曾燕轉(zhuǎn) 雷俏香 卓創(chuàng)英 馮碧華 張奕威

由于基層醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備滯后，尤其是對(duì)危重病人的救治能力極其有限，醫(yī)療技術(shù)力量薄弱，使得發(fā)生在基層醫(yī)院的危重患者不能得到及時(shí)、規(guī)范、合理的治療。而危重患者預(yù)后很大程度取決于醫(yī)院人員的專業(yè)技術(shù)水平，患者最好轉(zhuǎn)運(yùn)至具備治療能力的醫(yī)院，利益大于危險(xiǎn)，可以進(jìn)行院際轉(zhuǎn)運(yùn)。本院為市級(jí)地區(qū)唯一的三級(jí)甲等醫(yī)院，也是危重病患者救治的重要基地。本文回顧性調(diào)查2010年1月～2012年12月基層醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)1 120例危重病人至本院治療的患者?，F(xiàn)就目前調(diào)查研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

收集2010年1月～2012年12月危重癥院際轉(zhuǎn)運(yùn)病人1 120例，其中男632例，女488例;年齡:3個(gè)月～92歲，平均(41.5±5.0)歲。回顧性調(diào)查院際轉(zhuǎn)運(yùn)危重病人的急救質(zhì)量，實(shí)施效果評(píng)價(jià)，并對(duì)常見的隱患進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果患者與家屬不滿意有208例(18.57%)，受到醫(yī)院院部以上的投訴有20例(1.78%)，詳見表1;在院際轉(zhuǎn)運(yùn)過程中出現(xiàn)死亡的病例共12例(1.07%)，在轉(zhuǎn)運(yùn)前未能做到充分預(yù)處理的共48例(4.28%)，到達(dá)醫(yī)院前生命未得到支持或癥狀未得到控制的病例有97例(8.66%)。

2 原因分析

2.1 醫(yī)療設(shè)備與藥品配置缺陷

基層醫(yī)院醫(yī)療資金欠缺，設(shè)施相對(duì)落后，收治危重病人相對(duì)較少，一旦有重癥患者即往上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)送，所以在醫(yī)院配置急救儀器與藥品方面相對(duì)欠缺，或者落后，加上使用的頻率低，增加維修難度，也容易出現(xiàn)故障;對(duì)藥品配置也相對(duì)缺少，難予滿足臨床的使用需要，造成在轉(zhuǎn)運(yùn)的途中的急救藥品、儀器等不能滿足患者的需要。

表1 安全隱患原因分析(%)

2.2 急救技能不夠熟練

目前，社區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員短缺，素質(zhì)較低，工作量大，工作壓力大，薪酬較低等，影響醫(yī)務(wù)人員參加繼續(xù)培訓(xùn)教育的熱情和積極性［1］。造成個(gè)別的低年資醫(yī)護(hù)人員，三基基礎(chǔ)不扎實(shí)，心理素質(zhì)差，在緊急的情況下，往往手忙腳亂，未能迅速有效地建立靜脈通道、人工氣道，未能正確有效及時(shí)使用各種儀器或藥物。

2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估與預(yù)處理欠充分

基層醫(yī)院設(shè)備與急救技術(shù)的落后，增加了危重病人的救治能力，使病人與家屬都要求盡快轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，對(duì)病人的評(píng)估與預(yù)處理往往是相對(duì)不全面，在轉(zhuǎn)運(yùn)的途中出現(xiàn)病情變化，這樣就加大了搶救的難度，加上救護(hù)車內(nèi)的應(yīng)急設(shè)備與藥品相對(duì)有限，往往影響到救治的效果。

2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)不嚴(yán)

觀察不到位，缺乏預(yù)見性思維。如:昏迷患者給予不正確體位，嘔吐引起窒息;意識(shí)、生命體征變化或出現(xiàn)繼發(fā)性損傷、管道脫落等未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，引起病情加重甚至死亡。

2.5 缺乏有效溝通

對(duì)危重病人，缺乏對(duì)病情全面的評(píng)估，同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在搶救處理病人當(dāng)中，未能及時(shí)向家屬交待病情、轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)見性的病情加重，或在轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)病情變化時(shí)，忽視患者及家屬焦急的心理狀態(tài)，單純從醫(yī)學(xué)角度考慮問題，用命令的語氣指揮患者及患者家屬，導(dǎo)致患者及患者家屬的不滿，引起患者投訴而發(fā)生糾紛［2］。

2.6 準(zhǔn)備用物、藥品不充分

基層醫(yī)院的急救物資相對(duì)較差，還受攜帶藥品及設(shè)備的限制，在客觀上為了急救工作安全性增加了難度，也由于個(gè)別人員工作作風(fēng)不嚴(yán)，責(zé)任心不強(qiáng)，未能按要求嚴(yán)格執(zhí)行急救物資的準(zhǔn)備，或者出現(xiàn)物品過期或損傷，無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)，而導(dǎo)致延時(shí)搶救。

