潘衛(wèi)利

前段時(shí)間，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）對(duì)口服酮康唑片提出嚴(yán)重警告，認(rèn)為其不應(yīng)再作為真菌感染一線藥。對(duì)酮康唑，大家可能比較陌生，其實(shí)它是皮膚科的常用藥之一，著名的金達(dá)克寧，便以其為主要成分。

那么，這被警告的常用藥，能否繼續(xù)安全使用呢？

相對(duì)落后的抗真菌藥

在回答這個(gè)問(wèn)題之前，我們先簡(jiǎn)單了解一下真菌。在自然界，真菌是一種無(wú)處不在的微生物，種類(lèi)與形態(tài)繁多，鑒定出的真菌僅有數(shù)千種，而實(shí)際存在于自然界的真菌至少有數(shù)萬(wàn)種，與人類(lèi)疾病有關(guān)的不足200種。除去個(gè)別例外，人類(lèi)的真菌感染源均來(lái)自外在環(huán)境，通過(guò)吸、攝入或外傷植入而獲得。真菌感染分為淺部真菌病、皮下組織真菌病和系統(tǒng)性真菌病。我們平常熟知的皮膚癬，如手足癬、股癬、甲癬、頭癬、花斑癬等為淺表真菌感染。

最近30多年來(lái)，人類(lèi)真菌感染的類(lèi)型發(fā)生了前所未有的變化，越來(lái)越多原本無(wú)害的真菌開(kāi)始致病，而抗真菌藥物研發(fā)卻沒(méi)有相應(yīng)突破，抗真菌藥遠(yuǎn)沒(méi)有抗細(xì)菌藥物那么多，而且能口服或做成針劑的更是屈指可數(shù)。

抗真菌藥物的毒副作用一直是臨床監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)。需知，抗真菌藥物的抗菌作用，同樣也會(huì)造成損傷。同時(shí)抗真菌藥用藥周期都比較長(zhǎng)，一般都經(jīng)肝臟代謝，還存在藥物的相互作用，增加了肝臟毒性風(fēng)險(xiǎn)。

酮康唑，片劑才危險(xiǎn)

上個(gè)世紀(jì)八十年代初，酮康唑在國(guó)外上市，1989年國(guó)內(nèi)上市，國(guó)內(nèi)商品名為里素勞。當(dāng)時(shí)酮康唑作為一種新型咪唑類(lèi)廣譜抗真菌藥，其良好的抗真菌效果很快得到了醫(yī)生的認(rèn)可，將它用在各類(lèi)真菌感染。

但是，逐漸地，患者服用酮康唑后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)告越來(lái)越多，特別是嚴(yán)重的肝臟損害。國(guó)家藥監(jiān)局在2011年發(fā)布警示，要求注意酮康唑口服引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害和嚴(yán)重肝損的不良反應(yīng)。FDA也在2013年發(fā)出警告，要求“應(yīng)該僅在其潛在收益大于風(fēng)險(xiǎn)并且沒(méi)有或不能耐受替代療法時(shí)用于治療某種危及生命的真菌病”。

此外，口服酮康唑也不得用于治療皮膚及指甲的真菌感染，僅適用于治療其他療法無(wú)效或?qū)ζ渌煼ú荒褪艿难可　⑶蜴咦泳?、組織胞漿菌病、廣色霉菌病以及副球孢子菌病患者。酮康唑還被禁止與下列藥物聯(lián)用，包括多菲萊德、奎尼丁、匹莫齊特以及西沙必利。歐洲相關(guān)藥管部門(mén)也宣布，已認(rèn)定口服酮康唑的肝毒性風(fēng)險(xiǎn)大于其治療真菌感染的收益，并且建議這些產(chǎn)品不再在歐盟范圍內(nèi)銷(xiāo)售。

值得慶幸的是，警告只是針對(duì)片劑而言，乳膏、香波及其他常用的酮康唑制劑與上述問(wèn)題無(wú)關(guān)。因?yàn)橥庥弥苿┲兴猛颠蚝繕O低，像去頭屑的采樂(lè)洗劑，僅含2%酮康唑，且經(jīng)皮膚吸收更少，所以使用沒(méi)有問(wèn)題。

真菌感染，有藥可依

那么在治療皮膚淺部真菌感染方面是否就沒(méi)有藥物可用了？不是的，像伊曲康唑、特比萘芬等，目前都是臨床上用于治療皮膚和指趾甲真菌病的常用藥物，其安全性遠(yuǎn)比酮康唑好。

外用的抗真菌藥物可謂是玲瑯滿(mǎn)目，達(dá)克寧霜是大家最熟悉的，其成分是硝酸咪康唑（一字之差的金達(dá)克寧，主要成分則是酮康唑）。其他還有聯(lián)苯卞唑、特比萘芬、環(huán)吡酮胺、益康唑、水楊酸苯甲酸酊、復(fù)發(fā)土槿皮酊等。皮膚癬如手足癬容易復(fù)發(fā)，在很多人眼里是治不好的，甚至有人認(rèn)為是人體疾病的排氣孔，這些都是認(rèn)識(shí)誤區(qū)。多數(shù)治療皮膚癬的外用藥都是療效好、不良反應(yīng)輕的藥物，關(guān)鍵是要有耐心，有恒心，預(yù)防潮濕和交叉感染。endprint