我國基層公立醫(yī)院管理體制改革的實(shí)踐模式評(píng)價(jià)

摘要：本文選取五種典型基層公立醫(yī)院管理體制改革的實(shí)踐模式作為研究對(duì)象，從組織變革、社會(huì)功能、政府監(jiān)管和制度環(huán)境等五個(gè)方面進(jìn)行實(shí)踐模式評(píng)價(jià)，并做出了結(jié)論概括。

關(guān)鍵詞：基層公立醫(yī)院 管辦分開 實(shí)踐模式

一、引言

公立醫(yī)院是政府投資舉辦的用于滿足國民基本醫(yī)療服務(wù)和健康保障需求的非營利性事業(yè)單位。2009年我國政府開始著手進(jìn)行新醫(yī)改，并提出要實(shí)現(xiàn)“管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”等“四個(gè)分開”的管理體制改革目標(biāo)，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體制。2012年國家出臺(tái)《關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》，提出公立醫(yī)院的改革具體方案。2013年黨的十八屆三中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)行了原則性地闡述，進(jìn)一步地明確了基層公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)。

當(dāng)前，一些城市已經(jīng)基于自身經(jīng)濟(jì)社會(huì)背景展開了富有成效的公立醫(yī)院管理體制改革實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)探索，逐漸形成了典型性的改革實(shí)踐模式，其中上海申康法人化管理模式、北京海淀契約式管理模式、濰坊自主化管理模式、無錫托管式管理模式和宿遷民營化管理模式最值得關(guān)注，它們分別基于地方實(shí)際情況進(jìn)行了諸如體制內(nèi)的管辦分開、成立醫(yī)院管理集團(tuán)、產(chǎn)權(quán)變更、法人化管理和契約式管理等各種形式的醫(yī)院管理體制改革，為我國基層公立醫(yī)院的改革試點(diǎn)工作提供了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)借鑒。這些實(shí)踐模式的改革效果如何值得我們?cè)u(píng)價(jià)，本文將從組織變革、社會(huì)功能、政府監(jiān)管和制度環(huán)境等四個(gè)方面對(duì)這五種實(shí)踐模式進(jìn)行評(píng)價(jià)。

二、基層公立醫(yī)院管理體制改革的實(shí)踐模式評(píng)價(jià)

（一）組織變革

組織變革是公立醫(yī)院管理體制改革的一種形態(tài)表現(xiàn)：

上海和無錫模式是通過成立與衛(wèi)生局平級(jí)的醫(yī)院管理集團(tuán)來改革原有的外部管理結(jié)構(gòu)，醫(yī)管集團(tuán)以法人代表的身份代替政府行使出資人和監(jiān)管職權(quán)，實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院的法人化和自主化管理。這種法人化經(jīng)驗(yàn)探索有助于提升基層公立醫(yī)院的運(yùn)營管理效率和實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。但這種改革沒有做到真正去行政化，同時(shí)也加重了醫(yī)院管理的碎片化問題。

北京海淀區(qū)通過成立公共衛(wèi)生委員會(huì)，將原來放在衛(wèi)生局的醫(yī)院管理事務(wù)剝離，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院組織資源的優(yōu)化配置，其改革經(jīng)驗(yàn)特點(diǎn)在于理順政府行政部門和公立醫(yī)院之間的關(guān)系。但從組織形式上看，公共委是政府的特設(shè)機(jī)構(gòu)，對(duì)公立醫(yī)院仍然是行政管理，不僅與同級(jí)的衛(wèi)生局出現(xiàn)管理職能重疊問題，而且多頭管理也約束了公立醫(yī)院的自主發(fā)展。

濰坊模式是在市衛(wèi)生局下面成立醫(yī)院管理中心，將分散在其他各行政部門的醫(yī)院管理職能統(tǒng)一起來，由醫(yī)管中心對(duì)所屬公立醫(yī)院進(jìn)行管理，理順了之前各部門舉辦和管理醫(yī)院時(shí)責(zé)權(quán)利不分、管理效率低下的狀況。但其實(shí)質(zhì)上并沒有觸及管理體制改革的核心部分，改革仍沒有脫離行政管控的路徑，新成立的行政部門也會(huì)產(chǎn)生政府失靈問題。

