吳 強 沈 寧 林宇鵬 王楚林 陳曉英

廣東省揭陽市人民醫(yī)院心內(nèi)一科，廣東揭陽 522000

心房顫動簡稱房顫，是最常見的持續(xù)性心律失常，房顫總的發(fā)病率為0.4%，隨著年齡的增長，房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達10%[1]。此外房顫患病率的增多還與近年來高血壓、冠心病等疾病的增長密切相關[2]。尤其是高血壓合并房顫的老年患者臨床較常見，研究顯示高血壓是房顫發(fā)生的獨立危險因素，高血壓合并房顫的患者發(fā)生腦血管意外的危險性也明顯增加，因此如何在有效降低血壓的同時，改善患者心律有重要臨床意義[3]。目前射頻消融治療房顫的效果較好，但是由于技術及經(jīng)濟因素的限制，較難在廣大基層醫(yī)院推廣。因此有效的藥物治療高血壓合并房顫有重要的推廣意義。替米沙坦是一款血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑藥物，通過與血管平滑肌AT1受體結合而拮抗血管緊張素Ⅱ的血管收縮作用，從而降低末梢血管阻力，多用于治療高血壓。有研究顯示替米沙坦在控制患者血壓的同時還可以有效改善房顫癥狀，因此本文采用替米沙坦治療高血壓合并陣發(fā)性房顫，探討其治療效果及作用機制，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇揭陽市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2010年6月～2013年5月收治的老年高血壓合并陣發(fā)性房顫患者76例，全部患者符合高血壓診斷標準[4]，房顫均經(jīng)心電圖診斷確認，患者均未服用其他降壓及抗心律失常藥物；排除有心臟器質(zhì)性病變、甲亢、藥物中毒者，以及左房內(nèi)徑大于45 mm者。全部患者隨機分為研究組和對照組，各38例。研究組中，男24例，女14例；年齡（69.4±5.0）歲；病程 0.5～1.5 年；收縮壓（SBP）（158.4±11.2）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓（DBP）（98.2±5.6）mm Hg。對照組中，男26例，女12例；年齡（68.9±4.6）歲；病程0.6～2.0 年；SBP（159.0±10.6）mm Hg，DBP（97.8±6.5）mm Hg。 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

研究組患者給予替米沙坦80 mg/d，口服治療；對照組給予拉西地平10 mg/d，口服。兩組血壓控制目標為 SBP＜140 mm Hg，DBP＜90 mm Hg； 血壓控制不佳者，可適量給予雙氫克尿噻利尿治療；兩組治療時間為1年，每月隨訪1次，記錄患者血壓改變情況，治療中患者出現(xiàn)心率過快胸悶時，立即到醫(yī)院行心電圖檢查，確認房顫，詢問患者治療前半年內(nèi)房顫發(fā)生情況（次數(shù)及每次持續(xù)時間），統(tǒng)計治療每6個月內(nèi)房顫情況；患者治療6、12個月時進行全面檢查，并行超聲掃查左房內(nèi)徑。

1.3 統(tǒng)計學方法

本組全部隨訪檢查數(shù)據(jù)錄入SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血壓控制情況比較

兩組患者治療6、12個月后血壓均達到控制目標，治療后患者收縮壓舒張壓均較治療前顯著降低（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩者降壓效果基本一致。見表1。

表1 兩組血壓控制情況比較（mm Hg，±s）

表1 兩組血壓控制情況比較（mm Hg，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 治療前 治療6個月 治療12個月SBP DBPSBP DBPSBP DBP研究組（n=38）158.4±11.298.2±5.6130.5±8.2*81.0±6.5*128.6±9.7*80.4±7.3*對照組（n=38）159.0±10.697.8±6.5131.4±7.9*81.4±6.8*129.3±10.2*79.7±8.5*t值0.1740.1360.0990.1210.0910.074 P值 ＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 兩組治療前后陣發(fā)性房顫改變情況比較

兩組治療6個月房顫發(fā)作次數(shù)及時間均較治療前減少，研究組發(fā)作持續(xù)時間改善情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），治療12個月后研究組房顫發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間均較治療前和對照組明顯減少 （P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后陣發(fā)性房顫改變情況比較（±s）

表2 兩組治療前后陣發(fā)性房顫改變情況比較（±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05

