對ICU護士開展譫妄知識短期培訓的效果評價

張偉英，顧君君，胡文琳，邱文娟，葉文琴

（1.第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院 心胸外科，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院 護理部）

譫妄（delirium）是影響手術(shù)患者預后和術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素［1－3］，可增加手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，延長住ICU時間和術(shù)后住院時間，增加住院醫(yī)療費用，嚴重者導致遠期認知功能障礙，增加遠期病死率。文獻［4－7］報道，冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）患者術(shù)后住ICU期間譫妄發(fā)生率高達10.5%～50.6%，是譫妄管理的重點對象。醫(yī)護人員，尤其是24h守護患者的ICU責任護士，對譫妄相關(guān)知識的掌握程度是切實執(zhí)行譫妄干預方案的關(guān)鍵。在初步了解心外科ICU護士譫妄知識現(xiàn)狀的基礎上，本課題用短期培訓的方法，以專題講座＋臨床帶教的方式提高護士對譫妄的認知水平及其對CABG術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響作用，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 護士 接受短期培訓的對象為某三級甲等醫(yī)院心外科ICU責任護士，共55名。均為女性；年齡21～40歲，平均（26.6±4.14）歲；職稱：護士32名（占58.18%），護師21名（占38.18%），主管護師2名（占3.64%）；學歷：本科6名（占10.91%），大專48名（占87.27%），中專1名（占1.82%）；工作年資1～20年，呈非正態(tài)分布，中位數(shù)5（3，8）年；培訓前有49名（占89.09%）護士曾經(jīng)護理過譫妄患者。

1.1.2 患者 選擇2012年12月至2014年1月入住心外科ICU行CABG手術(shù)的患者共378例，剔除患有精神、神經(jīng)疾病、術(shù)前已經(jīng)發(fā)生譫妄、術(shù)后昏迷、麻醉未清醒過的患者。將符合入選條件的患者以本課題短期培訓實施時間為界，分為A組（培訓前，2012年12月至2013年7月）和B組（培訓后，2013年8月至2014年1月）。

1.2 方法

1.2.1 培訓方法 對心外科ICU責任護士進行為期1周的短期培訓。先進行多媒體譫妄知識理論授課，為2學時，共進行3次，每次培訓內(nèi)容相同，以保證晚夜班護士聽課；理論授課后進行臨床帶教，譫妄病例交班1／d，組織譫妄病例討論2次，學習討論ICU患者意識模糊評估法（confusion assessment method for the intensive care unit，CAM－ICU）和譫妄干預措施。理論培訓內(nèi)容包括譫妄的基本概念、臨床表現(xiàn)、診斷方法、不良后果、危險因素、護理干預和譫妄治療等7個部分，見表1。專人完成理論授課，授課者為副主任護師，具有譫妄管理專業(yè)知識、心外科臨床護理經(jīng)驗和較好的授課能力。

表1 譫妄知識培訓內(nèi)容

1.2.2 評價方法 （1）培訓前后用自行設計的調(diào)查問卷調(diào)查護士對譫妄知識的掌握程度，調(diào)查表是在參考國內(nèi)外文獻基礎上由課題組自行設計。調(diào)查表有30題選擇題，涵蓋譫妄相關(guān)知識。1～10題每題答案有4個選項，結(jié)果以正確率計算；11～30題說明護士對該描述的態(tài)度，按“同意”“中立”“不同意”進行統(tǒng)計學分析。30道題涉及譫妄基本概念（1題）、臨床表現(xiàn)與譫妄亞型（8題）、診斷與監(jiān)測（4題）、危險因素（6題）、預防干預（5題）、治療（4題）和臨床結(jié)果（2題）。分別在培訓前1周和培訓后3周對55名護士進行問卷調(diào)查；培訓前1周調(diào)查是為授課作準備，授課時重點講解調(diào)查發(fā)現(xiàn)譫妄知識薄弱點；培訓后3周時，護士已進行了譫妄護理的臨床實踐，此時調(diào)查，其結(jié)果能反映培訓效果。培訓前后各發(fā)放問卷55份，發(fā)放后當場回收，問卷全部回收，有效回收率100%。（2）采用監(jiān)護室患者意識模糊評估法（confusion assessment method for the ICU，CAMICU）［8］評估判斷CABG患者是否發(fā)生譫妄，計算并比較培訓前后譫妄發(fā)生率。CABG患者住ICU期間由責任護士每8h進行譫妄評估1次，患者意識狀態(tài)改變時實時評估。CAM－ICU對患者4個方面的特征進行評估，即特征①：意識狀態(tài)的急性改變或反復波動；特征②：注意缺損；特征③：思維紊亂；特征④：意識清晰度下降。若患者具有特征①＋②，同時具有特征③或④，即為譫妄陽性患者。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用Excell建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗；等級資料采用非參數(shù)檢驗，兩組資料比較時采用Wilcoxon秩和檢驗，檢驗值為Z；計量資料以表示，采用t檢驗。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況 （1）A組：患者249例。男193例，女56例，平均年齡（62.90±9.41）歲；歐洲心臟手術(shù)危險因素評估（European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE）評 分（2.96±2.42）分，手術(shù)時間（226.49±67.42）min；手術(shù)方式：CABG術(shù)201例，CABG＋其他手術(shù)48例。（2）B組：患者129例，男100例，女29例，平均年齡（62.98±8.46）歲；EuroSCORE評分（2.74±1.77）分，手術(shù)時間（229.60±65.04）min；手術(shù)方式：CABG術(shù)102例，CABG＋其他手術(shù)27例。兩組患者在性別、年齡、術(shù)前EuroSCORE評分、手術(shù)時間、手術(shù)類型等方面無顯著差異（均P＞0.05）。