3 對(duì)策

3.1 加強(qiáng)培訓(xùn)與考核

加強(qiáng)急救人員素質(zhì)的培養(yǎng)是提高急救存活率的關(guān)鍵因素［3］。每年定期組織基層人員進(jìn)行理論與操作能力培訓(xùn)。理論知識(shí)主要是針對(duì)急救知識(shí)與急救藥品的使用、法律意識(shí)與溝通技巧等幾方面進(jìn)行，操作能力培訓(xùn)主要是進(jìn)行心肺復(fù)蘇、氣管插管、外傷包扎、止血、固定、各種穿刺等多方面培訓(xùn);在儀器用物使用上主要針對(duì)呼吸機(jī)的使用，電擊除顫、口咽通氣管、心電監(jiān)護(hù)、簡(jiǎn)易呼吸囊、吸痰等技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)。參加培訓(xùn)的人員要求人人過關(guān)、掌握后，然后以點(diǎn)帶面再在基層醫(yī)院對(duì)醫(yī)護(hù)人員再培訓(xùn)。人人參與培訓(xùn)，不斷整體提高急救水平。

3.2 完善院前轉(zhuǎn)運(yùn)的基本設(shè)施

根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局的要求并結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際，院際轉(zhuǎn)運(yùn)必須備有最基本的器材與藥品，其中氣道管理、氧氣供應(yīng)、生命體征監(jiān)護(hù)所需設(shè)備要特別強(qiáng)調(diào)，急救藥品與穩(wěn)定病情和維持生命體征所需藥品也必須準(zhǔn)備充分。

3.3 轉(zhuǎn)運(yùn)前的預(yù)處理

所有危重病人在轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)建立靜脈通路，避免使用頭皮針靜脈輸液，必要開通建立中心靜脈通路;轉(zhuǎn)運(yùn)前必須進(jìn)行氣道評(píng)估，適當(dāng)放寬建立人工氣道、人工通氣的指征，持續(xù)氧氣吸入、人工呼吸支持等［4］;對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)中的危重患者，喉罩氣道在氣道管理中是無法接受的;對(duì)于創(chuàng)傷患者，除非確定沒有脊柱損傷的體征，否則都要進(jìn)行脊柱固定。腸梗阻和機(jī)械通氣患者要放置胃管。液氣胸要評(píng)估是否需要放置胸管，進(jìn)行胸腔減壓裝置;煩躁、不合作者可約束四肢，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑等［5］。

3.4 轉(zhuǎn)運(yùn)途中嚴(yán)密觀察病情變化

危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)，醫(yī)生與護(hù)士必須在患者身旁，做到輕、穩(wěn)、快，保證各種管道通暢，防止管道扭曲、受壓、移位、脫出;密切監(jiān)測(cè)生命體征及神志情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)采取急救措施。防止給患者造成二次損傷。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)患有效溝通

面對(duì)突發(fā)的疾病，尤其是在突遭嚴(yán)重創(chuàng)傷狀況下，患者與家屬往往容易產(chǎn)生心情急躁、情緒波動(dòng)大等不良心理反應(yīng)，應(yīng)重視與患者家屬的溝通，及時(shí)心理疏導(dǎo)，對(duì)緩解其緊張恐懼心理十分重要。可以取得患者與家屬最大的程度配合，這也是基層醫(yī)院院前急救獲得成功的重要因素之一［6］。

3.6 加強(qiáng)救護(hù)車內(nèi)用物管理

救護(hù)車就是流動(dòng)的搶救室。車內(nèi)物品、藥品必須處于應(yīng)急備用狀態(tài)，而且全面、準(zhǔn)確到位，使用后及時(shí)補(bǔ)充，必須班班交接，100%完好準(zhǔn)確狀態(tài)。

綜上所述，危重病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)是院前急救工作的重要環(huán)節(jié)，可通過控制計(jì)劃、人員、設(shè)備三個(gè)方面，轉(zhuǎn)運(yùn)中的監(jiān)護(hù)與生命支持是不可缺乏的，人員與設(shè)備也要足應(yīng)對(duì)預(yù)想和突發(fā)的搶救需要。對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的急救技能培訓(xùn)，規(guī)范急救流程，完善急救設(shè)備，能最大限度地保障患者的生命安全。

［1］陳虹，劉大成，余金泉，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員從業(yè)培訓(xùn)狀況調(diào)查及分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(10):151 －153.

［2］鄭本會(huì).院前急救中常見醫(yī)患沖突與防范對(duì)策［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(9):148 －150.

［3］鄭桃曉，胡淑英，鐘 渠，等.基層醫(yī)院院前急救特點(diǎn)及分析［J］.華西醫(yī)學(xué)，2011，26(7):1085 －1087.

［4］丁玉英，王彩芝.危重患者院間安全轉(zhuǎn)運(yùn)的研究現(xiàn)狀［J］.齊魯護(hù)理雜志.2009，15(13):45 －47.

［5］孟海東，何忠杰.危重患者院內(nèi)與院際轉(zhuǎn)運(yùn)指南(續(xù))［J］.世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志，2005，2(1):569 －573.

［6］孫蕊容，吳 華，黃 賓.院前急救護(hù)患糾紛原因分析與防范措施［J］.蛇志，2010，22(4):422 －423.