潘 艷， 洪志堅

側(cè)向進針注射填充改善鼻唇溝過深的技術探討

潘 艷， 洪志堅

目的觀察應用側(cè)向進針注射填充改善鼻唇溝過深的臨床效果和安全性。方法對鼻唇溝過深的168例(336側(cè))求美者，應用注射用修飾透明質(zhì)酸鈉凝膠(瑞藍2號)進行填充矯正。在鼻唇溝外側(cè)3～5 mm的平行線上，設定A、B、C點作為皮膚穿刺點。A點設為進針后到達鼻唇溝凹陷最明顯處，偏向鼻唇溝內(nèi)側(cè)做扇形注射，注射層次為皮下深層與表情肌之間;之后，分別在其上下作B點和C點的扇形注射，最后在鼻唇溝內(nèi)側(cè)上唇部，鼻翼外側(cè)垂線中上1/3處設定D點作為補充注射點。結(jié)果以注射后3個月作為效果評價時間，本組中，改善217側(cè)(64.6%)，明顯改善95側(cè)(28.3%)，非常滿意24側(cè)(7.1%)。所有求美者，均無局部皮膚色澤、質(zhì)地異常，局部感染和組織缺血、壞死等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論采用鼻唇溝外側(cè)皮膚穿刺進針，定位方便，穿刺距離較短，疼痛較輕;矯正部位按嚴重程度進行，效果自然可控;穿刺方向不易發(fā)生血管內(nèi)注射和栓塞，值得推薦應用。

透明質(zhì)酸; 注射填充; 鼻唇溝; 回顧性

鼻唇溝過深的矯正可能是追求面部年輕化的主要訴求，而非手術治療較為有效的方法，仍然是局部注射填充治療，但要達到良好的注射效果并非易事。自2009年12月至2012年12月，我們在前期注射經(jīng)驗積累的過程中，探索改變常規(guī)與鼻唇溝平行進針的注射方法，對鼻唇溝過深的168例(336側(cè))求美者，采用側(cè)向進針注射，取得了較為穩(wěn)定的美容效果。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共168例(336側(cè))求美者。女性166例，男性2例;年齡27～54歲。均表現(xiàn)為鼻唇溝過深。其中，1次注射89例，2次注射26例，3次注射9例;注射后1個月內(nèi)補充注射仍計算為1次。2次注射平均間隔(9.4±3.5)個月，3次注射平均間隔(10.6±2.7)個月。隨訪時間為注射后1個月和3個月。排除以往有鼻唇溝注射史、面中部除皺術以及其他微創(chuàng)面中部美容術(鋸刺線埋置等)的求美者。

2 方法

2.1 注射方法

術前0.5～1.0 h，采用2%利多卡因凝膠(恩納)局部外敷。注射材料為瑞藍2號注射用修飾透明質(zhì)酸鈉凝膠(瑞典，Q-Med AB生產(chǎn))。用亞甲藍畫虛線標記鼻唇溝底線4～5 cm，一般凹陷最明顯或最深處位于鼻唇溝中上1/3處。在鼻唇溝底線外3～5 mm，標出與此平行的穿刺點A、B、C。若鼻唇溝較淺，其穿刺點應貼近鼻唇溝;若鼻唇溝較深，穿刺點應略遠作標記。將鼻唇溝凹陷最深處的外側(cè)設為A點，再以鼻唇溝凹陷最深處為界，將鼻唇溝分為上段和下段;在上段的中點外側(cè)設為B點，在下段的中點外側(cè)設為C點。然后，由A點開始注射，進針的角度與皮膚平面約呈45°，與鼻唇溝底線成垂直方向推進，至溝底或略過溝底的位置，在真皮下淺層緩慢而少量推注填充劑。并由此進針點，呈扇形向上和向下各注射1、2點。B、C點注射同上述方法。鼻唇溝填充后，用手指在注射部位按摩塑形，盡量使明顯發(fā)硬的結(jié)節(jié)按揉疏散，使各注射點連接平滑自然。此時，若感覺效果不滿意，可于鼻唇溝內(nèi)側(cè)的上唇部位D點加注1針(通常設定在鼻翼下垂線上)。D點設定于鼻唇溝最高點與唇紅緣之間中上1/3處的上唇部，注射時針頭與皮膚垂直刺入，約在真皮下深層和口輪匝肌淺層之間進行推注，可適時向鼻唇溝側(cè)或D穿刺點上下方向偏斜注射，注射后可用示指伸入口腔前庭，與拇指夾住上唇組織輕柔按壓。同法進行對側(cè)注射，完成后進行適度比照，需要時略做補充，以達到兩側(cè)基本對稱。一般注射劑量為每側(cè)0.4～0.5 ml，兩側(cè)總劑量不超過1.0 ml。注射后7～10 d，觀察效果欠佳時可補充注射(圖1，2)。