2.2 培訓前后護士對譫妄知識的掌握情況 見表2。培訓后各題回答正確率87.27%～100.00%，與培訓前相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。其中，對“譫妄定義”“ICU、機械通氣患者的譫妄發(fā)生率”“對譫妄起干預作用的評估內(nèi)容”相關(guān)的4題回答正確率提升幅度最為顯著。

表2 培訓前后護士對譫妄知識題目回答正確率的比較（N＝55，n［%］）

2.3 培訓前后護士對譫妄的認知情況 見表3。培訓后護士對譫妄的認識，20題題目的回答均符合當前譫妄研究成果。其中，第12、13、14、18、21、24、25、27、29和30題在培訓前后的認知率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；而其余10題在培訓前后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.01），說明護士在培訓前已具備一定的譫妄基礎知識。

表3 培訓前后護士對譫妄認知的比較（N＝55）

2.4 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率比較 A組患者249例，其中76例發(fā)生譫妄，譫妄發(fā)生率30.52%；B組患者129例，其中18例發(fā)生譫妄，譫妄發(fā)生率13.95%；兩組譫妄發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝12.4855，P＝0.0004）。

3 討論

3.1 護士具有譫妄相關(guān)知識是執(zhí)行譫妄管理的關(guān)鍵 依據(jù)美國精神病協(xié)會《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》（第4版），對譫妄的診斷標準，譫妄主要表現(xiàn)為四大癥狀，即：意識水平的突然變化或在短時間內(nèi)的反復波動、注意力不能集中、意識清晰度下降和思維紊亂［9］，其中前兩者是譫妄診斷的關(guān)鍵癥狀。譫妄對患者產(chǎn)生諸多不利影響，近年臨床醫(yī)護人員開始對其關(guān)注。CABG是冠心病的有效外科治療方法，譫妄是CABG術(shù)后常見并發(fā)癥之一，影響患者手術(shù)預后和術(shù)后生活質(zhì)量［5，10］。對患者進行譫妄管理，其中關(guān)鍵的一點是護士必須具有相應的譫妄知識，具有對譫妄發(fā)生的高度警覺性，進行譫妄危險因素篩查的積極性，落實譫妄干預措施的及時性。而目前，國內(nèi)對譫妄知識培訓缺乏，護士獲得譫妄知識的途徑和機會都比較少［11］。我們對護士進行譫妄知識短期培訓，以理論＋實踐（譫妄病例交班和重癥譫妄病例討論）的形式提高護士對譫妄的認知。從表2可以看出，培訓后護士對譫妄相關(guān)知識問題回答的正確率高于培訓前。培訓后，對“譫妄定義”“ICU、機械通氣患者的譫妄發(fā)生率”“對譫妄起干預作用的評估內(nèi)容”相關(guān)問題回答的正確率提升幅度大，說明護士通過培訓了解了譫妄的基本特點、高發(fā)人群和譫妄評估的重要性，而這些是實施ICU患者譫妄管理的基礎。

