劉海波 尚益峰 藺占元 魏建玲

河南靈寶市第一人民醫(yī)院 靈寶 472500

隨著老齡化社會不斷加快，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率逐年增高。嚴(yán)重威脅老年患者生命和生活質(zhì)量?。非手術(shù)治療效果常不理想，且并發(fā)癥及病死率均較高。手術(shù)治療及早期牢固的內(nèi)固定和功能鍛煉已成為其公認(rèn)的治療原則。髓內(nèi)固定由于操作日趨成熟，固定效果確實可靠，逐漸成為不穩(wěn)定型骨折的主要治療手段［1－2］。2009－01—2013－09間，我們對 80例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者分別采用PFN和PFNA治療并比較臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例患者中男46例，女34例;年齡60～79歲。骨折按AO分型，A1型20例，A2型44例，A3型16例。致傷原因:交通傷50例，跌倒傷22例，高處墜落傷8例。其中合并心腦血管疾病10例，高血壓6例，糖尿病4例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病2例。受傷至就診時間0.5～16 h。隨機(jī)分為對照組和觀察組兩組，每組40例。兩組在年齡、性別、受傷機(jī)制、骨折類型、合并病等方面比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者入院后常規(guī)行患肢持續(xù)皮牽引，手術(shù)均有同一組醫(yī)生完成。術(shù)前將血壓、血糖、心肺功能控制在手術(shù)許可范圍內(nèi)。全組采用腰－硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，墊高患側(cè)臀部，C－型臂透視下手法牽引閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位滿意。(1)對照組實施PFN治療。在距大轉(zhuǎn)子頂點1～2 cm于近側(cè)做3～5 cm縱形切口，分開外展肌纖維，以食指觸及大轉(zhuǎn)子，在其頂點偏外側(cè)、前1/3與后2/3交界處用開孔器在進(jìn)釘點開孔，置導(dǎo)針于髓腔。股骨轉(zhuǎn)子部擴(kuò)髓到12 mm，股骨中部盡量不實施擴(kuò)髓。選用比髓腔直徑小1～2 mm胡釘即可。以手推入帶連接器的主釘，置入導(dǎo)針。確定導(dǎo)針位于股骨頸的中下部后，擰入2枚拉力螺釘，其長短為釘頭距股骨頭軟骨下約1.0 cm，安裝遠(yuǎn)端雙皮質(zhì)骨鎖釘。(2)觀察組實施PFNA治療。以大轉(zhuǎn)子頂點外側(cè)0.5 cm做為進(jìn)釘點。以開孔器在進(jìn)釘點開孔，穿透皮質(zhì)，置入球形導(dǎo)針。擴(kuò)髓后用手連接器將相應(yīng)大小PFN A主釘插入髓腔。透視確認(rèn)主釘位置理想后，安裝瞄準(zhǔn)器，置入股骨頭頸導(dǎo)針。正位透視顯示導(dǎo)針位于股骨距稍上方，側(cè)位透視顯示導(dǎo)針位于股骨頭頸中部，則位置理想，在導(dǎo)針引導(dǎo)下鉆孔、測深、攻絲、置入合適螺旋刀片并鎖定。螺旋刀片尖端位于股骨頭軟骨下0.7～1 cm。在瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向下置入合適靜態(tài)鎖定釘。最后透視確定骨折復(fù)位和PFNA置入情況。術(shù)后兩組均常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，并應(yīng)用低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓形成。鈣劑及骨化三醇改善骨質(zhì)疏松。疼痛緩解后可鼓勵患者開始床上進(jìn)行主動股四頭肌舒縮鍛煉。同時進(jìn)行主動和被動屈髖屈膝功能鍛煉。骨折端復(fù)位滿意的患者于術(shù)后4～6周開始部分負(fù)重運(yùn)動。復(fù)位欠佳的患者術(shù)后6～8周開始部分負(fù)重，逐步過渡到完全負(fù)重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用(ˉ±s)表示，采用配對t檢驗方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 療效評價 按 JOA評定標(biāo)準(zhǔn)［3］:優(yōu):≥84分，良:62～83分，可:28～61分，差＜28分。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，兩組在負(fù)重時間、骨折愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組手術(shù)時間及術(shù)中出血量明顯少于對照組，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。兩組均獲隨訪3～6個月，對照組中優(yōu)22例、良12例、可3例、差3例，優(yōu)良率為85.00%。觀察組優(yōu)24例、良11例、可3例、差4例，優(yōu)良率為87.25%。2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

表1 2組手術(shù)情況及恢復(fù)情況比較

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定系統(tǒng)由于螺釘位于髓腔內(nèi)，靠近負(fù)重力線，力矩短，能有效傳遞負(fù)荷，更具良好穩(wěn)定性，閉合復(fù)位對組織損傷小，出血少，不直接影響骨折端血供，有利患者早期下地進(jìn)行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)。PFN通過對股骨頸采用一枚拉力螺釘和一枚防旋螺釘?shù)脑O(shè)計，增強(qiáng)骨折近端抗旋轉(zhuǎn)、抗拉、抗壓能力，降低拉力螺釘在股骨頭內(nèi)切出可能性，同時由于遠(yuǎn)端鎖孔與主釘末端的距離較遠(yuǎn)，髓內(nèi)釘逐漸變細(xì)且有凹槽，有效避免遠(yuǎn)端應(yīng)力過于集中，減少股骨干應(yīng)力骨折發(fā)生率［4］。PFN采用股骨頸內(nèi)置人兩枚螺釘設(shè)計并沒有減少股骨頭頸部骨量丟失，但由于主防旋螺釘限制拉力螺釘?shù)幕瑒?，出現(xiàn)防旋釘?shù)耐顺龊颓懈畹目赡苄源?。PFNA是在PFN的基礎(chǔ)上有所改進(jìn)，即通過向股骨頭內(nèi)打入一枚螺旋形刀片，使之既達(dá)到抗旋轉(zhuǎn)，同時穩(wěn)定支撐，由于螺旋刀片寬大表面積和逐漸增加的芯直徑，可確保在股骨頭內(nèi)填壓充分以及提供理想錨合力，減少骨質(zhì)流失。增加內(nèi)置物與股骨頭之間的把持力，避免股骨頭旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻與后傾，減少螺旋刀片切出幾率。我們觀察兩組術(shù)后負(fù)重時間和骨折愈合時間相比差別不明顯，且兩組優(yōu)良率均在85%左右 。但觀察組的術(shù)中出血量和手術(shù)時間明顯少于對照組，說明PFNA具有創(chuàng)傷小、出血量少、操作簡單、手術(shù)時間短等優(yōu)點，治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折更為理想。由于組病例較少且隨訪時間短，今后應(yīng)增加研究樣本及改進(jìn)研究方法，以期為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療提供更為科學(xué)的理論依據(jù)。

［1］ 唐佩福，姚琦，黃鵬，等.股骨近端髓內(nèi)釘－螺旋刀片治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9(7):622 －624.

［2］ 姜磊，禹寶慶，傅青格.閉合復(fù)位PFN治療高齡股骨粗隆間骨折的體會［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(1):59－62.

［3］ 劉云鵬，劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京:清華大學(xué)出版社，2002:215.

［4］ McConnell A，Zdero R，Syed K，et a1.The biomechanics of ipsilateral intertrochanteric and femoral shaft fractures:a comparison of 5 fracture fixation techniques［J］.J Orthop Trauma，2008，22(8):517 －524.