吳永勝，趙夏夏，苗英，王譯晗，王海筠，朱 平，吉新雁

隨著國人生活水平的不斷改善、工作壓力的增大及運(yùn)動(dòng)量的減少，肥胖人群逐漸增多，脂肪肝的發(fā)病率明顯上升。脂肪肝可演變?yōu)楦卫w維化及肝硬化，甚至導(dǎo)致死亡。本研究應(yīng)用肝臟彈性成像(realtime tissue elastography，RTE)技術(shù)對(duì)脂肪肝患者肝纖維化程度進(jìn)行了初步分析研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年7月—2012年12月在我院就診的經(jīng)超聲或CT確診的非酒精性脂肪肝300例，排除乙型肝炎、丙型肝炎及藥物性肝炎，膽囊炎、膽結(jié)石與胰腺疾病。男196例，女104例;年齡20～60(44．43±3．88)歲;根據(jù)綜合積分值將其分為輕度脂肪肝組100例，男67例，女33例;年齡31～60(44．17±8．55)歲:中度脂肪肝組 100 例，男69例，女31例;年齡30～55(43．57±9．10)歲;重度脂肪肝組100例，男 71例，女29例;年齡28～60(46．22±9．43)歲。選擇同期在我院體檢的正常人100例為對(duì)照組，男66例，女34例;年齡28～59(42．16 ±6．16)歲，無高脂血癥、糖尿病、高血壓病史。4組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 超聲診斷脂肪肝的標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)定制的《非酒精性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行超聲診斷［1］，并按文獻(xiàn)［2］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行脂肪肝分度。

1.3 儀器與方法

1.3.1 儀器:使用HITACHI公司的HI Vision Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，EUP-L52線陣探頭，頻率3～7 MHz。

1.3.2 操作方法:患者取仰臥位，右手舉過頭頂拉開肋間隙，充分暴露腹部，于右肋間，顯示肝右前葉肝組織，受檢者均選在右肝相同部位，避開肝內(nèi)大血管，囑患者屏氣，彈性成像的取樣區(qū)域(region of interest，ROI)大小約2 cm×1 cm。囑患者屏住呼吸后利用心臟搏動(dòng)形成穩(wěn)定的藍(lán)綠紅三色相間的彈性圖，選取5個(gè)穩(wěn)定波形中間一個(gè)波的低線波谷處形成的彈性圖，然后啟動(dòng)組織彌散定量分析軟件，分析得到應(yīng)變均值、標(biāo)準(zhǔn)差、藍(lán)色區(qū)域、復(fù)雜度、峰度、偏度、對(duì)比度、均等性、復(fù)雜度、一致性、相關(guān)性11個(gè)彈性圖像的特征量，重復(fù)操作3次，記錄結(jié)果，取3次結(jié)果的平均值。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察4組體重指數(shù)(BMI)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)，脂肪肝組肝臟彈性圖像特征量值和肝組織硬度彈性指數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用方差分析，α=0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 體重指數(shù)和血脂 BMI、TG、TC、LDL-C輕度、中度和重度脂肪肝組均高于對(duì)照組，輕度和中度脂肪肝組均低于重度脂肪肝組，且輕度脂肪肝組低于中度脂肪肝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)，見表1。

2.2 肝臟彈性圖像特征量值 輕度、中度和重度脂肪肝組雜亂性、標(biāo)準(zhǔn)差、偏度、藍(lán)色區(qū)域、對(duì)比度均高于對(duì)照組(P＜0.05，P＜0.01);復(fù)雜性、均等性、應(yīng)變均值、峰值、一致性、相關(guān)性與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);輕度和中度脂肪肝組肝臟彈性圖像雜亂性和對(duì)比度均低于重度脂肪肝組，且輕度脂肪肝組低于中度脂肪肝組(P＜0.05，P＜0.01);輕度脂肪肝組偏度低于中度和重度脂肪肝組，標(biāo)準(zhǔn)差和藍(lán)色區(qū)域均低于重度脂肪肝組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)，其他指標(biāo)4組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見表2。

表1 4組體重指數(shù)、甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白比較(±s)

