鄧春艷 楊寶義 郭學(xué)珍 方 敏 汪 蓉

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北十堰 442000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系，安徽蚌埠 233030

ICU綜合征，又稱為“ICU譫妄”“ICU精神病”，是指患者進(jìn)入ICU治療后，由于ICU特有的治療、環(huán)境以及患者疾病等因素造成患者出現(xiàn)的急性或波動(dòng)發(fā)作的知覺(jué)降低、感覺(jué)錯(cuò)亂、睡眠覺(jué)醒周期混亂、定位障礙錯(cuò)亂以及記憶力減退等精神癥狀[1]。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展和科技的不斷進(jìn)步，危重癥診治水平有了明顯的提高。如何采取有效的措施來(lái)預(yù)防ICU綜合征的發(fā)生，對(duì)提高患者的治療效果、改善其預(yù)后具有重要意義。湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）ICU自2012年1月對(duì)入住ICU的部分患者采取一系列綜合護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行護(hù)理，以預(yù)防ICU綜合征的發(fā)生，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院 2012年 1月～2012年 12月入住 ICU不超過(guò)1周的患者186例，采用信封法隱藏隨機(jī)方案，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各93例。其中觀察組男57 例，女 36 例；年齡 18～72 歲，平均（53.6±6.1）歲；文化程度：初中及以下17例，高中 51例，大專及以上25例。其中胸外科手術(shù)后患者38例，普外科手術(shù)后42例，冠心病患者10例，其他3例。對(duì)照組男52例，女 41 例；年齡 18～74 歲，平均 （54.2±4.7）歲；文化程度：初中及以下15例，高中49例，大專及以上29例。其中胸外科手術(shù)后患者32例，普外科手術(shù)后41例，冠心病患者15例，其他5例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡38周歲；②通過(guò)詢問(wèn)家屬，確定患者言語(yǔ)正常、有讀寫能力；③知情同意，自愿參加（或家屬同意）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)即被診斷有精神障礙或精神疾病；②入組后，ICU住院時(shí)間不到1周；③研究中患者死亡；④神經(jīng)科的患者。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者的病種、性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)的護(hù)理措施對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，包括常規(guī)的疾病護(hù)理常規(guī)、限制性探視制度必要的交流溝通等措施。觀察組在此基礎(chǔ)上采用綜合護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行護(hù)理，具體包括：

1.2.1 促進(jìn)環(huán)境、生理以及心理的舒適 ①改善病房環(huán)境，保持室內(nèi)適宜的溫濕度以及病區(qū)的整潔、安靜，減少一切不必要的干擾。②使用光線柔和的燈光，避免光線直接照向患者的眼睛，為維持患者正常的晝夜節(jié)律創(chuàng)造良好的環(huán)境。③根據(jù)患者病情輕重分開安置患者，特殊情況下盡量使用屏風(fēng)或床簾將穩(wěn)定期患者與危重期患者隔開，以減少周圍環(huán)境對(duì)患者帶來(lái)的不良刺激。④加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，病情允許的情況下未患者安置相對(duì)舒適的體位；對(duì)有疼痛、失眠和緊張不安等的患者，遵醫(yī)囑給予安全、有效的鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑，以提高患者的睡眠質(zhì)量。⑤加強(qiáng)患者及其家屬的心理護(hù)理，多與患者或其家屬溝通，鼓勵(lì)患者或是家屬積極參與到自身康復(fù)的護(hù)理過(guò)程中，以增強(qiáng)患者及其家屬康復(fù)的信念。

1.2.2 改進(jìn)探視制度，在限制性探視制度的基礎(chǔ)上采取限制性探視結(jié)合預(yù)約式探視 ①對(duì)于探視時(shí)間未能到場(chǎng)的家屬，在不影響治療的前提下可以接受預(yù)約，在家屬方便的時(shí)間進(jìn)行探視；②對(duì)于遠(yuǎn)道而來(lái)的近親，在患者病情允許的情況下可以另行約定時(shí)間探視；③因病情、治療需要可以提前和患者家屬協(xié)商，酌情增加或減少探視次數(shù)及時(shí)間。

1.2.3 音樂(lè)療法、中醫(yī)耳壓療法等個(gè)性化護(hù)理 我院重癥醫(yī)學(xué)科每天上午 10∶00～10∶30、下午 15∶30～16∶00 定時(shí)通過(guò)室內(nèi)語(yǔ)音系統(tǒng)在整個(gè)病房?jī)?nèi)播放一些輕柔、舒緩的樂(lè)曲，家屬也可以根據(jù)患者的喜好自備MP3等，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候有護(hù)士為患者播放；有條件的家庭也可以請(qǐng)中醫(yī)科技術(shù)人員為患者進(jìn)行中醫(yī)耳壓療法，以緩解患者焦慮。