3.2 培訓可以提高護士對譫妄的認知從而降低患者譫妄發(fā)生率 本研究結(jié)果表明，培訓前CABG術(shù)后譫妄發(fā)生率高達30.52%，與Kazmierski等［4］的研究報道一樣處于高發(fā)生率水平。培訓后，我們觀察129例患者，譫妄發(fā)生率為13.95%，下降了54.29%，臨床效果明顯。從表3可以看出，通過培訓，護士了解到：譫妄目前在臨床被低估了；為危重患者實施譫妄評估有一定的艱巨性，需要認真理解譫妄評估方法；譫妄發(fā)生時需詳細記錄具體臨床表現(xiàn)，不能簡單描述“譫妄”；譫妄具有突然發(fā)作的特點，當下安靜不能說明不會發(fā)生譫妄；譫妄的預防措施主要針對譫妄危險因素；家人支持在譫妄干預中作用重要；譫妄一旦發(fā)生，應立即使用抗精神類藥物；譫妄增加患者死亡率；譫妄護理是圍術(shù)期護理工作的重要組成；譫妄評估可以及早發(fā)現(xiàn)譫妄，改善患者的臨床結(jié)果。這些，均是近年的譫妄研究成果。要強調(diào)的是，基于譫妄突然發(fā)生的臨床特點，對譫妄的評估就成為譫妄干預措施之一，護士不單通過定時的CAM－ICU評估發(fā)現(xiàn)譫妄病例，而且借助CAM－ICU評估，增進了與患者的交流，讓患者體會到護士對其的關(guān)心，減輕心理焦慮；譫妄是多因素作用的結(jié)果，而針對譫妄危險因素實施干預是預防譫妄發(fā)生的最好辦法［12］。我們的譫妄知識短期培訓中將譫妄危險因素和干預方法作為培訓的重點，又通過臨床帶教，使護士采用我們研究既定的多因素干預策略對患者實施譫妄管理，使譫妄發(fā)生率明顯下降。培訓后，90.91%的護士認為，目前臨床對譫妄處于低估狀態(tài)?；诖?，我們推測，這樣的自我認識會對譫妄護理行為起推動作用，在科室工作流程的科學規(guī)劃下，護士能將譫妄護理納入日常護理工作內(nèi)容，并高標準實施譫妄管理。研究也發(fā)現(xiàn)，雖然培訓前89.09%護士曾經(jīng)護理過譫妄患者，但對譫妄相關(guān)知識的認知較為欠缺，這說明護士的譫妄護理經(jīng)歷與其所具備的譫妄知識缺乏內(nèi)在聯(lián)系，譫妄知識培訓顯得非常重要，對護士教育的重點應放在如何進行譫妄干預上，體現(xiàn)譫妄管理預防為重的基本原則，以降低譫妄一旦發(fā)生對患者產(chǎn)生的不利影響。

3.3 啟示 基于以上研究結(jié)果，我們認為，譫妄的護理干預方案必須包含以下對策：要定期對護士進行譫妄知識培訓，以提高譫妄管理水平。譫妄知識培訓中，應將譫妄評估、危險因素和干預管理作為培訓的重點。要重視譫妄培訓形式的多樣化，臨床帶教和實踐是提高護士譫妄管理的重要途徑，譫妄病例交班和病例討論是值得推薦的方法，可以幫助護士將學習到的理論知識轉(zhuǎn)化為臨床護理實踐。

［1］Serafim R B，Dutra M F，Saddy F，et al.Delirium in postoperative nonventilated intensive care patients：Risk factors and outcomes［J］.Ann intens care，2012，2（1）：51－56.

［2］Koster S，Hensens A G，SchuurJmans M J，et al.Consequences of delirium after cardiac operations［J］.Ann Thorac Surg，2012，93（3）：705－711.

［3］Rudolph J L，Inouye S K，Jones R N，et al.Delirium：An independent predictor of functional decline after cardiac surgery［J］.J Am Geriat Society，2010，58（4）：643－649.

［4］Kazmierski J，Banys A，Latek J，et al.Raised IL－2and TNF－alpha concentrations are associated with postoperative delirium in patients undergoing coronary－artery bypass graft surgery［J］.Int Psychogeriatr，2013，17（11）：1－11.

［5］Mu D L，Wang D X，Li L H，et al.High serum cortisol level is associated with increased risk of delirium after coronary artery bypass graft surgery：A prospective cohort study［J］.Critical care，2010，14（6）：238－248.

［6］Otomo S，Maekawa K，Goto T，et al.Pre－existing cerebral infarcts as a risk factor for delirium after coronary artery bypass graft surgery［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2013，17（5）：799－804.

［7］Rudolph J L，Jones R N，Grande L J，et al.Impaired executive function is associated with delirium after coronary artery bypass graft surgery［J］.J Am Geriat Society，2006，54（6）：937－941.

［8］Ely E W，Inouye S K，Bernard G R，et al.Delirium in mechanically ventilated patients：Validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit（CAM－ICU）［J］.JAMA ，2001，286（21）：2703－2710.

［9］Marquis F，Ouimet S，Riker R，et al.Individual delirium symptoms：Do they matter？［J］.Crit Care Med，2007，35（11）：2533－2537.

［10］Gottesman R F，Grega M A，Bailey M M，et al.Delirium after coronary artery bypass graft surgery and late mortality［J］.Ann Neurol，2010，67（3）：338－344.

［11］胥利，趙慶華，劉麗萍，等.ICU護士對ICU譫妄認知的調(diào)查分析［J］.中華護理雜志，2012，47（7）：645－647.

［12］張偉英，孫燕，葉文琴.冠狀動脈旁路移植術(shù)后譫妄的研究進展［J］.中華護理雜志，2013，48（9）：859－862.