蔡蘭珠 全宇莉 陳舒燕 陳 霞

慢性鼻竇炎、鼻息肉是耳鼻喉科常見病、多發(fā)病。患者常常表現(xiàn)為鼻塞、頭痛、流鼻涕以及嗅覺減退等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來快速康復(fù)外科(Fast Track Surgery，F(xiàn)TS)理念在國內(nèi)較快地推廣和應(yīng)用，患者康復(fù)速度加快，術(shù)后住院日較傳統(tǒng)治療方法明顯縮短［1］，國外文獻(xiàn)報(bào)道［2］，患者住院時(shí)間可從 8 ～12 d 縮短至3～6 d。術(shù)后住院日縮短使患者住院期間接受康復(fù)指導(dǎo)的機(jī)會也隨之減少。但有學(xué)者認(rèn)為［3］，鼻內(nèi)鏡手術(shù)的完成，只是治療的一半，另外一半在于后期的綜合隨訪和治療。這說明術(shù)后隨訪換藥的重要性。而遠(yuǎn)程健康教育是指利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、多媒體技術(shù)和通訊技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程雙向異地的一種健康教育活動(dòng)，是信息化社會的必然產(chǎn)物。本中心于2010年開始對60例出院患者進(jìn)行遠(yuǎn)程隨訪教育，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我中心2010年1月～2012年12月按1997年海口標(biāo)準(zhǔn)［4］收治慢性鼻竇炎鼻息肉患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn):①按標(biāo)準(zhǔn)首次確診為慢性鼻竇炎鼻息肉并伴有外科手術(shù)指征;②全麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù);②麻醉、手術(shù)過程順利;③無合并心、腦、腎其他全身疾病;④有方便的溝通途徑(手機(jī)、QQ、郵箱)，并愿意上網(wǎng)和會使用電腦打字;⑤無溝通障礙和精神病史;⑥征得患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①非全麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù);②麻醉或手術(shù)過程不順利;③凝血功能障礙或合并心、腦、腎等其它全身性疾病;④有溝通障礙和精神病史。按自愿和非自愿分為觀察組和對照組各60例。其中觀察組男46例，女14例;年齡17～56歲，中位年齡38.7歲。文化程度:小學(xué)以下10例，初中17例，高中以上33例。職業(yè):農(nóng)民11例，學(xué)生14例，工人16例，干部10例，其它9例。病情:Ⅰ期22例、Ⅱ17期例、Ⅲ期17例、Ⅳ期4例。對照組男47例，女13例;年齡18～55歲，中位年齡37.6歲。文化程度:小學(xué)及以下11例，初中18例，高中以上31例。職業(yè):農(nóng)民10例，學(xué)生14例，工人17例，干部11例，其它8例。病情:Ⅰ期23例、Ⅱ期19例、Ⅲ期15例、Ⅳ期3例。兩組患者病情、年齡、性別、學(xué)歷、職業(yè)、溝通方式、術(shù)式等一般資料比較，均p＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組患者住院期間按臨床護(hù)理路徑實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理及健康教育、出院指導(dǎo)(包括12個(gè)月后網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)短信提醒復(fù)診，出院前1～2天告知患者遠(yuǎn)程隨訪的方法和時(shí)間)。觀察組在此基礎(chǔ)上，由專人實(shí)施定期遠(yuǎn)程隨訪教育:①隨訪前準(zhǔn)備:A、在主任辦公室可上網(wǎng)的電腦上建立中心內(nèi)工作人員QQ群，由一位具有良好職業(yè)道德的電腦工程師和護(hù)士長管理網(wǎng)絡(luò)QQ群;B、選取在本中心工作5年以上、具有較強(qiáng)專業(yè)知識和良好語言表達(dá)能力的護(hù)士作為隨訪員;②隨訪形式:短信教育、短信提醒復(fù)診、QQ在線互動(dòng)教育、電話隨訪教育;③隨訪頻率:出院后第1個(gè)月每周1次，第2～3個(gè)月每兩周1次。3個(gè)月以上每月1次，有特殊情況者根據(jù)病情適當(dāng)增加隨訪次數(shù)。④隨訪時(shí)間:短信教育、短信提醒復(fù)診由電腦系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)出;QQ在線互動(dòng)教育、電話隨訪教育由專門負(fù)責(zé)隨訪的護(hù)士完成，逢周三、周六晚上進(jìn)行，每例隨訪教育時(shí)間約10～20 min。⑤隨訪教育內(nèi)容:①癥狀恢復(fù)情況:如鼻塞、流涕、鼻腔通氣、頭痛等癥狀緩解情況，②遵醫(yī)囑用藥情況:按時(shí)吃藥、滴鼻及使用糖皮質(zhì)激素噴鼻劑和注意事項(xiàng);③鼻腔沖洗方法和鼻部衛(wèi)生:堅(jiān)持正確進(jìn)行鼻腔沖洗，操作前后洗手，禁忌用力擤鼻涕和挖鼻;④飲食情況:戒煙戒酒，多吃新鮮果菜;⑤復(fù)診依從性:按約定時(shí)間復(fù)診;⑥生活習(xí)慣:加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，注意防寒保暖，預(yù)防感冒等等，對存在問題有針對性地給予解決。

