李曉萌 蔣永靜 牛麗男

1.解放軍總醫(yī)院心外科 ICU，北京 100853；2.北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100032

心臟手術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生率為5%～21%，會(huì)對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)甚至生命安全造成不利影響。由于院內(nèi)感染的發(fā)生是受到多因素共同作用的過(guò)程，因此需要綜合分析其危險(xiǎn)因素并給予防治措施，以達(dá)到減少院內(nèi)感染發(fā)生的目的。目前，國(guó)外已有關(guān)于心外科術(shù)后感染發(fā)生危險(xiǎn)因素的研究，并在給予干預(yù)措施后有效控制感染發(fā)生率。但國(guó)內(nèi)仍缺乏該方面足夠樣本量的研究。為此，本研究分析了心外科手術(shù)患者術(shù)后院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素與防治對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

將2007年1月～2012年12月解放軍總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）胸心外科收治的患者納入研究，其中，2007年1月～2009年6月間入組病例采用回顧性調(diào)查研究，資料來(lái)源于出院后的病歷及電話隨訪；2009年7月～2012年12月間入組病例采用問(wèn)卷進(jìn)行前瞻性調(diào)查，并給予術(shù)后感染綜合防治措施。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確的原發(fā)疾病診斷；②符合手術(shù)治療指征；③收住院完善各項(xiàng)檢查后給予心外科手術(shù)；④取得患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性感染性疾病患者；②未取得知情同意者。共納入597例患者，其中男334例，女263例。

1.2 院內(nèi)感染定義

參照原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]并結(jié)合明確的微生物學(xué)證據(jù)判斷院內(nèi)感染的發(fā)生情況，并根據(jù)樣本來(lái)源不同分為上呼吸道感染、下呼吸道感染、胃腸道感染、泌尿道感染以及切口感染。

1.3 問(wèn)卷調(diào)查

參考世界衛(wèi)生組織 《健康和衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性》量表中的相關(guān)內(nèi)容自行設(shè)計(jì)院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素調(diào)查表，通過(guò)信度和效度檢驗(yàn)后，由高年資醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、胸腔引流時(shí)間、氣管插管時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、預(yù)防性使用抗生素情況，并按下列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)量化：術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生情況：未發(fā)生=0、發(fā)生=1；年齡：＜50 歲=0、≥50歲=1；手術(shù)持續(xù)時(shí)間：＜5 h=0、≥5 h=1；胸腔引流時(shí)間：＜5 d=0、≥5 d=1；氣管插管時(shí)間：＜3 d=0、≥3 d=1；導(dǎo)尿管留置時(shí)間：＜3 d=0、≥3 d=1；預(yù)防性使用抗生素情況：否=0、是=1。

1.4 感染防治對(duì)策

針對(duì)心外科手術(shù)患者采取綜合防治措施，包括：①術(shù)前預(yù)防性使用抗生素；②術(shù)前給予營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)患者機(jī)體功能至最佳狀態(tài)；③術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少手術(shù)室內(nèi)人員走動(dòng)和圍觀，手術(shù)結(jié)束后用生理鹽水沖洗術(shù)腔；④術(shù)后保持病房環(huán)境清潔、定期進(jìn)行消毒；⑤觀察引流管情況，每日進(jìn)行消毒。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用二分類(lèi)Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染危險(xiǎn)因素的單因素分析

不同性別患者術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同年齡、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、胸腔引流時(shí)間、氣管插管時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、預(yù)防性使用抗生素情況患者，術(shù)后院內(nèi)感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 感染危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.2 感染危險(xiǎn)因素的多因素分析

年齡、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、胸腔引流時(shí)間、氣管插管時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間是術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，預(yù)防性使用抗生素是術(shù)后院內(nèi)感染的保護(hù)因素 （P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 感染危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 感染綜合防治措施的效果

采取感染綜合防治措施后，上呼吸道感染、下呼吸道感染、胃腸道感染、泌尿道感染以及切口感染的發(fā)生率均低于采取感染綜合防治措施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

