施慧亭

河南新密市中醫(yī)院神經(jīng)外科 新密 452370

高血壓性腦出血為中老年人常見疾病之一，致殘率及病死率較高。大腦半球出血量超過40 mL的患者，手術治療預后較好，而中少量(20～40)ml高血壓性腦出血患者，雖通過保守治療絕大多數(shù)預后良好，但神經(jīng)功能的預后卻不能令人滿意［1］。2010－05—2013－05，我們對88例中少量高血壓性腦出血患者，分別采用立體定向穿刺置管引流術和常規(guī)手術治療，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組88例患者中男46例，女42例;年齡46～70歲，平均(58.1±2.5)歲。病例選擇均符合:(1)診斷確切的高血壓腦出血，血腫量20～40 mL，出血部位基底節(jié)區(qū)，血腫沒有破入腦室。(2)沒有腦疝發(fā)生。(3)沒有手術禁忌證。將88例患者隨機分為立體定向手術組和常規(guī)手術組，各44例。2組患者在年齡、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 立體定向手術組:局麻下安裝立體定向儀框架。在CT的引導下行立體定向定位出靶點，采用顱內(nèi)血腫碎吸器進行手術。安裝定向框架后進行CT掃描，選定血腫靶點層面，測出X、Y、Z三維坐標系數(shù)，核對坐標系數(shù)后再安裝定位弓及導向器。用顱骨鉆鉆孔，將導向器送至靶點，試抽見黑色血液后，緩慢抽出血腫量的60%。若為血塊則需更換碎吸導向管，將血塊碎吸出。將碎吸導向管拔出后，置硅膠引流管低壓沖洗并注入凝血酶止血，無菌包扎。術后6 h內(nèi)復查患者顱腦CT，向殘余血腫腔內(nèi)注入尿激酶溶解血腫外引流治療。將3～5萬單位尿激酶溶入5 ml生理鹽水中注入血腫腔內(nèi)，閉管留置約2 h后，開放引流血液，1～2次/d，直至復查CT血腫不足5 ml為止。術后處理:保持患者血壓穩(wěn)定，根據(jù)血壓情況給予硝苯地平緩釋片，必要時使用硝普鈉或硝酸甘油降壓。控制患者顱內(nèi)壓增高，以減少較高顱壓所導致的繼發(fā)性腦水腫。注意水電解質(zhì)酸堿平衡。防止尿路感染，定期沖洗尿管，酌情使用抗生素。防止肺部感染，早期可氣管切開，有利于排痰。防止消化道出血，可早期使用抗酸藥物。注意應激性血糖升高，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，必要時使用胰島素治療。常規(guī)手術組:根據(jù)CT結果選擇血腫最大層面，距頭皮最薄部位為手術切口。電鉆鉆顱后咬骨鉗擴大骨孔成直徑約3 cm骨窗，將硬腦膜切開。無血管區(qū)皮層造瘺2 cm，直達血腫腔。手術顯微鏡下清除血腫并止血，血腫腔置管引流。術后處理同立體定向手術組。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0計量軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量數(shù)據(jù)用來表示，數(shù)據(jù)差異采用兩樣本t檢驗，組間差異采用組間t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05時差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時期神經(jīng)功能缺損評分比較 兩組患者治療前、后1天神經(jīng)功能缺損評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，立體定向手術組術后第7、14、21天神經(jīng)功能缺損評分均較常規(guī)手術組明顯減少，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表1。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 立定向手術組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)手術組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表 2。

表1 2組患者不同時期神經(jīng)功能缺損評分比較(ˉ±s)

表1 2組患者不同時期神經(jīng)功能缺損評分比較(ˉ±s)

注:與常規(guī)手術組相比，*P＜0.01

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表2 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3 兩組患者病死率比較 立體定向手術組死亡1例(2.27%)，常規(guī)手術組死亡6例(13.64%)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.8801，P ＜0.05)。

3 討論

高血壓性腦出血病死率較高［2］，且在短時間內(nèi)會形成具有一定占位效應的血腫，可引發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓升高。再加上血腫釋放的血管活性物質(zhì)如激肽、組胺等收縮血管，加重周圍腦組織的缺血，從而導致神經(jīng)細胞壞死。手術目的在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減少各種可引起腦損害的因素，防止及減輕一系列出血后繼發(fā)性病理生理變化，最大程度保留患者腦功能，挽救患者生命［3］。

目前，保守治療尚缺乏能夠促進血腫迅速溶解吸收的有效藥物，病死率和致殘率較高。常規(guī)開顱手術雖能夠徹底清除腦內(nèi)血腫及壞死腦組織，止血可靠，但手術時間長、創(chuàng)傷大、術后病死率較高且存活者遠期效果不理想。近年來，隨著立體定向儀等設備的應用，手術方式得到改進且時間較短，遠期效果較好［4］。本組結果顯示，立體定向手術組第7、14、21天神經(jīng)功能缺損評分較常規(guī)手術組比較顯著減少，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率顯著低于常規(guī)手術組，顯著低于常規(guī)手術組。立表明體定向穿刺置管引流術治療中少量高血壓性腦出血療效顯著，安全簡便，值得在臨床上應用。

［1］ 萬鵬，肖鵬，郭盛.開顱血腫清除術與微創(chuàng)錐顱立體定向軟通道置管血腫引流術治療高血壓腦出血的比較［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32(27):39.

［2］ 蘇里，張春陽，張震軍，等.不同外科方案治療高血壓腦出血的臨床觀察［J］.包頭醫(yī)學院學報，2010，26(5):62－64.

［3］ 孫晟.微創(chuàng)鉆顱血腫清除術治療老年高血壓腦出血112例療效分析［J］.吉林醫(yī)學，2010，31(28):4975－4976.

［4］ 陳維杰，張俊功，徐厚池，等.立體定向穿刺置管引流術治療中少量高血壓性腦出血的臨床效果分析［J］.中國基層醫(yī)藥，2011，18(8):1 026－1 028.