熊軍輝

多處肝切除術(shù)對(duì)復(fù)雜肝膽管結(jié)石療效及并發(fā)癥的影響

熊軍輝①

目的：研究分析多處肝切除術(shù)對(duì)復(fù)雜肝膽管結(jié)石療效及并發(fā)癥的影響。方法：選取2010年4 月-2013年4月本院收治的62例復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者，對(duì)其采用多處肝切除術(shù)治療，分析治療效果及并發(fā)癥情況。結(jié)果：62例患者中45例順利實(shí)施手術(shù)，清除率為72.6%，17例殘留結(jié)石。術(shù)后3～6個(gè)月，14例采用T管竇道膽道鏡取石，其中13例取石干凈，最終結(jié)石清除共58例，清除率達(dá)93.5%。隨訪1～4年發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)4例，肝內(nèi)膽管癌及死亡0例；并發(fā)癥發(fā)生率為40.3%。結(jié)論：采用多處肝切除術(shù)治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石療效顯著，但不能降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

多處肝切除術(shù)； 肝膽管結(jié)石； 療效； 并發(fā)癥； 影響

肝膽管結(jié)石是的臨床常見疾病之一，臨床多采用肝切除術(shù)治療[1]。對(duì)于傷及二葉及其以上的復(fù)雜肝膽管結(jié)石病患者，少數(shù)患者需通過多處肝切除手術(shù)切除二處及其以上的病變肝組織，但可因損傷而導(dǎo)致的累加效應(yīng)，增加了多處肝切除的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此受到了臨床醫(yī)生的重視[2]。為了進(jìn)一步研究分析多處肝切除術(shù)對(duì)復(fù)雜肝膽管結(jié)石療效及并發(fā)癥的影響，本研究選取本院近幾年收治的復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者，對(duì)其采用多處肝切除術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4月-2013年4月本院收治的62例復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象，其中男20例，女42例；年齡22～65歲，平均（45.6±6.1）歲。其中19例有既往膽囊切除、膽總管切開取石、膽管炎急性發(fā)作病史；46例伴隨有反復(fù)發(fā)作上腹痛、發(fā)熱及黃疸；13例肝內(nèi)膽管狹窄，51例結(jié)石所在位置的肝臟局部纖維化，且出現(xiàn)萎縮，6例患者右后葉出現(xiàn)萎縮引起第一肝門轉(zhuǎn)位向右后方。其中30例為膽總管結(jié)石，8例為膽囊結(jié)石；57例患者的肝功能Child-Pugh均為A級(jí)，5例為B級(jí)。62例患者通過B超、CT及MRCP檢查均確診為累及二葉及其以上的肝膽管結(jié)石。結(jié)石分布：58例累及左葉，50例累及右葉，累及二葉43例，三葉15例，四葉3例，五葉1例；12例累及尾狀葉。

1.2 手術(shù)方法 57例兩處肝切除，5例三處肝切除。共有131處肝切除。在所有肝葉切除中，9處為半肝切除，57處為規(guī)則性肝葉切除，26處為規(guī)則性肝段切除，39處為局部楔形切除。（1）實(shí)施切除手術(shù)前，患者處于全麻狀態(tài)，然后進(jìn)行開腹探查術(shù)，在明確肝膽管結(jié)石具體部位后，依照結(jié)石分區(qū)情況與患者肝臟病變情形，再實(shí)施腹腔手術(shù)。通常情況下，需要先分離肝十二指腸韌帶，阻斷肛門，進(jìn)一步切斷肝圓韌帶與肝鐮狀韌帶，便于牽引，再逐漸暴露出需要切除的肝組織[3]。（2）術(shù)中探查和操作，判斷腫瘤有無切除可能，依據(jù)腫瘤部位、大小及與肝門的關(guān)系，選擇相應(yīng)的術(shù)式。良好的術(shù)野顯露、正確的切肝方法，輕柔、仔細(xì)的操作均是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。（3）術(shù)后半肝以上切除者置ICU觀察1～2 d，定期（1～3 d）檢測(cè)血壓、脈搏、血?dú)怙柡投?；密切觀察腹腔引流管的量和性狀，注意術(shù)后出血和膽漏，無特殊者手術(shù)后3～5 d拔除腹腔引流管，術(shù)后24 h給氧；胃腸減壓（1～3 d）；動(dòng)態(tài)觀察肝功能的變化，加強(qiáng)保肝治療，保持水、電解質(zhì)平衡；給予極化液、維生素K、維生素C和B族維生素，給予抗生素預(yù)防感染。

