寇艷平

【摘 要】上消化道出血是臨床急癥，嚴(yán)重時危及患者的生命，所以需要臨床醫(yī)生快速準(zhǔn)確的診斷并進(jìn)行合理，有效地治療。減少此病發(fā)生的死亡率。

【關(guān)鍵詞】上消化道出血；診斷；治療

【文章編號】1004-7484（2014）06-3523-01

消化道出血分為上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道引起的出血，包括胃，十二指腸，胰，膽，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變。屈氏韌帶以下的消化道出血稱為下消化道出血。上消化道引起的大量失血比下消化道出血更為常見。

上消化道出血的常見病因上消化道出血的癥狀消化道出血可因消化道本身的炎癥、機(jī)械性損傷、血管病變、腫瘤等因素引起，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。食管門粘膜撕裂綜合征引起的出血也有但不是常見，血管異常引起的出血很少見，但診斷比較困難。

1 診斷

根據(jù)詳細(xì)的病史、體征，排除其它部位的出血因素后，有半數(shù)患者可以作出上消化道出血的病因診斷。進(jìn)一步依靠實(shí)驗(yàn)室、X線鋇餐、內(nèi)鏡及選擇性動脈造影等檢查，可以查清大部分患者出血的病因和部位。如果是肝膽、胰腺或全身疾患引起，則可選作B超、CT、磁共振、各項(xiàng)生化檢查等加以確診。上消化道出血診斷和治療的重點(diǎn)在于快速把握出血情況的嚴(yán)重程度，并保持循環(huán)動力學(xué)的穩(wěn)定，準(zhǔn)確判斷出血來源，并及時有效的進(jìn)行處理及治療。

2 治療

2.1 一般治療 應(yīng)平臥位，煩躁不安時可肌注安定1Omg；保持呼吸道通暢，并將下肢太高，頭側(cè)位，避免嘔血時血液吸入引起窒息，必要時吸氧.活動性出血禁食，少量出血可適當(dāng)進(jìn)流食，加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)，記錄每小時尿量，保持靜脈通路，必要時行中心靜脈壓測定及心電監(jiān)護(hù)。

2.2 補(bǔ)充血容量搶救休克 輸血指征：如收縮壓下降低于90mmHg或下降大于30mmHg，血紅蛋白50-70 g/L，心率超過120次/分鐘，應(yīng)緊急輸入足量的全血。如果血源困難可給右旋糖酐或其他血漿代用品。肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血。輸液開始應(yīng)快，但老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過多過快，否則可導(dǎo)致肺水腫，最好進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測。輸液量估計(jì)，原則上是量出為入。同時注意糾正酸堿平衡和電解質(zhì)平衡。

2.3 止血治療

藥物治療 ①酌情選用安絡(luò)血、止血敏或止血芳酸，加入補(bǔ)液中滴注。②近年來對消化性潰瘍療效最好的藥物是質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑， H2受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁，在基層醫(yī)院亦較常用。上述抑酸藥物用藥3～5日血止后皆改為口服。對消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服應(yīng)用。凝血酶需臨床用時新鮮配制，且服藥同時給予H2受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物得以發(fā)揮作用。③食管、胃底靜脈曲張破裂出血時，垂體后葉素是常用藥物，但作用時間短，主張小劑量用藥?；几哐獕翰?、冠心病或孕婦不宜使用。有主張同時舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。近幾年有采用生長抑素，對上消化道出血的止血效果較好，14肽天然生長抑素和8肽生長抑素同類物如奧曲肽，短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)，但價格較貴。

三腔氣囊管壓迫止血 適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血一般注氣或水于胃囊200ml，壓力為5.3～6.6kPa，用1～2kg滑車牽引，24小時后出血停止，可放氣再觀察24小時；同時給予垂體后葉素20u加入到葡萄糖液100ml，靜脈滴注，每3～4小時重復(fù)1次，因此項(xiàng)治療痛苦大，易并發(fā)吸入性肺炎，窒息，食管粘膜壞死，心律失常等，停用后再起再出血率高，故不是首選止血措施。

內(nèi)鏡直視下止血 對于門脈高壓出血患者，可采?、偌痹\食管曲張靜脈皮圈套扎術(shù)；②注射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張注射后用H2受體拮抗劑或奧美拉唑，以減少硬化劑注射后因胃酸引起潰瘍與出血；對于非門脈高壓出血者，可采?、倬植孔⑸?/10000腎上腺素鹽水；②采用APC電凝止血；③血管夾（鈦夾）止血。

2.4 介入治療消化道大出血的患者，內(nèi)鏡治療禁忌，又不能手術(shù)治療的，可用選擇性腸系膜造影找到出血灶并采用血管栓塞治療

2.5 手術(shù)治療 主要適用于①腫瘤出血；②經(jīng)內(nèi)科治療無效的大出血?；旧鲜彻堋⑽傅嘴o脈曲張破裂可考慮賁門周圍血管離斷術(shù)或脾腎靜脈吻合等手術(shù)。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術(shù)可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易復(fù)發(fā)，更宜及早手術(shù)，如并發(fā)潰瘍穿孔、幽門梗阻或懷疑有潰瘍惡變者宜及時手術(shù)。

上消化道急性大量出血是臨床急癥，因其可伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，病情危重，嚴(yán)重時可危及生命，故需要及時，準(zhǔn)確，有效地診斷和治療，以降低死亡率。