封銘恒 余永銘 郭奕浩

廣西梧州市紅十字會醫(yī)院神經(jīng)外科 梧州543002

腦出血是臨床上常見的急性腦血管疾病，多突然發(fā)病且病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重威脅患者生命安全。2006－01—2013－01，我們對189例高血壓腦出血患者分別實(shí)施小骨窗微創(chuàng)開顱術(shù)和CT引導(dǎo)下穿刺引流血腫術(shù)，并比較療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組189例患者中男89例，女100例;年齡49～63歲，平均(54±4.26)歲。所有患者入院時(shí)均接受顱腦平掃加增強(qiáng)的CT檢查和相應(yīng)的體檢，確診為高血壓病性腦出血。隨機(jī)分為小骨窗組(94例)和CT引導(dǎo)組(95例)。小骨窗組;根據(jù)格拉斯哥昏迷評分系統(tǒng)評分，輕型32例，中型40例，重型22例。根據(jù)多田計(jì)算公式，患者顱內(nèi)出血量30～90 mL，另17例破裂流入腦室。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間5～48 h，平均(8.0±5.22)h。CT引導(dǎo)組:根據(jù)格拉斯哥昏迷評分，輕型30例，中型38例，重型27例。根據(jù)多田計(jì)算，顱內(nèi)出血40～100 mL，破裂流入腦室11例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間6～48 h，平均(9 0±4.58)h。兩組患者性別、年齡、基本病情等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方案 兩組患者入院后監(jiān)測生命體征，血壓波動在170～220 mmHg/80～120 mmHg(1mmHg=0.133kPa)。小骨窗組;全身麻醉下手術(shù)。根據(jù)顱內(nèi)血腫可能的位置距頭皮最近的投影位置結(jié)合顱骨的厚薄分布選擇最恰當(dāng)?shù)闹鼻锌?，行小骨窗開顱。顯微鏡輔助下電凝約1.0 cm腦內(nèi)隧道至島葉，切開島葉皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔，隨后用生理鹽水清洗血腫腔及創(chuàng)面，留置直徑10 mm腦室引流管。對于可能破裂腦室的患者，行腦室外引流。CT引導(dǎo)組:行CT引導(dǎo)穿刺血腫引流術(shù)需要頭顱CT實(shí)時(shí)掃描，選擇CT定位的層面進(jìn)行穿刺。采用局麻藥并使用一次性腦穿刺針。根據(jù)標(biāo)記的進(jìn)針深度緩慢進(jìn)針到位后拔出針芯。一般情況血腫液多可自動流出。隨后用5 mL生理鹽水依次緩慢震蕩沖洗穿刺管和病灶，直至沖洗液清亮無渾濁。拔管前使用2萬U的尿激酶制劑注入，保留2 h。兩組術(shù)后均常規(guī)給予止血、補(bǔ)液、抗感染、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等。對昏迷患者則選擇氣管切開輔助通氣預(yù)防肺部感染，改善肺部通氣。

1.3 效果評估 觀察術(shù)后意識障礙恢復(fù)時(shí)間、神經(jīng)功能缺損程度評分、ADL標(biāo)準(zhǔn)評分:I級為正常生活工作。II級為部分恢復(fù)，可獨(dú)立生活。III級為日程生活需要家人部分輔助。IV級為喪失行動能力，但是意識清醒。V級為死亡或植物人結(jié)局。術(shù)后24 h給予CT頭顱檢查評估血腫消除程度?？傮w隨訪評估時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉ±s)顯示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后意識恢復(fù)時(shí)間及功能評分比較 小骨窗組患者術(shù)后意識恢復(fù)所需時(shí)間小于CT引導(dǎo)組，而術(shù)后神經(jīng)功能缺損評分，小骨窗組遠(yuǎn)低于CT引導(dǎo)組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 1。

表1 術(shù)后意識恢復(fù)時(shí)間及功能評分比較

2.2 兩組術(shù)后ADL評分及并發(fā)癥情況比較 小骨窗組患者明顯低于CT引導(dǎo)組。ADL評分級小骨窗組ADLⅠ級38例，Ⅱ級32例，Ⅲ級10例，Ⅳ級10例，Ⅴ級4例。CT引導(dǎo)組ADLⅠ級20例，Ⅱ級28例，Ⅲ級22例，Ⅳ級10例，Ⅴ級15例。兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

3 討論

長期高血壓可導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈或深穿支動脈壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明變性，小動脈瘤或微夾層動脈瘤形成。當(dāng)血壓突然升高時(shí)，血液從血管壁滲出或動脈壁直接破裂，血液進(jìn)入腦組織形成血腫。近年來隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提升和對高血壓性腦出血的不斷深入了解，微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的效果由于良好而得到廣泛應(yīng)用［1］。其中以小骨窗微創(chuàng)開顱輔助顯微鏡下手術(shù)和CT引導(dǎo)的微創(chuàng)穿刺引流局部腦出血血腫最為常用。小骨窗微創(chuàng)能快速解除不斷升高的顱內(nèi)壓，準(zhǔn)確定位患病部位，是快速有效的根治方法，相對于傳統(tǒng)保守方案能有效降低病死率及提高生活質(zhì)量［2］。而CT引導(dǎo)穿刺引流則能減小對正常腦組織干擾和破壞，操作簡單易行，但由于所用引流管的尺寸大小受到限制，常常不能及時(shí)或是全面吸引破碎組織塊，也存在較高顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。小骨窗微創(chuàng)手術(shù)雖存在破骨進(jìn)入，但在腦組織中可以肉眼直視下觀察病灶情況，具有第一手資料的獲取能力，觀察血腫的情況及再次出現(xiàn)出血的可能。小骨窗需要手術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)時(shí)間均比較短且清除血腫全面徹底。結(jié)果顯示，小骨窗組患者術(shù)后意識恢復(fù)所需時(shí)間、術(shù)后神經(jīng)功能缺損評分和發(fā)生并發(fā)癥情況均明顯優(yōu)于CT引導(dǎo)組。但小骨窗手術(shù)對于術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)要求高，需醫(yī)生不斷加強(qiáng)相關(guān)技能培訓(xùn)，熟練掌握手術(shù)各項(xiàng)技巧，才能不斷提高效果，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥情況表

［1］ 陳建江，徐鳳云，郭勇.高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的不同微創(chuàng)手術(shù)治療比較［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8(23):53 －58.

［2］ 林超，艾文兵，陳玉宏.開顱小骨窗顯微鏡下手術(shù)與CT引導(dǎo)下穿刺微創(chuàng)血腫外引流術(shù)治療高血壓腦出血的療效比較［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13(2):55－56.