術(shù)后感染是外科手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)后的恢復(fù)過(guò)程及生命體征的穩(wěn)定，嚴(yán)重者可引起感染性休克，危及生命[2]。心臟手術(shù)雖然是一類(lèi)無(wú)菌手術(shù)，但術(shù)后院內(nèi)感染仍有一定的發(fā)生率，根據(jù)不同研究報(bào)道，其感染率為5.0%～21.0%[3-4]，最常見(jiàn)的感染部位為呼吸道，這與氣管插管的使用、術(shù)中對(duì)肺臟的牽拉、機(jī)體全身情況較差相關(guān)[5]，其余感染部位包括胃腸道、泌尿道以及手術(shù)切口等[6]。為了給院內(nèi)感染的防治提供更多理論依據(jù)，國(guó)外已有研究對(duì)轄區(qū)內(nèi)心外科術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，并通過(guò)針對(duì)性地給予防治措施降低了院內(nèi)感染發(fā)生率[7]。目前，國(guó)內(nèi)也逐步開(kāi)始對(duì)心外科術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生情況進(jìn)行研究，也有關(guān)于其危險(xiǎn)因素的報(bào)道[8]，但是由于其臨床樣本量較少，且缺乏給予防治措施前后的比較，其整體的臨床參考價(jià)值并不理想。

表3 醫(yī)院感染綜合防治措施的效果

年齡較大的患者，全身情況多較差，且合并有慢性基礎(chǔ)疾病，在遭受手術(shù)創(chuàng)傷后對(duì)于病原菌的抵抗力較弱，容易發(fā)生院內(nèi)感染[9]。心臟手術(shù)本身創(chuàng)傷較大，會(huì)對(duì)肺臟、氣管進(jìn)行牽拉，增加氣道分泌物，不利于分泌物排出[10]，若手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，造成的影響也較大，并直接增加感染并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11]。氣管插管、導(dǎo)尿管、胸腔引流管的使用，增加了病原菌從醫(yī)用管道進(jìn)入機(jī)體并引起感染的風(fēng)險(xiǎn)[12]。這一情況在患者術(shù)后抵抗力較弱時(shí)更容易發(fā)生[13]。本研究通過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn)，不同性別患者術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而不同年齡、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、胸腔引流時(shí)間、氣管插管時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、預(yù)防性使用抗生素情況的患者，術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示除了性別因素，其余因素均與術(shù)后院內(nèi)感染的發(fā)生有關(guān)。

術(shù)后院內(nèi)感染的發(fā)生是一個(gè)受多種因素同時(shí)作用的過(guò)程[14]，高齡、抵抗力低下、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后引流管的使用均參與感染發(fā)生過(guò)程[15]。因此僅用單一因素對(duì)術(shù)后感染進(jìn)行一元化解釋信度不高，也不利于制定綜合防治措施[16-17]。在單因素分析的基礎(chǔ)上，通過(guò)Logistic回歸對(duì)感染發(fā)生進(jìn)行多因素分析可知，年齡、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、胸腔引流時(shí)間、氣管插管時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間是術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，預(yù)防性使用抗生素是其保護(hù)因素。提示術(shù)后感染是由上述因素參與的復(fù)雜過(guò)程。針對(duì)危險(xiǎn)因素所采用的綜合防治措施能夠有效減少術(shù)后院內(nèi)感染的發(fā)生率，研究結(jié)果也證實(shí)了：采取感染綜合防治措施后，上呼吸道感染、下呼吸道感染、胃腸道感染、泌尿道感染以及切口感染的發(fā)生率均低于采取感染綜合防治措施前，

綜上所述，高齡、未預(yù)防性使用抗生素以及手術(shù)持續(xù)時(shí)間、胸腔引流時(shí)間、氣管插管時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間較長(zhǎng)是術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在給予感染綜合防治措施后能夠有效控制感染發(fā)生率。

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