1.2.2 建立數(shù)據(jù)庫 兩組患者出院前建立網(wǎng)絡(luò)隨訪登記本和隨訪數(shù)據(jù)庫，內(nèi)容包括:患者姓名、年齡、性別、住院號、家庭住址、聯(lián)系方式、診斷、術(shù)式、手術(shù)日期、出院日期及出院帶藥情況、復(fù)診時(shí)間、隨訪方式、隨訪時(shí)間、隨訪護(hù)士、患者不適癥狀及相應(yīng)指導(dǎo)措施。

1.2.3 評價(jià)方法 患者術(shù)后第12個(gè)月時(shí)進(jìn)行評價(jià)。①遵醫(yī)行為采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對兩組患者遵醫(yī)行為進(jìn)行調(diào)查，能按時(shí)、正確服用藥物、滴鼻、噴鼻及堅(jiān)持進(jìn)行鼻腔沖洗和堅(jiān)持隨訪＞12次者定為遵醫(yī)行為依從;可以做到堅(jiān)持服藥物及有時(shí)滴鼻、噴鼻或進(jìn)行鼻腔沖洗，隨訪在7～11次定為遵醫(yī)行為一般依從，偶爾服藥物、滴鼻、噴鼻，隨訪在＜6次定為遵醫(yī)行不依從。評價(jià)兩組患者遵醫(yī)行為和治療效果，由組長負(fù)責(zé)調(diào)查。能按要求回院復(fù)診的，當(dāng)面問卷調(diào)查，不能按時(shí)回院復(fù)診的電話問卷調(diào)查，共發(fā)出問卷120份，回收有效問卷120份，問卷有效回收率100%。②治療效果評價(jià):參照1997年治療效果標(biāo)準(zhǔn)［4］，由復(fù)診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診時(shí)癥狀及鼻內(nèi)鏡檢查判斷療效。治愈:臨床癥狀消失，鼻內(nèi)窺鏡檢查竇口開放良好，術(shù)腔黏膜上皮化，無膿性分泌物;好轉(zhuǎn):癥狀改善，鼻內(nèi)鏡見術(shù)腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少許膿性分泌物;無效:臨床癥狀無改善，內(nèi)鏡見術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉塞，息肉形成，有膿性分泌物。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 收集的數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者遵醫(yī)行為及治療效果比較采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者遵醫(yī)行為和治療效果比較見表1。由表1可見，觀察組患者遵醫(yī)行為和治療效果明顯優(yōu)于對照組，兩組比較，p＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較 (n)

3 討論

3.1 遠(yuǎn)程隨訪教育提高患者認(rèn)識和遵醫(yī)行為

遠(yuǎn)程隨訪是一種開放式、延伸式的健康教育形式。通過短信、QQ及電話隨訪，使醫(yī)護(hù)人員在了解患病情的同時(shí)，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，進(jìn)行針對性干預(yù)，及時(shí)給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，以幫助患者建立并增強(qiáng)維護(hù)自身健康的責(zé)任感，避免患者從醫(yī)院過渡到家庭出現(xiàn)的脫節(jié)。解決患者出院后護(hù)理支持不足等問題，對提高出院患者的遵醫(yī)行為和生活質(zhì)量有著重要意義［5－6］。遵醫(yī)行為是指患者在求醫(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度，是遵循醫(yī)囑的行為活動(dòng)，而依從性的優(yōu)劣則決定了最終的治療效果。有文獻(xiàn)報(bào)道［7］，患者住院期間治療的依從性較高。而出院后隨著時(shí)間的推延對治療的依從性逐漸降低。而在本研究過程中我們發(fā)現(xiàn)，影響本組患者遵醫(yī)行為依從性的主要原因有主觀認(rèn)識和路程偏遠(yuǎn)、經(jīng)濟(jì)問題、工作、學(xué)習(xí)或家務(wù)問題以及年齡偏大等客觀問題，但觀察組患者經(jīng)遠(yuǎn)程隨訪教育，患者都能提高認(rèn)識，努力克服以上困難，而對照組患者未進(jìn)行遠(yuǎn)程隨訪，結(jié)果顯示，兩組患者出院后的依從性比較，p＜0.01，觀察組患者依從性明顯優(yōu)于對照組。說明遠(yuǎn)程隨訪教育能提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)后出院患者患者的遵醫(yī)行為。