2.2 鼻唇溝程度評價

采用Merz的5級評價法，對鼻唇溝進行評價［1］。1～5級分別為正常、輕度、中度、明顯和重度。術前以注射醫(yī)師的肉眼觀察評價為主;術后效果，無論是否補充注射，都以首次注射后約3個月開始進行評價。術后評價以分級提高值來計算：未提高級別的為無效，提高1級為改善，提高2級為明顯改善，提高3級為非常滿意，未見提高4級的求美者。

3 結(jié)果

本組共168例(336側(cè))求美者。術前評價分別為輕度128側(cè)，中度175側(cè)，明顯22側(cè)，重度11側(cè)。填充治療后3個月進行隨訪觀察，有改善217側(cè)(64.6%)，明顯改善 95 側(cè)(28.3%)，非常滿意24側(cè)(7.1%)。其中，5側(cè)求美者自稱無效，但與注射前、后的照片對比觀察，被評定為改善。對注射后局部皮膚穿刺針眼及注射部位疼痛、輕度發(fā)紅和腫脹，在24 h內(nèi)消退部位不計入術后并發(fā)癥。術后1周內(nèi)，程度不等的皮膚紅腫17側(cè)，有2側(cè)持續(xù)2周消退;皮膚明顯淤斑有5側(cè)，輕度發(fā)癢6側(cè)，皮膚硬結(jié)34側(cè)，皮膚外觀欠平整13側(cè);求美者自覺效果欠佳，要求補充注射19側(cè);經(jīng)醫(yī)師觀察，局部皮膚不平整，雙側(cè)不對稱需要補充注射9側(cè)。所有病例均無局部感染、皮膚質(zhì)地變異、皮膚缺血和壞死發(fā)生，效果滿意(圖3)。

圖1 注射點示意 圖2 注射方向示意 圖3 鼻唇溝注射前后對比 a.術前(例1) b.術后3個月(例1) c.術前(例2)d.術后3個月(例2)

Fig 1 Injection points. Fig 2 Direction of needle insertion.Fig 3 Comparison between preview and postview of nasolabial fold wrinkles repaired by the filler injection a.preview(Case 1).b.postview at 3 months(Case 1). c.preview(Case 2).d.postview at 3 months(Case 2).

4 討論

隨著年齡的增長，面中部鼻唇溝逐漸加深是女性衰老的特征。以往采用傳統(tǒng)的除皺手術方法，因留有較長的皮膚切口，不易被求美者所接受。而小切口下的微創(chuàng)除皺，對鼻唇溝的改善效果并不確切。近十年來，非手術的方法逐漸得以普及應用，特別是微創(chuàng)注射填充法已成為其優(yōu)先選擇的方法［1-9］。

4.1 鼻唇溝的局部解剖

有學者［10］認為，因鼻唇溝內(nèi)外側(cè)的皮下脂肪分布及皮下纖維連接密度，頰上頜韌帶的存在和面部表情肌的走行與其形成有直接關聯(lián)。隨著年齡的增長，由于皮膚及其他組織出現(xiàn)萎縮，彈性減弱，顴部脂肪墊下移和各種組織的重力性下垂等因素，使得鼻唇溝逐漸加深明顯，顯現(xiàn)衰老跡象。所以，在鼻唇溝處補充組織量，增加容積和組織張力，會改善和糾正鼻唇溝過深的外觀［11］。

4.2 注射方法的改進

以往鼻唇溝的注射方法是從鼻唇溝的下端處進針，沿鼻唇溝的縱軸方向推進，或略偏向溝內(nèi)側(cè)組織，邊退針邊注射，以皮下層為主，有細小皺紋處可行少量的真皮內(nèi)注射［9］。而我們在早期應用時，發(fā)現(xiàn)此方法有以下不足：①起始注射部位并非最深凹陷處，效果不易顯現(xiàn)和判斷;②由下端穿刺，行程較長，尤其在鼻唇溝內(nèi)側(cè)較為致密的上唇組織內(nèi)穿行時，疼痛明顯;③由于穿刺方向與面動脈的走行一致，易損傷和刺入血管腔內(nèi)，造成血管栓塞的發(fā)生。之后，我們改用側(cè)向進針，呈扇形注射，可以較好地避免了上述缺陷。由A點在接近最深凹陷處開始填充，能較好地判斷注射填充的效果，此點可為后續(xù)注射作參考。從鼻唇溝外側(cè)皮膚進針，其組織較為松弛，穿刺容易，疼痛感較輕，針頭在皮下進退和多方向推進較輕松。D點注射是增加接近鼻唇溝上唇最低陷處的組織量，可提高上唇的抬起幅度。此處組織較為致密，注射后容易形成硬結(jié)，必須充分擠揉后方能達到疏散均勻的效果。因D點的注射量較大，有時一側(cè)需要達到0.2～0.3 ml。因此，側(cè)向進針注射的最大優(yōu)勢在于，能避免與面動脈的走行方向一致，減少穿刺進入動脈管腔的可能性。