宿遷模式的組織變革特點(diǎn)是引進(jìn)社會(huì)資本辦醫(yī)，將醫(yī)院所有權(quán)轉(zhuǎn)賣，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)權(quán)變更。其改革是在縣鎮(zhèn)財(cái)力無法支撐對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政投入背景下的產(chǎn)權(quán)變更探索。近年來，由于民眾的看病問題未能得到有效解決，產(chǎn)權(quán)變更后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)職能一直受社會(huì)和學(xué)界詬病。

（二）社會(huì)功能

社會(huì)功能主要體現(xiàn)為通過有效的管理方式使公立醫(yī)院最大程度上滿足國民對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的需求。目前我國公立醫(yī)院在承擔(dān)社會(huì)職能方面還缺乏明確的功能定位。這五種典型模式由于改革背景不一樣，其公立醫(yī)院履行社會(huì)功能的方式也不盡相同。上海申康集團(tuán)在任免公立醫(yī)院院長時(shí)，規(guī)定了相應(yīng)的績效考核內(nèi)容，通過考核方式來約束并落實(shí)對(duì)公立醫(yī)院的社會(huì)功能管理；北京海淀公共委通過契約式管理方式對(duì)醫(yī)院院長的責(zé)任和醫(yī)院發(fā)展的公益性方向進(jìn)行明確規(guī)定和嚴(yán)格問責(zé)；濰坊進(jìn)行的改革就是要在衛(wèi)生部門內(nèi)部實(shí)現(xiàn)醫(yī)院有效率的統(tǒng)一管理，因而其主要通過行政手段來落實(shí)對(duì)公立醫(yī)院的社會(huì)功能管理；無錫在委托管理合同中明確了各公立醫(yī)院的社會(huì)功能，并通過階段性績效考核制度進(jìn)行監(jiān)督和保障實(shí)施；民營化后的宿遷醫(yī)療機(jī)構(gòu)在追求效益性方面的動(dòng)力大于承擔(dān)公益性責(zé)任，宿遷的衛(wèi)生部門期望用行政手段來保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，但效果不明顯。我們應(yīng)該注意的是，對(duì)于社會(huì)功能這個(gè)關(guān)鍵性改革維度，政府需要解決好當(dāng)前對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償?shù)呢?zé)任失位問題，若依靠公立醫(yī)院自身在公益性、管理效率和經(jīng)濟(jì)效益之間尋求合適平衡點(diǎn)是很難的，即公立醫(yī)院自身不能主動(dòng)替政府履行完全的社會(huì)功能。

（三）政府監(jiān)管

政府監(jiān)管是公立醫(yī)院管理體制中的重要一環(huán)。政府出資舉辦公立醫(yī)院，代表國民實(shí)行對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督管理，能夠有效保障公立醫(yī)院更好履行提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)。在這五種模式中，承擔(dān)政府監(jiān)管責(zé)任的主體是衛(wèi)生行政部門，每種模式的監(jiān)管方式和內(nèi)容不盡相同。上海模式中，政府監(jiān)管機(jī)制較為復(fù)雜，實(shí)行多個(gè)監(jiān)管主體的相互監(jiān)督，申康集團(tuán)作為法人代表對(duì)所管理的公立醫(yī)院行使出資人的監(jiān)察權(quán)，為了有效監(jiān)督申康集團(tuán)的管理工作，申康集團(tuán)內(nèi)部又成立監(jiān)事會(huì)，以及政府派駐財(cái)務(wù)總監(jiān)對(duì)其運(yùn)營工作進(jìn)行監(jiān)督，同時(shí)市衛(wèi)生局在這個(gè)監(jiān)管體制中對(duì)申康集團(tuán)和醫(yī)院發(fā)揮行政上的宏觀監(jiān)督作用。濰坊通過在衛(wèi)生局下面成立衛(wèi)生監(jiān)督中心來履行監(jiān)督職能，代替政府對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)營管理、發(fā)展決策、績效考評(píng)等多方面內(nèi)容行使監(jiān)督管理權(quán)。無錫模式中，衛(wèi)生行政部門實(shí)行全行業(yè)監(jiān)管，但其執(zhí)業(yè)力度弱，其主要的監(jiān)管職能通常由醫(yī)管中心來履行。宿遷的行政部門監(jiān)督和北京海淀公共委的績效考評(píng)則是政府通過行政力量和行業(yè)監(jiān)管方式來落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。