表1 4組體重指數(shù)、甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，aP ＜0．05，bP ＜0．01;與重度脂肪肝組比較，dP＜0.01;與中度脂肪肝組比較，fP＜0.01

組別 例數(shù)體重指數(shù)(kg/m2)甘油三酯(mol/L)總膽固醇(mol/L)低密度脂蛋白(mol/L)輕度脂肪肝組 100 23．16±2．13adf1．66±0．17adf4．90±0．78adf2．68±0．84bdf中度脂肪肝組 100 25．11±2．09bd2．07±0．21bd5．23±0．44bd4．36±0．73bd重度脂肪肝組 100 27．17±2．16b2．23±0．48b5．86±0．32b4．79±0．62b對(duì)照組 100 21．98±2．01 1．46±0．11 4．61±0．94 1．22±0．59

表2 4組肝臟彈性圖像特征量值比較(±s)

表2 4組肝臟彈性圖像特征量值比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，aP＜0．05，bP＜0．01;與重度脂肪肝組比較，cP ＜0.05，dP ＜0.01;與中度脂肪肝組比較，eP ＜0.05，fP ＜0.01

組別 例數(shù) 復(fù)雜度 均等性 應(yīng)變均值 峰值 雜亂性輕度脂肪肝組 100 29．34 ±12．59 3．80 ±0．17 105．27 ±14．49 2．58 ±0．48 0．14 ±0．03a對(duì)比度 相關(guān)性輕度脂肪肝組 100 53．91 ±22．18ad0．37 ±0．27ace 0．001 ±0．00 22．36 ±13．46bd192．06 ±53．21bde中度脂肪肝組 100 32．63 ±13．62 3．88 ±0．16 118．15 ±13．41 2．81 ±0．38 0．17 ±0．02bd重度脂肪肝組 100 38．43 ±11．52 3．87 ±0．19 118．37 ±12．49 2．93 ±0．61 0．19 ±0．05b對(duì)照組 100 23．99 ±6．17 3．85 ±0．08 115．13 ±42．83 2．78 ±0．43 0．12 ±0．01組別 例數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)差 偏度 一致性 藍(lán)色區(qū)域(%)7．94 163．07 ±54．31 0．96 ±0．03 0．96 ±0．04中度脂肪肝組 100 57．91 ±19．27b 0．43 ±0．19b 0．001 ±0．00 26．36 ±15．46b236．58 ±48．63bd 0．96 ±0．03重度脂肪肝組 100 59．91 ±12．18b 0．47 ±0．28b 0．001 ±0．00 29．63 ±17．43b251．58 ±51．37b 0．96 ±0．03對(duì)照組 100 51．85 ±29．69 0．25 ±0．18 0．001 ±0．00 15．00 ±

2.2 肝組織硬度彈性指數(shù) 肝組織硬度彈性指數(shù)對(duì)照組為1．97±0．56，輕度脂肪肝組為2．26±1．02，中度脂肪肝組為 2．47 ±1．00，重度脂肪肝組為2．61±1．06。脂肪肝各組肝組織硬度彈性指數(shù)均高于對(duì)照組，輕度脂肪肝組低于重度脂肪肝組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，P＜0.05)。

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活水平及飲食結(jié)構(gòu)的變化，肥胖人群逐漸增多，致使脂肪肝的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢。因此，脂肪肝已成為全球普遍關(guān)注的醫(yī)學(xué)問題和社會(huì)問題。中國成人脂肪肝的發(fā)病率為15%［3］，在我國大中型城市脂肪肝的發(fā)病率高達(dá)10%，脂肪肝已經(jīng)越來越被認(rèn)為是導(dǎo)致肝臟相關(guān)性致殘和死亡的重要原因之一［4］。

脂肪肝是一種進(jìn)展緩慢、預(yù)后良好的病變，但重度脂肪肝患者存在肝纖維化或肝硬化，其原因可能為游離脂肪酸對(duì)肝細(xì)胞的毒性作用，引起肝內(nèi)代謝紊亂、肝細(xì)胞壞死所致肝纖維化和肝硬化。從預(yù)防醫(yī)學(xué)的角度來說，如何早期準(zhǔn)確評(píng)價(jià)脂肪肝肝纖維化程度，對(duì)指導(dǎo)臨床治療、改善預(yù)后有重要意義。