4.3 避免血管栓塞的發(fā)生

Park等［12］報道了12例因頭面部填充注射美容治療而引起眼部的嚴重并發(fā)癥。Lazzeri等［13］經(jīng)對國外文獻檢索，報道了面部注射填充后發(fā)生眼視力損傷和失明的32例求美者，其中有5例與鼻唇溝注射有關。由此可知，鼻唇溝注射填充是一個高危險的部位。2002年，韓翠麗［14］報道了1例注射硅油隆鼻而發(fā)生失明的求美者。這一問題，已引起多位學者的注意，并提請應對這一問題加以重視［15-18］。因此，明確和了解面動脈的走行與解剖，對提高面部注射填充美容的風險意識，改善注射技術和技巧，避免發(fā)生類似并發(fā)癥是非常重要的。

我們采用側(cè)向進針呈扇形注射的方法，可以避免與鼻唇溝部位的主要面動脈平行刺入，減少順勢滑入管腔內(nèi)的可能性。注射的層次在皮下脂肪層和面唇部表情肌的淺面。與鼻唇溝部位鄰近的主要血管有面動脈主干、側(cè)鼻動脈、內(nèi)眥動脈(角動脈)、鼻翼動脈和上唇動脈，這些血管及分支基本上都走行在表情肌的深面［19］。D點設在上唇高度的中上1/3處，避開了橫行的上唇動脈和鼻翼動脈走行，是位于兩血管分支之間進行注射。透明質(zhì)酸注射填充劑與一般的藥液注射不同，其較黏稠，即便針頭已刺入動脈血管，回抽針管無血液，也無法判斷是否在血管內(nèi)，這可能是出現(xiàn)栓塞的一個重要因素。有學者［20］建議，用P形開口的鈍針注射，可以減少血管內(nèi)栓塞的風險。

4.4 其他

4.4.1 注射效果的判斷 本組中，由醫(yī)師對隨訪求美者直接觀察并進行評價的占28.5%，多數(shù)病例的效果判斷是由求美者本人提供，尚缺乏客觀性和準確性。考慮到鼻唇溝過深矯正應以自我感受最為重要，所以，主觀的判斷仍不失為具有臨床意義。

4.4.2 適應證的選擇 該方法適用于鼻唇溝較淺的求美者;對較深的鼻唇溝，不建議采用單純注射填充法，可以同時結(jié)合微創(chuàng)提升，如鋸齒線埋入等，以改善其效果。

4.4.3 避免與其他注射劑混合使用 由于注射類的產(chǎn)品持續(xù)時間有限，定期和重復性的注射不可避免。當部分求美者曾做過類似的注射，且無法明確注射材料性質(zhì)時，應當謹慎而行，避免因兩種填充材料混合而發(fā)生不良反應。若求美者有強烈要求，且無法用外觀和觸診方法確定是否有注射物殘留時，建議進行高頻超聲檢查，幫助做出判斷［21-22］。

總之，透明質(zhì)酸類產(chǎn)品用于面部填充注射后，短期內(nèi)會有不良反應發(fā)生，因此，應當引起重視［9，23］。

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Improvement of nasolabial fold wrinkles with filler injection by lateral insertion of the needle

PAN Yan，HONG Zhi-jian
.(Department of Plastic Surgery，Nanjing General Hospital of PLA，Nanjing 210002，China)

ObjectiveTo assess safety and efficacy of filler injection in the correction of nasolabial folds with the lateral insertion of the needle.MethodsFrom December 2009 to December 2012，totally 168 patients(336 sides)with overdeep nasolabial fold were filled with hyaluronic acids(HAs，Restylane)，A(the most deeper point)，B and C points on the parallel line 3-5 mm to the lateral of nasolabial fold were as the skin puncture points.The fan-shaped injection between deep layer of subcutaneous and mimetic muscles on the lateral of nasolabial fold from was performed firstly in Point A，and then the B and C points.The upper 1/3 point in perpendicular line of nasal ala lateral was as the supplemental point，the Point D.was injected into the area of NLF along its lateral at three separate points.It was expected that filler mostly extended in the layer between the deep dermal and expression muscle.ResultsThe cosmetic results were evaluated at 3 months after the first filling procedure by surgeon and patients using the Wrinkle Severity Rating Scale(WSRS).Of 168 patients(336 sides)，217 sides(64.6%)were improved，95 sides(28.3%)were significant improved and 24 sides(7.1%)were satisfied.There were no complications，like local infection，ischemia，necrosis and abnormal color and texture occurring.ConclusionThe procedure of lateral insertion of filler needle was recommended because of several advantages including easy puncture，less pain，short subcutaneou way，more accurate correction and less risk of artery occlusion.

Hyaluronic acid; Filler injection; Nasolabial fold; Retrospective

210002 江蘇 南京，南京大學醫(yī)學院南京軍區(qū)總醫(yī)院整形外科

潘 艷(1975-)，女，浙江金華人，住院醫(yī)師.

洪志堅，210002，南京大學醫(yī)學院南京軍區(qū)總醫(yī)院 整形外科，電子信箱：hongzj384@sohu.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.09.003

R622

A

1673-7040(2014)09-0521-04

2014-05-10)