（四）制度環(huán)境

制度環(huán)境是公立醫(yī)院能否有效實(shí)現(xiàn)良好改革的重要影響因素。在這五種改革模式中，濰坊自主化管理模式是從行政部門內(nèi)部尋求制度突破，將管理權(quán)集攏到衛(wèi)生部門，然后再實(shí)現(xiàn)內(nèi)部管理的管辦分開，但這種改革僅是行政管理權(quán)的一種重新配置，管辦分離流諸于形式。宿遷的民營化管理模式是地方政府受財(cái)力不足影響而進(jìn)行的產(chǎn)權(quán)更變改革，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)從政府到社資、民資的產(chǎn)權(quán)置換方式，一方面導(dǎo)致了國有資產(chǎn)的流失，另一方面也進(jìn)一步淡化了醫(yī)院的公益性。上海和江蘇無錫處于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、人才等各種資源雄厚、現(xiàn)代化管理水平較高的長三角地區(qū)，其公共財(cái)政實(shí)力強(qiáng)，又一直充當(dāng)改革排頭兵的角色，有相應(yīng)優(yōu)惠政策支持，因而它們的改革制度環(huán)境比較相似，都是實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院管理體制管辦分開和政事分開的探索，而且這種法人化改革探索取得了明顯成效。北京海淀契約式管理模式有其特定的改革制度環(huán)境，在大部制改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下成立的公共委承擔(dān)了公立醫(yī)院政事分開改革的重任，北京期望通過公共委將各類具有醫(yī)療衛(wèi)生性質(zhì)的事業(yè)單位資源整合，實(shí)現(xiàn)政事分開的目標(biāo)，提升公立醫(yī)院管理的效率。

三、結(jié)論

通過上述四個(gè)方面的改革模式評(píng)價(jià)，可以看到，本文所選的五種改革模式各有其特點(diǎn)和不足。相應(yīng)的研究結(jié)論可以歸納為以下幾點(diǎn)：

第一，公立醫(yī)院管理體制改革需要政府進(jìn)行明確的醫(yī)院功能定位及確定合理的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制?？v觀我國三次醫(yī)改歷程，就是政府對(duì)于公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制變遷歷程，在社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)競爭體制下，政府財(cái)政補(bǔ)償責(zé)任的缺失會(huì)造成公立醫(yī)院自身無法在公益性與效益性之間找到平衡點(diǎn)，因而要求公立醫(yī)院完全履行政府所要求的所有社會(huì)職能就顯得很勉強(qiáng)，最主要還是政府要在明確醫(yī)院功能定位的同時(shí)完善對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。

第二，當(dāng)前的試點(diǎn)探索與改制環(huán)境并不協(xié)調(diào)。上述五種不同的基層公立醫(yī)院改革實(shí)踐模式的形成，與各醫(yī)院所在地區(qū)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政府管理等改革背景差異有關(guān)，不同制度環(huán)境下，公立醫(yī)院所面臨的發(fā)展問題不一樣，當(dāng)然針對(duì)問題所進(jìn)行改革探索而形成的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ揭矔?huì)不同。當(dāng)前如火如荼的縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，僅有一系列中央層面的改制政策是不行的，還需要出臺(tái)相應(yīng)的配套措施。

第三，公立醫(yī)院管理體制改革是對(duì)管理手段的科學(xué)配置，而不是對(duì)現(xiàn)有體制的重構(gòu)。政府當(dāng)前花大氣力推進(jìn)基層公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，并不是推倒之前的體制重建，而是要如何在現(xiàn)存的矛盾中配置科學(xué)的管理手段。當(dāng)前政府倡導(dǎo)管理體制改革“四個(gè)分開”中的管辦分開也好，濰坊模式中完善外部管理資源的管辦合一也好，本質(zhì)上是政府通過有效配置方法來治理醫(yī)院，使之更好地發(fā)揮供給基本醫(yī)療服務(wù)需求的作用。

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〔本文系遼寧省社科基金重點(diǎn)項(xiàng)目“遼寧省基層公立醫(yī)院改革研究”（項(xiàng)目編號(hào)：L12AGL003）階段性成果〕

（廖藏宜，1987年生，湖北咸寧人，東北財(cái)經(jīng)大學(xué)社會(huì)保障專業(yè)博士研究生。研究方向：醫(yī)療保障）