王兵站 廖文波

1)河南通許縣人民醫(yī)院脊柱外科 通許 475400 2)遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱外科 遵義 563003

腰椎間盤突出(lumbar disc herniation，LDH)傳統(tǒng)的手術方式是后路椎板間開窗髓核摘除術。2003年德國Hooglang教授采用經(jīng)椎間孔入路，切除下位椎體上關節(jié)突，在內(nèi)窺鏡直視下采用“outside－in”的方法切除椎間盤組織，即TESS技術。理論上應用TESS技術可以摘除幾乎全部突出或脫出的髓核組織，而與其突出或脫出的位置無關，即便是椎管內(nèi)向頭端或尾端游離的髓核組織也可以通過 TESS技術取出［1］。2011－08—2012－08，我院應用經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術治療LDH 35例，并進行1年的隨訪，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例患者中男23例，女12例;年齡22～65歲，平均年齡41.6歲。術前均表現(xiàn)為腰痛伴下肢放射性疼痛突出節(jié)段:L5/S111例，L4/519例，L3/45例，均為單間隙突出。結合癥狀、體征和影像學檢查，所有患者術前診斷明確，同時無發(fā)育、退變或其他原因?qū)е碌淖倒塥M窄，無腰椎不穩(wěn)和腰椎滑脫。經(jīng)保守治療3個月以上無效。

1.2 手術方法 患者側(cè)臥位，將小體位床墊墊于患者腰部，使腰椎側(cè)屈。椎間盤突出在L2/3、L3/4水平，穿刺點選擇旁開中線10 cm進入。如椎間盤突出在L4/5、L5/S1水平，穿刺點選擇旁開中線12～14 cm進入。穿刺針與冠狀面成10°～25°角。確定皮膚穿刺點，局部麻醉采用0.5%的利多卡因行關節(jié)突麻醉，麻醉針應緊貼關節(jié)突骨質(zhì)周圍推注麻藥，不要穿入椎間孔內(nèi)，以免造成神經(jīng)根完全阻滯麻醉。插入一18G的針到安全三角區(qū)，到達突出髓核的后外側(cè)，在18G的針里插入一21G或22G的針，到達突出的髓核。向椎間盤內(nèi)注入2 ml與青蘭胭脂紅混合的對比顯影液，青蘭胭脂紅通常把髓核染成藍色或藍綠色，首先插入穿刺針確定位置，然后插入導絲到達預定位置。準確的穿刺位置:正位X線透視見穿刺針位于椎弓根內(nèi)緣，此時穿刺針針尖位于椎間盤后緣。穿刺點皮膚做長約6 mm的手術切口，沿導針逐級插入套管向外擴張軟組織，用環(huán)鋸擴椎間孔，放置工作套管。插入椎間孔鏡，用含慶大霉素8萬單位比500 ml生理鹽水的液體沖洗，雙極射頻止血及擴大纖維環(huán)裂口。用鏡下髓核鉗取出突入椎管的髓核組織。檢查神經(jīng)根減壓充分后，沖洗，止血，粘貼手術切口。術前30 min及術中預防性靜脈滴注光譜抗生素各1次，第2天佩戴腰圍下地行走，漸進性增加活動量。

1.3 觀察指標及評價方法 分別于術前、術后第1天，術后3、6個月隨訪時采用視覺疼痛模擬評分(visual analogue scale，VAS)對患者腰椎、腿疼進行評定，記錄評分結果。術后6月采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評估患者腰椎功能改善情況。采用MacNab標準判定療效。優(yōu):無痛，活動無限制。良:偶爾出現(xiàn)腰痛或腿痛，可干擾患者的正常生活或娛樂。可:功能改善，但仍會出現(xiàn)間歇性疼痛，患者通常需要改變工作及生活方式。差:癥狀無改變，需要進一步手術治療。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 11.5軟件包進行統(tǒng)計分析，對患者術前、術后不同時間點腰痛、腰痛VAS評分分別進行配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組無血管、神經(jīng)損傷，無硬脊膜破裂等并發(fā)癥發(fā)生。手術順利，手術時間58～136 min，平均80 min。術中出血量10～35 ml，平均15 ml。術后腰痛及下肢放射性痛明顯緩解。術后第2天在腰圍保護下即可下地活動，術后1周左右出院。隨訪時間6～12個月，平均8.9個月。6例患者出現(xiàn)一過性下肢痛覺過敏，經(jīng)保守治療1周后癥狀緩解。術后第1天，術后3、6個月的腰痛、腿痛VAS評分見表1。術后各時間點比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。按照MacNab評價標準，術后6個月優(yōu)15例，良16例，可4例，優(yōu)良率88.6%。術后12例行影像學復查，突出椎間盤消失或明顯回縮。

表1 35例患者術前和術后不同時間點腰痛疼痛的VAS評分(±s)

表1 35例患者術前和術后不同時間點腰痛疼痛的VAS評分(±s)

時間 腰痛VAS評分 腿痛VAS 8.5 ±1.3 8.9 ±1.7術后第1 天 3.6 ±1.1 2.6 ±0.5術后 3 個月 2.1 ±1.4 1.9 ±0.4術后6個月評分術前1.8 ±1.1 1.6 ±0.3

