小兒全麻蘇醒質(zhì)量的影響［J］．疑難病雜志，2013，12(8):632-633．

［18］ Khan Z P，F(xiàn)erguson C N，Jones R M．Alpha-2 and imidazoline receptor agonists．Their pharmacology and therapeutic role［J］．Anaesthesia，1999，54(2):146-165．

［19］ Bischoff P，Scharein E，Schmidt G N，et al．Topography of clonidine-induced electroencephalographic changes evaluated by principal component analysis［J］．Anesthesiology，2000，92(6):1545-1452．

［20］ 余駿山，董春山，陸姚，等．右美托咪啶對腹腔鏡膽囊切除術(shù)全麻效果的影響［J］．國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2011，32(6):665-668．

［21］ Kasuya Y，Govinda R，Rauch S，et al．The correlation between bispectral index and observational sedation scale in volunteers sedated with dexmedetomidine and propofol［J］．Anesth Analg，2009，109(6):1811-1815．

［22］ Li H L，She S Z，Yan Y，et al．Effect of dexmedetomidine on bispectral index and auditory evoked potential index during anesthesia with target controlled infusion of propofol and remifentanyl［J］．Jounal of Zhejiang University medical edition，2010，39(1):84-88．

［23］ Drummond J C，Patel P M．Neurosurgical Anesthesia［M］．7th ed．Edinburgh:Elsevier Churchill Livingstone，2010:2045-2087．

［24］ Lin C S，Sun W Z，Chan W H，et al．Intravenous lidocaine and ephedrine，but not propofol，suppress fentanylinduced cough［J］．Can J Anaesth，2004，51(7):654-659．

［25］ Kim E S，Bishop M J．Cough during emergence from isoflurane anesthesia［J］．Anesth Analg，1998，87:1170．

［26］ 張志杰，王珊珊，徐輝．右美托咪啶預(yù)防芬太尼引起嗆咳反應(yīng)的臨床研究［J］．實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(4):671-672．

［27］ 陳紅生，徐興國，許忠玲，等．右美托咪啶對神經(jīng)外科手術(shù)后氣管拔管時氣道和循環(huán)的影響［J］．國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2011，32(3):265-268．

［28］ Elvan E G，Oc B，Uzun S，et al．Dexmedetomidine and postoperative shivering in patients undergoing elective abdominal hysterectomy［J］．Eur J Anaesthesiol，2008，25(5):357-364．

［29］ Oddby Muhrbeck E，Eksborg S，Bergendahl H T，et al．Effects of clonidine on postoperative nausea and vomiting in breast cancer surgery［J］．Anesthesiology，2002，96(5):1109-1114．