近年發(fā)展的RTE技術(shù)的彌散定量分析軟件是一種可定量評(píng)價(jià)肝臟組織硬度的新方法，是將組織受壓前后的回聲信號(hào)移動(dòng)幅度的變化轉(zhuǎn)換為實(shí)時(shí)彩色圖像，當(dāng)彈性系數(shù)小的組織受壓后位移變化大時(shí)，顯示為紅色，彈性系數(shù)大的組織受壓后位移變化小時(shí)，顯示為藍(lán)色，彈性系數(shù)中等的組織顯示為綠色，因組織硬度的不同，使位移發(fā)生變化，顯示的色彩亦發(fā)生改變，從而反映出組織的硬度。在肝臟的評(píng)價(jià)中，RTE通過心臟搏動(dòng)進(jìn)行成像，以減少探頭外部加壓所帶來的人為因素影響。RTE目前在良惡性乳腺腫瘤鑒別診斷中的應(yīng)用最廣泛［5-6］，近年超聲彈性成像在肝腫瘤定性、超聲彈性成像評(píng)價(jià)肝纖維化程度的研究逐漸增多［7-9］。

經(jīng)皮肝穿刺活檢是最可靠的肝纖維化程度診斷方法，然而，肝穿刺活檢為有創(chuàng)檢查，在臨床應(yīng)用中許多患者較難接受，不適宜推廣。另外，由于肝纖維化組織分布的不均勻性，肝穿刺活檢存在取樣誤差，可能會(huì)導(dǎo)致10%～20%患者的肝纖維化程度被低估［10］，且取樣量越小，低估的風(fēng)險(xiǎn)越高［11-12］，更不能對(duì)肝纖維化進(jìn)展進(jìn)行長期的研究。我們曾應(yīng)用超聲彈性成像技術(shù)對(duì)300例慢性乙型肝炎肝纖維化患者評(píng)價(jià)肝纖維化程度，與臨床相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比有較好的一致性［13］。

本研究結(jié)果顯示，脂肪肝組彈性圖像特征量雜亂性、標(biāo)準(zhǔn)差、偏度、藍(lán)色區(qū)域均高于對(duì)照組，其中藍(lán)色區(qū)域?yàn)檩^重要的參數(shù)之一。當(dāng)肝臟出現(xiàn)纖維化或肝硬化時(shí)，藍(lán)色區(qū)域在取樣區(qū)域內(nèi)相對(duì)變形在閾值以下的像素的比例會(huì)發(fā)生改變，表現(xiàn)出取樣區(qū)域內(nèi)藍(lán)色區(qū)域增多，而藍(lán)色區(qū)域的變化又會(huì)影響雜亂性、標(biāo)準(zhǔn)差、偏度、對(duì)比度值的改變。本研究結(jié)果顯示，輕度脂肪肝組藍(lán)色區(qū)域低于重度脂肪肝組，脂肪肝各組藍(lán)色區(qū)域高于對(duì)照組，該結(jié)果與脂肪肝病理基礎(chǔ)相關(guān)，脂肪肝隨著肝臟硬度的增加，隨之表現(xiàn)出取樣區(qū)域內(nèi)藍(lán)色區(qū)域越多。提示RTE技術(shù)11項(xiàng)參數(shù)定量分析脂肪肝組織硬度指數(shù)，能較準(zhǔn)確的進(jìn)行分期，較好地反映肝纖維化程度，是一種新的評(píng)價(jià)肝纖維化分期的有效方法。

RTE的應(yīng)用方法簡便、實(shí)用性強(qiáng)、有較好的重復(fù)性，我們以往的研究結(jié)果顯示RTE技術(shù)有較高的準(zhǔn)確性［14］，也是目前診斷慢性肝纖維化的一項(xiàng)新興技術(shù)［15］，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，對(duì)脂肪肝肝纖維化早期診斷及治療后療效評(píng)估有重要的指導(dǎo)作用。

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