3 討論

3.1 經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡下行椎間盤切除術的手術特點及其適應證 經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡技術是近年發(fā)展起來的一種經(jīng)椎間孔入路的微創(chuàng)脊柱外科的手術，損傷小，療效較好。TESS技術使用內(nèi)窺鏡直接經(jīng)過椎間孔進入椎管內(nèi)硬膜外腔，這也是TESS技術與YESS技術的最大不同。手術過程中，使用不同直徑的椎間孔環(huán)鉆逐級去除下位椎體的上關節(jié)突擴大手術入口，然后使用內(nèi)窺鏡系統(tǒng)及手術器械置入椎管內(nèi)硬膜外間隙，鏡下切除突出的椎間盤組織。TESS技術的適應證為Lasègue實驗陽性或伴有馬尾神經(jīng)綜合征的LDH患者。TESS技術也可用于治療部分椎管狹窄、椎間孔狹窄及椎間盤源性疼痛。從理論上講應用TESS技術可以摘除幾乎全部突出或脫出的髓核組織，而與其突出或脫出的位置無關。即便是椎管內(nèi)向頭端或尾端游離的髓核組織也可以通過TESS技術取出。Hoogland等［2］設計了一套直徑不同的椎間孔鉸刀，通過逐級鏟除責任間隙下位椎體的部分上關節(jié)突前下緣骨質(zhì)，擴大椎間孔把工作套管置入椎管，在椎間孔內(nèi)窺鏡輔助下，經(jīng)硬膜前間隙直視下取出脫出或游離的腰椎間盤髓核組織。Schubert等［3］應用該技術治療611例LDH患者，588例隨訪兩年，優(yōu)良率95.3%，復發(fā)率為3.6%。新橋醫(yī)院骨科采用椎間孔鏡系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥245例，并與同期采用椎間盤鏡系統(tǒng)(MED)治療LDH 216例進行對比研究，具有手術切口小、術后疼痛輕，可以早期下地活動、術后恢復更快等優(yōu)點［4］。采用該技術最大的優(yōu)勢在于可直接取出游離于椎管內(nèi)的椎間盤組織［5］。但是管道完全進入椎管，對于退變的椎間盤組織處理相對困難，增加了術后復發(fā)的可能。

3.2 TESS技術的常見并發(fā)癥及手術注意要點 神經(jīng)損傷及硬脊膜撕裂是TESS技術的常見并發(fā)癥。最常見的神經(jīng)激惹往往發(fā)生在通過手術入路放置器械的過程中。硬膜囊的撕裂多由于術者器械使用不當。文獻報道［6］，神經(jīng)根損傷及硬膜囊撕裂的發(fā)生率分別為2%和1.1%。TESS技術出血與感染的發(fā)病率都比較低，出血多由于術中在椎間孔附近操作損傷根動脈引起腹膜后血腫［7］。因此要求外科醫(yī)生在術前要根據(jù)患者的癥狀、體征及影像學資料制定嚴格的手術計劃，術中操作細心、輕柔，隨時清楚的了解解剖層次，對保證手術的順利進行尤其重要。術中未能按照術前計劃順利取出致壓物，致使減壓不充分及復發(fā)，多見于突出物游離進入椎管及中央型椎間盤突出癥患者。另外術者忽視進一步探查神經(jīng)根周邊或工作通道根本無法到達突出物也是造成減壓不充分的原因。手術過程中的體位及麻醉問題是非常重要的，推薦體位為側(cè)臥位。推薦局部麻醉，可以隨時和患者進行交流，適當使用鎮(zhèn)靜劑，使患者在術中獲得更好的順應性。麻醉穿刺針應緊貼關節(jié)突骨質(zhì)周圍推注麻藥，不要穿入椎間孔內(nèi)，以免造成神經(jīng)根的完全阻滯［8］。

3.3 TESS技術的優(yōu)點和局限性 經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡技術在局部麻醉下進行手術，麻醉風險較小，患者在清醒的狀態(tài)下，可以隨時與其進行交流，保證手術的安全性。手術創(chuàng)傷小，皮膚切口6 mm，不破壞椎旁肌、韌帶，不影響脊柱的穩(wěn)定性。目前中央型椎管狹窄、嚴重的椎間盤鈣化仍然是TESS技術的禁忌證。TESS技術要求術者對椎間孔區(qū)域的局部解剖應熟練掌握，要有空間立體定位和手眼配合能力，并不斷地練習才可能達到熟練操作。對患者的順應性要求較高，對年老體弱和順應性差的患者要慎重考慮。反復的透視也增加了醫(yī)務人員接觸射線的風險。TESS技術學習曲線陡直，初學者和專家的實際手術操作臨床療效也有很大的差距。

［1］ 任大江，李放.經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡技術治療椎間盤突出癥的進展［J］.中國脊柱脊髓雜志，2013.23(3):267 －269.

［2］ Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al.Transforaminal postterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low－dose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases［J］.Spine，2006，31(24):890－897.

［3］ Schubert M，Hoogland T.Endoscopic transforaminal nucleotomy with foraminoplasty for lumbar disk herniation［J］.Operorthop Traumatol，2005，17(6):641 －661.

［4］ 趙偉，李長青，周躍，等.經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥［J］.中國矯形外科雜志，2012，20(13):1 191－1 195.

［5］ Ahn Y，Lee HY，Lee SH，et al.Dural tears in percutaneous endoscopic lunbar discectomy［J］.Eur Spine，2011，20(1):58 －64.

［6］ 周躍.經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡技術的現(xiàn)狀與未來［J］.中國脊柱脊髓雜志，2009，19(5):326 －328.

［7］ Ahn Y，Kim JU，Lee BH，et al.Postoperative retroperitoneal hematoma following transforminal percutaneous endoscopic lunbar discectomy［J］.J Neurosurg Spine，2009，10(6):595 －602.

［8］ 周躍，李長青，王建，等.經(jīng)皮椎間孔成型術治療L5/S1神經(jīng)根管狹窄癥［J］.中國脊柱脊髓雜志，2009，19(5):345－349.