1.3 附加手術(shù) 56例實(shí)施膽總管切開檢查或者取石術(shù)，43例采用膽囊切除術(shù)，2例保留原膽腸吻合口，59例實(shí)施膽管T管引流，1例實(shí)施拆除配合膽道重建。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)概況 62例患者手術(shù)時(shí)間1.4～7.1 h，平均（4.1±0.8）h，第一肝門阻斷平均發(fā)生（2.1±0.4）次，肝門阻斷平均用時(shí)（29.6±7.5）min，術(shù)中出血量300～3600 mL，平均出血量（810±110）mL?；颊卟≡顑?nèi)部膽管明顯擴(kuò)張，且管壁增厚，管腔內(nèi)部有柱狀黑色結(jié)石，或者顆粒狀、黃褐色結(jié)石。病理學(xué)檢查確定為膽管慢性炎癥，1例確定為早期肝內(nèi)膽管癌，2例為并發(fā)慢性肝膿腫。

2.2 具體治療結(jié)果 62例患者中，45例順利實(shí)施手術(shù)，清除率為72.6%；17例殘留結(jié)石。術(shù)后3～6個(gè)月，其中14例采用T管竇道膽道鏡取石，13例取石干凈，結(jié)石清除共58例，清除率達(dá)93.5%。用電話及登門拜訪的方式隨訪1～4年發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)4例（6.5%），肝內(nèi)膽管癌及死亡0例。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥 手術(shù)后，1例并發(fā)肝功能衰竭，9例并發(fā)肝功能不全，4例腹腔感染，2例膈下積液，2例創(chuàng)面膽漏，2例胸腔積液，5例切口感染；并發(fā)癥發(fā)生率為40.3%（25/62）。其中肝功能不全為實(shí)施多處肝切除術(shù)以后較常見的并發(fā)癥，少數(shù)患者的肝功能通過60～90 d的保肝治療以后恢復(fù)。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)因?yàn)楦喂δ芩ソ叨鹚劳龅?例，死亡率為1.6%（1/62）。

3 討論

3.1 多處肝切除術(shù)療效分析 肝膽管結(jié)石病的主要病理特點(diǎn)為患者結(jié)石分布順著肝內(nèi)膽管樹，且有節(jié)段性特征，累及的肝臟部位有肝臟膿腫、肝實(shí)質(zhì)性萎縮及膽管狹窄現(xiàn)象，重則可出現(xiàn)膽管癌[4-5]。復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者的解剖部位特殊，且病理變化復(fù)雜，采用多處肝切除術(shù)不但可清除損壞性肝葉、末梢膽管中不能有效清除的結(jié)石及病變的膽管，而且通過肝切除斷面還可增加余肝的取石途徑，療效明顯；此外還有利于潛在膽管癌患者及時(shí)進(jìn)行術(shù)中診治。本研究表明，62例患者中順利實(shí)施手術(shù)者45例，清除率為72.6%，有17例殘留結(jié)石。術(shù)后3～6個(gè)月，14例采用T管竇道膽道鏡取石，13例取石干凈，最終結(jié)石清除共58例，清除率達(dá)到93.5%。這與李漢智[6]的研究結(jié)果相符。

3.2 多處肝切除術(shù)并發(fā)癥分析 多處肝切除術(shù)的創(chuàng)傷大，術(shù)中患者出血量多，肛門阻斷時(shí)間長(zhǎng)，由于切除了很多肝組織，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)了很多并發(fā)癥[7]。本研究中并發(fā)癥發(fā)生率為40.3%，且多以肝功能不全為主（9例），說明肝功能不全是臨床較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)患者采用多處肝切除術(shù)治療對(duì)其肝功能的要求較高，通常要求其達(dá)到A級(jí)[8]。本研究中有2例患者存在膽管炎急性發(fā)作史，其肝功能發(fā)生損傷，雖然手術(shù)前實(shí)施保肝治療，促使肝功能達(dá)到B級(jí)水平，但術(shù)后還是出現(xiàn)肝功能不全。針對(duì)這種類型的患者必須嚴(yán)格掌握好手術(shù)指征，科學(xué)評(píng)價(jià)其肝功能切除范圍，待其肝功能達(dá)到正常狀態(tài)后再實(shí)施手術(shù)。多處肝切除術(shù)手術(shù)指征為：（1）患者全身情況好，心、肺、腎功能無嚴(yán)重?fù)p害，能耐受手術(shù)；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）肝功能Child分級(jí)B級(jí)以上；影像學(xué)檢查顯示腫瘤局限于肝的1/2或半肝，未侵犯肝門及下腔靜脈，有可能切除者；（3）術(shù)前判斷術(shù)后剩余肝臟有足夠的質(zhì)量且血供和靜脈回流不受影響，肝功能能代償者；可切除的復(fù)發(fā)性肝癌；肝癌經(jīng)治療后縮小可行二期切除者[9]。禁忌證：（1）全身情況差，心、肺、腎疾病不能耐受手術(shù)；（2）肝功能Child C級(jí)；肝外多處轉(zhuǎn)移；（3）肝內(nèi)多發(fā)性病灶（3個(gè)以上），散在于肝臟的各葉；腫瘤侵犯肝門或下腔靜脈估計(jì)不能切除[10]。