治療前 治療6個月 治療12個月組別 發(fā)作次數(shù)（次） 持續(xù)時間（h） 發(fā)作次數(shù)（次） 持續(xù)時間（h） 發(fā)作次數(shù)（次） 持續(xù)時間（h）研究組（n=38）8.3±1.520.1±4.27.7±1.215.4±3.3#4.3±1.0#12.1±3.6#對照組（n=38）8.7±1.420.5±4.77.9±1.119.8±3.18.2±1.619.3±2.9 t值0.0670.0520.0434.7545.5267.459 P值 ＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組左房內(nèi)徑改善情況比較

治療6個月時兩組左房內(nèi)徑與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療12個月時研究組左房內(nèi)徑較對照組及治療前明顯縮小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明研究組患者左房重構得到明顯抑制，而對照組無明顯改變。見表3。

3 討論

高血壓是最常見的慢性病，也是導致患者發(fā)生心腦血管疾病的主要危險因素，2004年中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查結果顯示，我國18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%[5]。高血壓使患者左心受累，長期高血壓可引起左房重構及心功能減退，極易誘發(fā)房顫。流行病調(diào)查資料顯示，高血壓及房顫發(fā)病率均隨患者年齡的增加而增高，而且近年來高血壓合并房顫患者數(shù)明顯增多[6-8]。

表3 兩組左房內(nèi)徑改善情況比較（mm，±s）

表3 兩組左房內(nèi)徑改善情況比較（mm，±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05

組別 治療前 治療6個月 治療12個月研究組（n=38）42.7±3.940.5±5.334.3±5.8#對照組（n=38）41.8±3.540.9±4.240.4±4.8 t值0.0930.0344.629 P值 ＞0.05＞0.05＜0.05

心臟重構是心臟損傷或在血液動力學的應激反應時，由于分子和基因表達的變化，導致心臟的大小、形狀和功能發(fā)生變化。20世紀50～80年代認為心臟重構主要受血流動力學異常的影響，80年代后期研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)激素對心肌的直接毒性作用促進了心臟重構的發(fā)展，目前臨床普遍認為神經(jīng)激素-細胞因子系統(tǒng)的長期、慢性作用加重心肌損傷和心功能惡化，并激活促進了心肌重構[9-10]。有國外研究顯示腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)參與了高血壓患者心臟重構[11]；而有研究顯示心房顫動患者心房組織血管緊張素水平明顯高于正常竇性心律者，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活是導致房顫發(fā)生的重要原因，血管緊張素Ⅱ能夠增加心房細胞間質(zhì)信號調(diào)節(jié)激酶的表達[12-13]，因此有效抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，就可以有效改善心房重構引起的房顫。

研究顯示血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑對房顫的發(fā)生和復發(fā)有重要預防作用，主要通過減輕心房壓力、穩(wěn)定電解質(zhì)濃度、調(diào)節(jié)心房不應期等起作用[14-15]。替米沙坦為選擇性血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗劑，通過與血管平滑肌AT1受體結合而拮抗血管緊張素Ⅱ的血管收縮作用，從而降低末梢血管阻力。此外替米沙坦可通過抑制腎上腺分泌醛固酮而發(fā)揮一定的降壓作用[16-17]。替米沙坦不抑制激肽酶Ⅱ，不影響緩激肽降解。正常情況下使用替米沙坦可使收縮壓、舒張壓下降，左室心肌重量、末梢血管阻力減少，而對心排出量、射血分數(shù)、腎血管阻力、腎血流量、腎小球濾過率無明顯影響。國外一項CHARM研究表明，替米沙坦對充血性心力衰竭患者有降低發(fā)病率和病死率的益處，因此，盡管血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑仍被視為治療心力衰竭的一線藥物，但替米沙坦與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑組合使用可以改善不耐受該抑制劑的患者的病死率和發(fā)病率。本文研究使用替米沙坦治療高血壓合并房顫或者，結果顯示治療6個月以內(nèi)患者血壓得到有效降低，均達到控制目標，長期用藥6個月以上，替米沙坦還可以改善陣發(fā)性房顫的發(fā)作次數(shù)及每次發(fā)作持續(xù)的時間，并且用藥12個月后超聲檢查顯示，患者左房內(nèi)徑降低，證實了替米沙坦左房重構的抑制作用。

綜上所述，本研究認為替米沙坦治療老年高血壓合并陣發(fā)性房顫可有效降低患者血壓，長期用藥（半年以上）可明顯改善房顫發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間，有效改善左房重構；此外相對于巨大的患病群體及射頻消融術的高額費用而言，替米沙坦治療藥物治療高血壓合并陣發(fā)性房顫更具有推廣價值。

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