3.2 遠(yuǎn)程隨訪提高患者治療效果

內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)不能直接治愈鼻腔鼻竇的黏膜炎癥，只能為黏膜炎癥的良好轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造必要的條件，完成手術(shù)僅為治療疾病的開始［8］。術(shù)后為了避免鼻腔發(fā)生粘連還應(yīng)該注意每天定時(shí)清洗鼻腔的血痂和分泌物，同時(shí)還應(yīng)該定期采用鼻內(nèi)鏡進(jìn)行檢查，觀察鼻腔內(nèi)的恢復(fù)情況，鼻竇術(shù)后3～4 w為“黏膜轉(zhuǎn)向競爭”階段，黏膜再生和病變同時(shí)存在競爭性生長，直接影響手術(shù)后的效果。患者出院后的自我護(hù)理特別重要，尤其是鼻腔清理可以使鼻腔與鼻竇的手術(shù)創(chuàng)面迅速愈合，避免術(shù)后竇口粘連［9］。本研究對照組只在患者出院12個(gè)月后由系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)出短信提醒復(fù)診，未進(jìn)行跟蹤隨訪，有的患者不重視自己疾病，把術(shù)后出院當(dāng)治愈;有的患者把遵醫(yī)當(dāng)包袱，有的患者自作主張，不重視出院后的堅(jiān)持用藥及鼻腔沖洗，有的患者不重視定期復(fù)診。只有出現(xiàn)不適時(shí)才復(fù)診，甚至抱怨醫(yī)生技術(shù)或護(hù)理問題。而觀察組患者由具有較強(qiáng)專業(yè)知識和良好語言表達(dá)能力的護(hù)士進(jìn)行為期12個(gè)月的遠(yuǎn)程隨訪教育，護(hù)士除了熟悉患者的病情恢復(fù)情況，還不斷提醒患者遵醫(yī)囑用藥，耐心解答鼻腔沖洗技巧和其它疑問，及時(shí)滿足患者的需求，從而提高了患者遵醫(yī)行為，結(jié)果顯示，觀察組患者出院后12個(gè)月時(shí)治療效果明顯優(yōu)于對照組(p＜0.01)。說明遠(yuǎn)程隨訪教育提高了患者的治療效果。

3.3 遠(yuǎn)程隨訪教育的優(yōu)缺點(diǎn)

進(jìn)行遠(yuǎn)程隨訪教育，有利于提高患者認(rèn)識，有利于提升患者信任度，有利于患者接受有計(jì)劃、個(gè)體化及針對性的教育;拉近了醫(yī)、護(hù)、患三者關(guān)系;同時(shí)，遠(yuǎn)程隨訪教育方便、經(jīng)濟(jì)、快捷，且不用很多時(shí)間，減少了患者的奔波，更符合當(dāng)前醫(yī)患教育和獲取信息的習(xí)慣，成為醫(yī)學(xué)界合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，跨地區(qū)為患者服務(wù)的一種新興教育手段。但通過遠(yuǎn)程進(jìn)行溝通交流也存在一定的限制，QQ、郵箱的溝通交流都是文字表達(dá)，電話溝通受方言影響，缺乏面對面的交流和觀察，患者的語言表達(dá)能力也各不相同，提供的信息可能存在偏差，影響醫(yī)護(hù)人員的判斷和教育效果。如何充分利用日益發(fā)展的遠(yuǎn)程交流技術(shù)，進(jìn)一步為患者服務(wù)，是今后研究的方向。

［1］KEHLET H，WILMORE D.Multimodal strategies to impr ove surgical outcome［J］.Am J Surg，2002，183(6):630 － 641.

［2］ANDERSON A，MCNAUGHT C，MACFIE J，et al.Randomized clinicaltrial of muhimodal optimization and standard pefioperative surgical care［J］.British Journal of Surgery，2003，90(1):1497 －1504.

［3］馬慶華，郭守明.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎及鼻息肉臨床療效觀察［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2011，19(4):49 －50.

［4］中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(3):134－135.

［5］吳珠英.電話隨訪對鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)患者出院后遵醫(yī)行為的影響［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究:上半月版，2009，6(17):116.

［6］王志明，林玉瓊，譚風(fēng)華.電話隨訪對提高出院患者遵醫(yī)行為及健康行為的影響［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2010，9(8):43 －44.

［7］俞桃英.護(hù)士對出院患者實(shí)施電話隨訪的體會［J］.中華護(hù)理雜志，2006，4 1(3):246.

［8］許盡華，陳雪英.功能性鼻內(nèi)鏡行鼻竇手術(shù)120例的護(hù)理［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，11(11):435 －436.

［9］張宏林，陳崇學(xué)，高云海.鼻內(nèi)鏡手術(shù)的中鼻甲處理［J］.中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2005，40(5):385.