1.3 ICU綜合征的診斷

采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估法（confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）作為 ICU綜合征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)估內(nèi)容包括4個(gè)方面：①意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)；②注意缺損；③思維紊亂；④意識(shí)清晰度的改變。當(dāng)①②③或①②④或①②③④為陽(yáng)性時(shí)，即可診斷該患者為ICU綜合征。該量表是Ely等[2]根據(jù)精神疾病診斷統(tǒng)計(jì)分類手冊(cè)第四版修訂而來(lái)，是專門為評(píng)估ICU患者是否存在譫妄而設(shè)計(jì)的評(píng)估工具，國(guó)內(nèi)有學(xué)者[3]對(duì)其進(jìn)行漢化，其診斷的靈敏度和特異度分別為89%～100%，93%～100%，測(cè)量者間信度為 0.79～0.96，測(cè)量時(shí)間平均為2 min[4]。滿意度調(diào)查參照張會(huì)芝等[5]編制的出院患者護(hù)理滿意度問(wèn)卷，問(wèn)卷分為5個(gè)維度共12個(gè)條目。各條目答案均設(shè)3個(gè)等級(jí)，各條目答案根據(jù)題目不同而設(shè)計(jì)不同。各項(xiàng)分?jǐn)?shù)由6～15分不等，得分越高滿意度越好。該量表12個(gè)條目總的 Cronbach's α系數(shù)為 0.84，內(nèi)容效度各條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)（CVI）為 0.8～1.0，全部條目的平均CVI為0.98?？偡值陀?0分為不滿意，70～85分為基本滿意，高于85分為滿意，基本滿意和滿意均認(rèn)定為滿意。問(wèn)卷均當(dāng)場(chǎng)回收，共發(fā)放問(wèn)卷186份，回收186份，回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ICU綜合征發(fā)生情況比較

結(jié)果顯示，觀察組患者ICU綜合征發(fā)生率為21.51%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的發(fā)生率（37.67%），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）。 見表1。

表1 兩組患者ICU綜合征發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者對(duì)ICU護(hù)理工作滿意情況比較

結(jié)果顯示，觀察組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度高達(dá)94.62%，也高于對(duì)照組的滿意度（80.65%），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者對(duì)ICU護(hù)理工作滿意情況比較[n（%）]

3 討論

ICU的出現(xiàn)為危重癥患者的及時(shí)救助提供了規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，挽救了患者的生命，有效地保護(hù)和平衡了機(jī)體臟器的功能，為危重患者贏得了治療的機(jī)會(huì)和時(shí)間[6]。但由于ICU的特殊治療環(huán)境，它在挽救患者生命同時(shí)，也會(huì)對(duì)患者心理或精神上帶來(lái)困擾。有研究報(bào)道，國(guó)內(nèi)ICU綜合征發(fā)生率大多在20%～40%[7]；但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究未采用國(guó)際認(rèn)可的ICU綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)導(dǎo)致ICU綜合征發(fā)生率存在偏倚。

CAM-ICU因其良好的信效度、靈敏度和特異度，目前被認(rèn)為是ICU醫(yī)務(wù)工作者診斷ICU譫妄的 “金標(biāo)準(zhǔn)”，在ICU醫(yī)生和護(hù)士中間廣泛使用。本研究采用漢化后的CAM-ICU作為ICU綜合征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，得到的ICU綜合征發(fā)生率為37.63%，在之前報(bào)道的范圍內(nèi)，比董亮[8]采用該量表研究的29.2%要高，這可能是由于對(duì)研究對(duì)象的選擇上不太一致導(dǎo)致的。董亮選擇入住ICU 14 d以內(nèi)的患者作為研究對(duì)象，而本研究由于條件的限制，選擇入住不超過(guò)一周的患者作為研究對(duì)象，在一定程度上影響了ICU綜合征的檢出率。