大多數(shù)肝膽管結(jié)石病患者的病程很長(zhǎng)，且存在膽管炎反復(fù)發(fā)作的不良現(xiàn)象，其肝實(shí)質(zhì)會(huì)受到不同程度的損害，即便是患者肝臟沒有膽源性肝硬化，干細(xì)胞針對(duì)缺血低氧的耐受性也會(huì)降低，需控制其肝門阻斷時(shí)間保持在0.5 h左右[11-12]。當(dāng)肝切除面積很大時(shí)，需要盡最大限度縮短肝門阻斷時(shí)間，抑或是選擇性肝門阻斷，但對(duì)于肝左葉切除部位，其創(chuàng)面出血較易控制可以不阻斷肛門，進(jìn)而緩解對(duì)余下肝組織的損傷?；颊咭坏┏霈F(xiàn)肝功能不全，必須對(duì)其加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、輸注血漿、凝血因子等，并采取相應(yīng)的保肝利尿措施[13-14]。在保護(hù)患者腎功能的同時(shí)，還必須重視水電酸堿平衡，依據(jù)患者病情，如果有必要可以使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、糖皮質(zhì)激素等相關(guān)藥物。

3.3 選擇合適的肝切除方式 依據(jù)患者肝膽管結(jié)石分布的具體部位、肝實(shí)質(zhì)損害程度，從手術(shù)效果及安全系數(shù)兩個(gè)方面選擇合適的肝切除方式[15]。如果左肝體積小，出現(xiàn)肝萎縮，通過切開膽總管取出結(jié)石較困難，則采用規(guī)則性切除方法；如果結(jié)石分布在左外葉膽管，屬于充滿型，合并有左肝管結(jié)石，可實(shí)施左外葉切除，遇到取石非常困難的情況可以縱向切開矢狀部膽管左側(cè)，但需注意不能傷及左內(nèi)葉膽管開口[16]。如果左內(nèi)葉膽管也充滿了結(jié)石，采用上述方法均不能將結(jié)石取干凈，此時(shí)即便是左內(nèi)頁外觀沒有出現(xiàn)萎縮，也應(yīng)實(shí)施左半肝切除。如果患者右肝體積大，肝萎縮程度輕，且肝內(nèi)膽管變異非常多，肝葉與肝段分界模糊，結(jié)石分布十分復(fù)雜，則多用不規(guī)則切除方式。

總之，采用多處肝切除術(shù)治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石療效顯著，但不能降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生概率。

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Curative Effect and Complications Impact of Multiple Hepatectomy on Hepatolith Complicated

XIONG J un-hui.//Medical Innovation of China，2014，11（24）：066-068

Objective：To study the effect of multiple hepatectomy on complicated hepatolith and its complications.Method：62 patients with hepatolith complicated were selected from April 2010 to April 2013 in our hospital. The patients treated with multiple hepatectomy， the therapeutic effect and complications of the therapy were analysed.Result：45 cases were smoothly removed intrahepatic bile duct stones， the first time clearance rate was 72.6%（45/62）. 17 cases had residual calculi， and 14 cases were treated with T tube fistula in biliary lithotomy lens after the first surgery in 3-6 months， the lithotomy were clean in 13 cases， the clearance rate was reached 93.5%（58/62）. 4 cases were recurrenced in the follow-up period （1-4 years），the intrahepatic cholangiocarcinoma and death case were not found. The incidence of complication was 40.3%.Conclusion：Multiple hepatectomy is a effective therapy in the treatment of complicated hepatolith， but it can not reduce the incidence of surgical complications.

Multiple hepatectomy； Hepatolith； Curative effect； Complications； Impact

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.24.022

2014-05-23） （本文編輯：蔡元元）

①江西省樟樹市人民醫(yī)院 江西 樟樹 331200

熊軍輝

First-author’s address：The People’s Hospital of Zhangshu City，Zhangshu 331200，China