傳統(tǒng)的護(hù)理方法只重視滿足患者基本的生理需要，忽視了對(duì)患者精神方面需求的滿足。在ICU中的日常生活中應(yīng)用舒適護(hù)理模式，使患者在生理、心理、社會(huì)、靈性上達(dá)到最愉快的狀態(tài)或縮短、降低不愉快的程度，最終使患者身心處于最佳狀態(tài)，更好地配合治療，減少并發(fā)癥，從而預(yù)防ICU綜合征的發(fā)生[9]。實(shí)行限制性探視結(jié)合預(yù)約探視彈性探視制度，可以在條件允許的情況下盡可能多地滿足患者家屬的探視需求。家屬探視可增加患者舒適感和安全感，有助于減輕緊張恐懼心理，在一定程度上也能幫助患者忍受疼痛，滿足情感和精神上的需要，從而有助于疾病的恢復(fù)。而個(gè)性化的優(yōu)美音樂(lè)不但可以減少環(huán)境對(duì)患者的影響，而且可以緩解交感神經(jīng)的過(guò)度緊張，促進(jìn)情緒的穩(wěn)定，抑制各種壓力反應(yīng)，減少或預(yù)防ICU綜合征的發(fā)生[10]。有條件的患者也可以采取中醫(yī)耳壓療法，有報(bào)道顯示該療法對(duì)預(yù)防ICU綜合征總有效率達(dá)68.3%，具有較好的療效，無(wú)損傷、不良反應(yīng)，操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)[11]。這一系列綜合護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施，可以從不同角度去幫助患者適應(yīng)ICU這種環(huán)境，從而可以降低ICU綜合征的發(fā)生率。

舒適護(hù)理的實(shí)施，使患者的入住環(huán)境更加溫馨舒適，醫(yī)務(wù)人員也注意到舒適環(huán)境對(duì)患者康復(fù)的重要性，從而主動(dòng)去為患者營(yíng)造一個(gè)相對(duì)舒適的環(huán)境。心理的舒適需要靠醫(yī)務(wù)人員與患者的交流溝通，病情允許的情況下，向其自我介紹，告知重癥監(jiān)護(hù)的重要性及必要性。對(duì)于行氣管插管或氣管切開的患者，可以進(jìn)行非語(yǔ)言交流，以消除患者緊張不安的情緒。隨時(shí)將必要的積極信息透露給患者，并盡量保持在患者的視野范圍內(nèi)活動(dòng)，以增強(qiáng)其安全感[9]。靈活的探視制度以及個(gè)性化的護(hù)理可以讓患者家屬更多地參與到對(duì)患者的護(hù)理過(guò)程中，讓患者家屬對(duì)患者每天的病情有一個(gè)盡可能清晰的了解，也對(duì)ICU護(hù)理工作有了一定程度的理解，這樣不但促進(jìn)了護(hù)患關(guān)系的和諧，也大大增加了患者對(duì)ICU護(hù)理工作的滿意度。

ICU綜合征的發(fā)生是多種因素相互作用的結(jié)果，它的發(fā)生對(duì)患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員都會(huì)造成一定程度的影響。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及患者對(duì)健康需求的提高，需要醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解。采取綜合護(hù)理干預(yù)措施，可以顯著降低其發(fā)生率。在今后的工作中還需要不斷去完善相關(guān)的護(hù)理措施，以最大程度地預(yù)防ICU綜合征的發(fā)生。

[1]萬(wàn)獻(xiàn)堯，張久之.ICU綜合征[J].中華內(nèi)科雜志，2009，48（9）：779-781.

[2]Ely EW，Siegel MD，Inouye SK.Delirium in the intensive care unit：an under-recognized syndrome of organ dysfunction[J].Semin Respir Crit Care Med，2001，22（2）：115-126.

[3]Wen-Ling Chuang，Chien-Ho Lin，Wen-Chi Hsu，et al.Evaluation of the reliability and validity of the Chinese version of the confusion as sessment method for the intensive care unit[J].Nursing research，2007，54（4）：45-52.

[4]Rompaey BV，Schuurmans MJ，Bossaert L，et al.A comparison of the CAM-ICU and the NEECHAM Confusion Scale in intensive care delirium assessment：an observational study in non-intubated patients[J].Crit Care Med，2008，12（1）：16-21.

[5]張會(huì)芝，姬萍，葉芳.出院患者護(hù)理滿意度問(wèn)卷初步編制與分析[J].中國(guó)護(hù)理管理，2010，31（2）：34-31.

[6]周春發(fā).重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展和展望[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（20）：2521-2522.

[7]李奇，朱力.ICU綜合征發(fā)生的相關(guān)因素及護(hù)理進(jìn)展[J].現(xiàn)代護(hù)理，2008，14（6）：719-721.

[8]董亮.重癥監(jiān)護(hù)病房患者ICU綜合征發(fā)生狀況及影響因素的研究[D].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，2011.

[9]信夢(mèng)雪.舒適護(hù)理在預(yù)防ICU綜合征中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（18）：2332-2333.

[10]何衛(wèi)紅，呂培培.音樂(lè)療法對(duì)重癥患者舒適狀況的影響[J].Chinese General Practice，2010，5（13）：31.

[11]曾影紅，吳佩玲，張曉璇，等.耳壓療法治療ICU綜合征的療效觀察[J].護(hù)理研究，2007，21（9）：2308-2309.